ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2019Terminservice- und Versorgungsgesetz: Telematik besonders umstritten

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Terminservice- und Versorgungsgesetz: Telematik besonders umstritten

Dtsch Arztebl 2019; 116(8): A-343 / B-281 / C-281

Korzilius, Heike; Krüger-Brand, Heike E.

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Die Pläne der Bundesregierung, die Mehrheitsanteile an der gematik dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium zu übertragen, stießen bei den Sachverständigen vor dem Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages auf teils heftige Kritik.

Digitalisierung: Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) drückt bei der Einführung der elektronischen Patientenakte aufs Tempo. Foto: dpa
Digitalisierung: Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) drückt bei der Einführung der elektronischen Patientenakte aufs Tempo. Foto: dpa

Es war bereits die zweite Anhörung vor dem Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages, bei der sich am 13. Februar in Berlin Sachverständige, Verbände und Institutionen zum Entwurf des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) äußern sollten. Zahlreiche Änderungsanträge auch vonseiten der Regierungskoalition hatten diesen eher ungewöhnlichen Schritt nötig gemacht. Einen Schwerpunkt der Anhörung bildeten die Pläne der Bundesregierung, die Mehrheitsanteile an der Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte (gematik) dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium zu übertragen. Es soll künftig 51 Prozent der Gesellschaftsanteile halten. Zurzeit verfügt der GKV-Spitzenverband über 50 Prozent der Anteile. Die übrigen Anteile verteilen sich auf die Spitzenorganisationen der Leistungserbringer. Den Versuch, auf diese Weise die Digitalisierung im Gesundheitswesen zu beschleunigen, beurteilten die Sachverständigen allerdings sehr unterschiedlich. Die vorgesehene Änderung der Mehrheitsanteile werde dazu beitragen, die Einführung der elektronischen Patientenakte (ePA) schneller und zielgerichteter voranzutreiben, sagte der Einzelsachverständige Ralf Heyder.

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Daten für Forschung nutzen

Die Tatsache, dass Deutschland deutlich später mit der ePA beginne, müsse kein Nachteil sein, wenn man die Erfahrungen anderer Länder berücksichtige. Dort würden die Daten aus den ePAs vielfach auch für Forschungszwecke genutzt. Das könne gelingen, ohne Abstriche beim Datenschutz hinnehmen zu müssen. Deutschland habe vor einigen Monaten in der Hightech-Strategie völlig zu Recht das strategische Ziel formuliert, eine forschungskompatible ePA einzuführen. Denn heutzutage fehlten Daten, die für eine gute Forschung erforderlich seien, weil sie entweder auf zu viele Stellen verteilt oder nicht elektronisch verfügbar seien, betonte Heyder. Ähnlich äußerte sich auch der Bundesverband Gesundheits-IT (bvitg). Dessen Geschäftsführer Sebastian Zilch bezeichnete die Veränderung der Gesellschafterstruktur der gematik als „überfällige Grundsatzentscheidung“. Die Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, Doris Pfeifer, lehnte dagegen die geplante Umstrukturierung der gematik strikt ab. Das Gremium habe seit seiner Neuausrichtung im Jahr 2010 gute Arbeit geleistet und seither alle Fristen eingehalten. Die geplanten Änderungen seien ein weiterer Schritt auf dem Weg, Organisationen der Selbstverwaltung zu verstaatlichen, kritisierte Pfeifer.

Auf viel Kritik stieß auch die Vorgabe aus dem TSVG-Entwurf, dass die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) eine umfassende Verantwortung für die Interoperabilität (IO) der ePA erhalten soll. „Wir sind entsetzt“, sagte der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Georg Baum. Hinter der semantischen IO stecke mehr als nur ein Medikationsplan oder ein Arztbrief. Solche Entscheidungen sollten aus der Mitte der Selbstverwaltungspartner getroffen werden, forderte Baum. bvitg-Geschäftsführer Zilch lehnte die geplanten Bestimmungen zur Festlegung der Interoperabilität ebenfalls „rigoros“ ab. „Es ist extrem kritisch, einem einzelnen Akteur diese Kompetenz zuzugestehen“, sagte er. Es gelte auch, die Interessen der Krankenhäuser, der Wissenschaft und der Industrie zu wahren. Deren Vertreter lediglich ins Benehmen zu setzen, reiche nicht aus. Der GKV-Spitzenverband meldete an diesem Punkt ebenfalls Korrekturbedarf an. Es müsse gesetzlich klargestellt werden, dass grundsätzlich die Kassen die Struktur und die Inhalte der Patientenakte festlegen, forderte dessen Vorstandsvorsitzende Pfeifer. Darüber habe es bereits Einvernehmen gegeben. Die KBV sei dafür zuständig, einzelne Datenelemente festzulegen und zu standardisieren.

