ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenPneumologie & Allergologie 1/2019Gerontopneumologie: Herausforderungen, Tipps und Tricks

Supplement: Perspektiven der Pneumologie & Allergologie

Gerontopneumologie: Herausforderungen, Tipps und Tricks

Dtsch Arztebl 2019; 116(7): [19]; DOI: 10.3238/PersPneumo.2019.02.15.003

Stieglitz, Sven

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LNSLNS

Die Übergänge von normaler Lungenalterung zur kranken Lunge sind fließend. Die gewohnte pneumologische Diagnostik und medikamentöse Therapie müssen daher beim älteren Patienten adaptiert werden.

Foto: Photographee.eu stock.adobe.com
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Die Pneumologie steht angesichts einer immer älter werdenden Bevölkerung vor großen Herausforderungen. 2018 waren etwa 17 Millionen Bundesbürger älter als 65 Jahre und 5,2 Millionen Einwohner mindestens 80 Jahre alt. In 10 Jahren rechnet man mit einem Bevölkerungsanteil von 25 % der über 65-Jährigen (19,7 Millionen) und mit fast 7 Millionen Bürgern, die älter als 80 Jahre sind. Während aktuell 800 000 Personen 90 Jahre oder älter sind, wird dieser Anteil im nächsten Jahrzehnt weiter auf 1,3 Millionen steigen.

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Ein wichtiger Aspekt der Altersmedizin ist eine veränderte Symptom- und Körperwahrnehmung, sodass Patienten Beschwerden nur mit Verzögerung bemerken und kommunizieren. Auch die Mitteilung dieser Beschwerden kann im Alter eingeschränkt sein, weil entweder die Symptome falsch zugeordnet werden – etwa als Schmerzen fehlgedeutet werden – oder weil die Patienten sprachlich eingeschränkt sind (z. B. nach Schlaganfall). Die Krankheit präsentiert sich mitunter atypisch und unspezifisch, etwa eine Pneumonie mit Verwirrtheit als dem einzigen Symptom. Auch der soziale Kontext muss berücksichtigt werden, da vereinsamte Patienten mit deutlicher Verzögerung ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen.

Alter ist verbunden mit dem Risiko, gebrechlich zu werden. Mit Gebrechlichkeit ist ein Syndrom verminderter Widerstandsfähigkeit (Resilienzminderung) bei erhöhter Vulnerabilität für Stressoren (Frailty) gemeint (1). Die Gebrechlichkeit ist charakterisiert durch einen nicht intendierten Gewichtsverlust mit Verlust an Muskelmasse (Sarkopenie), Muskelschwäche, rascher Erschöpfung, motorische Verlangsamung und reduzierte körperliche Aktivität.

Geriatrische Patienten sind dabei typischerweise durch eine Polymorbidität mit Nebeneinander von akuter und chronischer Erkrankung und Alterseinschränkungen gekennzeichnet. Zu den typischen Alterseinschränkungen gehören Malnutrition, Depression, Inkontinenz, Demenz, Hör- und Sehverlust, multifaktorielle Gangstörung bis hin zur Immobilität. Die Polymorbidität führt dabei nicht selten zu einer Polypharmazie der Patienten, die stets kritisch zu hinterfragen ist.

Bereits die normale Alterung von Lunge und Bronchien mit Degeneration von Kollagen und Elastin führt zu einer Einschränkung der Lungenfunktion (Tabelle). Unterschieden werden muss dabei zwischen:

  • normalen, regelhaft auftretenden Funktionsverlusten (z. B. Abnahme der FEV1 und der FVC),
  • typischen, aber nicht regelhaft auftretenden Veränderungen (z. B. Dysphagie) und
  • Lungenerkrankungen (Grafik 1), die im Alter häufiger auftreten und oft schwerwiegender verlaufen (z. B. Pneumonie), aber nicht allein auf das Senium beschränkt sind (Grafik 2).
Last pneumologischer Erkrankungen im Alter
Last pneumologischer Erkrankungen im Alter
Grafik 1
Last pneumologischer Erkrankungen im Alter
Geriatrische Lungenampel: normaler Alterungsprozess, typischer Funktionsverlust und Krankheitslast im Alter
Geriatrische Lungenampel: normaler Alterungsprozess, typischer Funktionsverlust und Krankheitslast im Alter
Grafik 2
Geriatrische Lungenampel: normaler Alterungsprozess, typischer Funktionsverlust und Krankheitslast im Alter
Lungenfunktionelle Veränderungen im Alter
Lungenfunktionelle Veränderungen im Alter
Tabelle
Lungenfunktionelle Veränderungen im Alter

Reduzierte mukoziliäre Clearance, Alterung des Immunsystems, verminderter Hustenstoß, Dysphagie und Immobilität mit verminderter Lungenbelüftung sind Nährboden für das häufige Auftreten von Pneumonien im Senium.

