ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2019Leistungsorientierte Vergütung: Hohe Preise nur für gute Qualität

POLITIK

Leistungsorientierte Vergütung: Hohe Preise nur für gute Qualität

Dtsch Arztebl 2019; 116(6): A-240

Korzilius, Heike

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Eine neue Gentherapie zur Behandlung der ß-Thalassämie kostet rund 900 000 Euro je Patient. Das ist ein Beispiel von vielen. Kritiker befürchten, dass die Hochpreispolitik der Pharmaindustrie das Gesundheitssystem an die Grenze der Finanzierbarkeit führt.

Foto: style-photography/iStock
Foto: style-photography/iStock

Vor fünf Jahren sorgte die „1 000-Dollar-Pille“ für Schlagzeilen. Je nach Therapieregime fielen für die Behandlung eines mit Hepatitis C infizierten Patienten mit dem Präparat Sovaldi Kosten in Höhe von 60 000 bis 120 000 Euro an. Gemessen an den Preisen, die heute für neue Präparate aufgerufen werden, nimmt sich das fast bescheiden aus. Für eine CAR-T-Zelltherapie schlagen zum Beispiel je Patient Kosten von 320 000 Euro zu Buche, für eine neue Gentherapie zur Behandlung der ß-Thalassämie gar 900 000 Euro.

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Eine Frage der Ethik

Auf 39,9 Milliarden Euro beliefen sich 2017 die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen für Arzneimittel, wie der aktuelle Arzneiverordnungs-Report (AVR) ausweist. Von den 34 Wirkstoffen, die in jenem Jahr neu auf den Markt kamen, kosteten 24 mehr als 20 000 Euro im Jahr. Bei den meisten Onkologika lagen die Jahrestherapiekosten bei mehr als 60 000 Euro. Nicht nur die Kostenträger sorgen sich angesichts dieser Entwicklung hin zu immer hochpreisigeren Arzneimitteln um die nachhaltige Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens. Auch Ärzte treibt die Frage um, wie viel Geld angesichts begrenzter Ressourcen für die Behandlung eines einzelnen Patienten ausgegeben werden sollte (siehe das folgende Interview). Zumal über die Wirksamkeit und Sicherheit vieler sehr teurer Arzneimittel bei ihrem Markteintritt noch wenig bekannt ist, weil sie in einem beschleunigten Verfahren zugelassen wurden. Zurzeit orientieren sich die Preise für neue Arzneimittel in Deutschland an ihrem Zusatznutzen gegenüber der Standardtherapie. Im ersten Jahr nach der Zulassung, während die frühe Nutzenbewertung läuft, kann der Pharmaunternehmer den Preis für sein Arzneimittel jedoch frei bestimmen. Um hier gegenzusteuern und die Preisspirale zu stoppen, will der GKV-Spitzenverband noch in diesem Jahr erste Vertragsmodelle mit Pharmaunternehmen erproben, die die Erstattungspreise von Arzneimitteln an den Therapieerfolg koppeln. Auch die Industrie setzt auf solche Modelle. So hat das Unternehmen Novartis für seine CAR-T-Zelltherapie Kymriah Ratenzahlungen oder auch eine Geld-zurück-Garantie bei ausbleibendem Erfolg in Aussicht gestellt, wie die Süddeutsche Zeitung Ende Januar berichtete. Merck-Chef Stefan Oschman hatte sich im Handelsblatt ebenfalls für eine erfolgsabhängige Vergütung ausgesprochen. Im vergangenen Herbst vereinbarte das Unternehmen mit den Betriebskrankenkassen, dass es zusätzlich anfallende Therapiekosten übernimmt, wenn eine Behandlung der Multiplen Sklerose mit dem Präparat Mavenclad nicht anschlägt.

Den Krankenkassen sind bereits seit 2003 individuelle Preisabsprachen mit Arzneimittelherstellern möglich. Ganz überwiegend werden aber bis heute vor allem Rabattverträge über Generika geschlossen, schreiben die Autoren des AVR. Vereinbarungen über erfolgsabhängige Erstattungspreise für neue, patentgeschützte Arzneimittel sind selten. Denn solche Modelle sind aufwendig in der Umsetzung. Eindeutig definierte, evidenzbasierte, klinische, bildgebende oder Laborparameter für die Arzneimitteltherapie fehlten häufig, schrieb die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft bereits 2008 in einer kritischen Stellungnahme zu „Cost-Sharing-Initiativen“ und „Risk-Share-Verträgen“ zwischen Industrie und Krankenkassen. Dazu komme der hohe bürokratische Aufwand bei der Erfolgskontrolle, der in keinem Verhältnis zu den nicht vorhersagbaren Einsparungen stehe. Vorteile habe vor allem das Pharmaunternehmen: Preise und Gewinne blieben hoch und neue Arzneimittel könnten sich einfacher auf dem Markt etablieren.

Qualität im Krankenhaus

Das Bestreben der Krankenkassen, hohe Preise nur für gute Qualität zu zahlen, wie es ansatzweise bei der frühen Nutzenbewertung von Medikamenten zum Tragen kommt, beschränkt sich nicht nur auf den Arzneimittelmarkt. Mit dem Krankenhausstrukturgesetz wurden 2015 in Deutschland die Weichen für eine qualitätsorientierte Vergütung auch im Krankenhaus gestellt. Während die Entwicklung hierzulande jedoch noch in den Kinderschuhen steckt, liegen in den USA erste positive Erfahrungen mit solchen Modellen vor. Dort sollen sich künftig sogar die ärztlichen Honorare an Qualitätsindikatoren orientieren (siehe Seite 248). Heike Korzilius

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