Lungenfunktion

Die etablierte Untersuchung der Lungenfunktion umfasst die Bodyplethysmografie (Facharzt), Spirometrie (Hausarzt, Betriebsarzt, Umweltmediziner) und die Diffusion. Im Gegensatz zum Beispiel zur Echokardiografie entspricht die Messung der Lungenfunktion regelhaft nicht einer Messung unter Ruhebedingungen (Ruheatmung), sondern erfordert ein künstliches Atemmanöver mit unter anderem forcierter Exspiration.

Der wichtigste Parameter zur Definition einer Obstruktion ist laut WHO (GOLD-Leitlinien) eine FEV1/FVC von < 0,7 („fixed ratio“). Dies wird aber auch kritisch diskutiert, da erstens andere Parameter unberücksichtigt bleiben und sich zweitens das FEV1/FVC-Verhältnis mit dem Alter ändert.

Geht man von pathologischen FEV1-Werten von < 5 % der Normalverteilung aus, würde sich für Personen über 70 Jahre eine FEV1/FVC von < 0,65 als pathologisch ergeben (2). Anders gesprochen: Die Anwendung der FEV1/FVC < 0,7 führt häufiger zu einer Überdiagnose COPD oder Asthma bei Personen über 70 Jahre.

Die Messung der Diffusion erfolgt regelhaft ebenfalls mitarbeitsabhängig über die Single-Breath-Methode, bei der die Patienten über 10 Sekunden nach Einatmung die Luft anhalten müssen. Im Senium sind solche Messungen bei Hörverlust, Verständnisschwierigkeiten, verminderter motorischer Reaktion und Immobilität oft nicht mehr durchführbar.

Wünschenswert sind daher Alternativen, die weniger mitarbeitsabhängig sind. Dies sind Untersuchungsmethoden, die die Ruheatmung messen:

1. Patienten, die nicht in der Lage sind, die FVC spirometrisch durchzuführen, können alternativ die FEV1 und die FEV6 durchführen (3). FEV6 dient dabei als Surrogatparameter für die FVC, ist aber deutlich einfacher für die Patienten durchführbar. Die Bronchialobstruktion ist dann definiert ab einem Quotienten FEV1/FEV6 < 0,73.

2. Bodyplethysmografie mit der Messung unter anderem von TLC, spezifischem Atemwegswiderstand sRaw, RV und FRCpleth als Alternativen zu mitarbeitsabhängigen spirometrischen Werten wie FVC und FEV1.

3. Die Impulsoszillometrie (IOS) ist in der Lage, die Weite der Bronchien zu messen, ohne dass ein spezielles Atemmanöver notwendig ist. Die Methode ist alltagstauglich, da Normwerte gut etabliert und auch für das Senium publiziert sind (4). Speziell für COPD in geriatrischen Kohorten konnte die Praktibilität der Untersuchung gezeigt werden (5).

4. Die Diffusion wird von den meisten Untersuchern als Ein-Atemzug-Methode (Single-Breath, SB) mit CO als DLCO gemessen. Die SB-Methode erfordert eine tiefe Einatmung mit anschließendem Luftanhalten über 10 Sekunden was bei geriatrischen Patienten oft nicht durchführbar ist.

Eine andere Methode, die Diffusion zu messen, erfolgt über die Steady-State-(SS-)Methode. Bei der SS-Methode erfolgt aus einer Ruheatmung über mehrere Minuten die Einatmung eines CO-haltigen Gasgemisches (Untersuchungsdauer ca. 5 min). Vorteil der Steady-State-Methode ist, viel weniger mitarbeitsabhängig zu sein. Denkbar ist, dass die SB-Messung der Diffusion weniger anfällig für Verteilungsstörungen als die SS-Methode ist, da die SB-Messung nach tiefer Inspiration auf FRC-Niveau erfolgt.

Die CO-Gaskonzentration bei SS-Messungen beträgt zwar nur ein Drittel der CO-Konzentration der SB-Methode, durch die längere Testdauer ist die tatsächlich abgegebene CO-Menge jedoch höher (geschätzte CO-Erhöhnung auf 2,4 %). Wiederholte SS-Messungen ohne Pausen sollten daher unterbleiben.

Die gewonnenen Messergebnisse sind im direkten Methodenvergleich dennoch sehr ähnlich (6). Bei ausgeprägten Verteilungsstörungen ist die Bestimmung der DLCO kritisch zu werten, da dann nicht die Diffusion, sondern die Verteilungsstörung gemessen wird.

5. Eine bettseitig durchführbare Methode, die Diffusion abzuschätzen, ist die überschlägige Berechnung der alveolo-arteriellen Sauerstoffdifferenz AaDO2. Der alveoläre Sauerstoffpartialdruck lässt sich mit einer Formel berechnen. Notwendig ist die Abnahme einer arteriellen Blutgasanalyse (BGA). Behelfsmäßig kann auch eine kapilläre BGA entnommen werden.

Die Entnahme der BGA führt beim gut hyperämisierten Ohrläppchen zu gleichen PCO2-Werten; die PO2-Werte sind tendenziell niedriger. Die Berechnung des alveolären PO2 berechnet sich aus 150 − PaCO2/0,8. Theoretischer Hintergrund ist die Berechnung der allgemeinen Gasgleichung als PAO2 = PIO2 − PaCO2/RQ. PaCO2 ist der arterielle PCO2 und RQ der respiratorische Quotient, also Kohlendioxidproduktion geteilt durch Sauerstoffaufnahme.

Bei normaler Ernährung kann ein RQ von 0,8 angenommen werden. Der Partialdruck des eingeatmeten Sauerstoffs PIO2 ist gleich dem Sauerstoffdruck in der Atmosphäre und berechnet sich folgendermaßen: (Patm − PH2O) × FiO2. Bettseitig kann ein normaler Barometerdruck von 760 mbar, ein Wasserstoffdruck von 47 mmHg und ein Sauerstoffgehalt von 0,21 angenommen werden, sodass sich ein Wert von 150 in die überschlägige Formel eintragen lässt (7). Die Stärke der Berechnung der AaDO2 gegenüber alleiniger Betrachtung des Sauerstoffpartialdrucks PO2 ist die Berücksichtigung der Ventilation (PCO2), was die gute Übereinstimmung mit der DLCO erklärt (8). Die AaDO2 sollte unter 35 mmHg (bei Patienten über 50 Jahre) liegen.

6. Der Auswasch-Test (Multiple Breath Washout, MBW) testet mit einer Ruheatmung über wenige Minuten, wie schnell ein Tracergas ausgeatmet werden kann. Hierbei kann als Tracergas beispielsweise Schwefelhexafluorid SF6 verwendet werden. Alternativ wird lungenständiger Stickstoff mit Sauerstoff ausgewaschen.

Das Grundprinzip ist dabei, dass die Auswaschung umso länger dauert, je kränker die Lunge ist: Der Lung-Clearance-Index (LCI) verlängert sich. Der Vorteil der Methode ist, in Ruhe ohne besondere Atemmanöver zu messen und sowohl über Mundstück als auch über Maske durchführbar zu sein. Die Methode kann jedoch nicht zwischen Obstruktion und Restriktion unterscheiden. Sie ist aber ideal, um Verläufe bei bekannten Erkrankungen zu messen (z. B. Lungenfibrose oder COPD).

In Kombination mit der Impulsoszillometrie kann der LCI als Komplementärmethode die Lunge funktionell in Ruhe komplett erfassen. Nachtteil ist die geringe Verbreitung der Methode, sodass sie für eine breite klinische Anwendung bei geriatrischen Patienten derzeit nicht zur Verfügung steht.

Leistungsdiagnostik

Bezüglich Leistungsdiagnostik ist eine sinnvolle Alternative zur 6-Minuten-Wegstrecke, Laufband-, Liegendfahrrad- oder Sitzfahrrad-Ergometrie der Sit-to-Stand-Test (STST), der sowohl geriatrisch als auch bei obstruktiven Atemstörungen gut evaluiert (9, 10) ist. Es existieren verschiedene Varianten des Tests.

Der 5-Wiederholungen-STST testet vor allem die Aspekte der Kraftfähigkeit und Koordination. Eine Verbesserung durch Intervention (z. B. Medikamente) wäre über eine Reduktion der Testdauer um 1,7 Sekunden signifikant.

Der 1-Minuten-STST testet Kraftausdauer und die allgemeine körperliche Leistungsfähigkeit, eine signifikante Verbesserung wird ab einer Steigerung von 3 Wiederholungen gesehen (11). Der 1-Minuten-STST gibt darüber hinaus Aufschlüsse über die Prognose von COPD-Patienten. Wer weniger als 12 Wiederholungen schafft, hat ein signifikant erhöhtes Mortalitätsrisiko. Bei mehr als 20 Wiederholungen ist die Prognose deutlich besser. Der 1-Minuten-STST lässt sich außerdem mit Pulsoxymetrie und/oder BGA-Entnahme sowie mit Beschleunigungssensoren kombinieren (12).

Inhalative Therapie

Die meisten Daten zur Therapie von COPD und Asthma sind bei Personen unter 65 Jahre erhoben worden, und die Gültigkeit der Therapieempfehlung für das Senium ist bislang nicht bewiesen worden. Bekannt ist, dass beta2-Mimetika im Alter schlechter wirksam sind und gegebenfalls höhere Dosen für eine equieffektive Therapie notwendig sind.

Retrospektive Daten bei älteren Patienten (77 Jahre) weisen dennoch auf eine günstigere Wirkung (Notfälle, Hospitalisierung, Mortalität) von langwirksamen beta2-Mimetika (LABA) versus langwirksamen anticholinergen Medikamenten (LAMA) hin (13). Kontrollierte Studien hierzu fehlen.

Die Frage nach dem optimalen Inhalationsapplikator ist mindestens ebenso wichtig wie die Frage nach dem richtigen Wirkstoff. Verschiedene Studien konnten belegen, dass die Mehrzahl der Patienten Dosieraerosole („metered dose inhalers“, MDI) mit 65 Jahren nicht mehr korrekt nutzen können. Gerade einmal 14 % der 75-Jährigen wenden Dosieraerosole korrekt an (14). Der Hauptgrund ist die schwierige Koordination beim Umgang mit Dosieraerosolen.

Spacer als Aufsatz der Dosieraerosole verbessern die Koordination, wenn auch um den Preis, dass der Applikator dann weniger handlich ist. Ein großer Vorteil ist, dass Spacer auch über eine Mundmaske durch eine Hilfsperson appliziert werden können. Die Hilfsperson kann die Applikation dann durch Patientenbeobachtung mit der Inspiration koordinieren.

Eine Sonderstellung nimmt der Respimat ein, der in der Koordination einfacher als herkömmliche Dosieraerosole ist, da die Sprühwolke deutlich länger anhält als gewöhnlich.

Optimal für Patienten mit schwieriger Koordination sind eigentlich Pulverinhalatoren („dry powder inhalers“, DPI). Diese erfordern aber eine kräftige Einatmung, die bei geriatrischen Patienten meist nicht mehr möglich ist.

Die schlechteste Alternative ist die Verneblung von Medikamenten. Via Maske ist sie ineffektiv, da keine wirksame Dosis in den (kleinen) Bronchien erreicht wird. Die Verneblung sollte daher per Mundstück erfolgen. Bei sehr unruhigen Patienten, die auch das Inhalationsmundstück nicht tolerieren, kann auch eine orale Medikation notwendig werden.

Zu bedenken ist, dass medikamentöse Nebenwirkungen im Alter oft ausgeprägter sind. Für die LABA bedeutet dies, auf Tremor, Tachykardie und Palpitationen zu achten. Die wichtigsten Nebenwirkungen der LAMA sind Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, Harnverhalt und Verschlimmerung eines Engwinkelglaukoms. Die wichtigste Nebenwirkung inhalativer Steroide ist Mundsoor.

DOI: 10.3238/PersPneumo.2019.02.15.003

Dr. med. Sven Stieglitz

Medizinische Klinik I, Petrus Krankenhaus Wuppertal, Akademisches Lehrkrankenhaus der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

Interessenkonflikt: Dr. Stieglitz erhielt Baraterhonorare von der Firma
Boehringer-Ingelheim.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0719

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Last pneumologischer Erkrankungen im Alter
Last pneumologischer Erkrankungen im Alter
Grafik 1
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Geriatrische Lungenampel: normaler Alterungsprozess, typischer Funktionsverlust und Krankheitslast im Alter
Geriatrische Lungenampel: normaler Alterungsprozess, typischer Funktionsverlust und Krankheitslast im Alter
Grafik 2
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Lungenfunktionelle Veränderungen im Alter
Lungenfunktionelle Veränderungen im Alter
Tabelle
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