Arbeitsgruppe für die ePA

Der Präsident der Bundes­ärzte­kammer, Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, regte an, für die Interoperabilität der ePA die Einrichtung einer Arbeitsgruppe vorzusehen, an der alle ärztlichen Organisationen beteiligt seien. „Wir begrüßen grundsätzlich, dass der Gesetzgeber den Ansatz verfolgt, den Betroffenen, also den Leistungserbringern, die Zuständigkeit zu überantworten. Wir brauchen aber eine Korrekturmöglichkeit“, sagte er. KBV-Vorstand Dr. med. Andreas Gassen betonte, seine Organisation habe sich bereiterklärt, die Verantwortung für die semantische und syntaktische IO zu übernehmen und „auch den Kopf dafür hinzuhalten“. Das sei allerdings keine Aufgabe, die die KBV allein lösen könne, sondern ein Gemeinschaftsprojekt, bei dem sie „zwingend auf die Expertise aller im Gesundheitswesen Beteiligten“ angewiesen sei. Gassen warnte jedoch davor, einen weiteren Arbeitskreis oder eine Koordinierungsstelle einzurichten. Das werde die Einführung der ePA nicht beschleunigen.

Auf die Zustimmung der Vertragsärzte stieß die im TSVG-Entwurf vorgesehene Lockerung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen. So sollen die Verjährungsfristen für Honorarrückforderungen von vier auf zwei Jahre verkürzt werden. Außerdem soll die Zufälligkeitsprüfung ersetzt werden. Künftig muss ein begründeter Antrag einer Krankenkasse oder einer Kassenärztlichen Vereinigung vorliegen, um eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen vornehmen zu können. Es dürfen zudem nur noch höchstens zwei Prozent der Vertragsärzte je Quartal geprüft werden. „Die Verkürzung der Fristen ist positiv“, sagte KBV-Chef Gassen. Er bedauerte aber zugleich, dass die Regressbedrohung der Ärzte an sich nicht abgeschafft werde. Dabei belegten Umfragen der KBV unter Medizinstudierenden, dass das Regressrisiko die Hälfte der Befragten von einer Niederlassung abschrecke. Kassenvertreterin Pfeifer hielt die geplante Verkürzung der Verjährungsfristen dagegen nicht für sachgerecht. Für die zum Teil aufwendigen und komplexen Prüfverfahren reiche diese Zeitspanne nicht aus. Außerdem berge sie die Gefahr, das Verfahren verzögert würden. „Nachforderungen sind jetzt schon selten. Mit den neuen Regelungen würden sie zum stumpfen Schwert“, warnte Pfeifer.

Überwiegend auf Ablehnung stieß der Vorschlag, die Förderung von Selbsthilfegruppen zu zentralisieren. Dem TSVG-Entwurf zufolge müssen die Kassen künftig über die gesamte Selbsthilfeförderung, also die Pauschal- und die Projektförderung, gemeinsam und einheitlich entscheiden. Es bestehe kein wirklicher Handlungsbedarf, denn die Förderung der Selbsthilfe sei gut etabliert, sagte Jutta Hundertmark-Mayser von der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen. Ähnlich argumentierte Siiri Doka von der Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe. Sie trat dafür ein, auch weiterhin zuzulassen, dass Selbsthilfegruppen von einzelnen Krankenkassen gefördert werden. Zum Teil existierten bereits gute Kooperationen. Außerdem könne man so besser auf regionale Besonderheiten eingehen. Ein gemeinsames Vorgehen der Krankenkassen berge zudem die Gefahr, dass Entscheidungen bürokratischer und langsamer würden.

Ausschreibungen entfallen

Auf Zustimmung der Industrie stießen die Regierungspläne, die Ausschreibungen der Krankenkassen für Hilfsmittel abzuschaffen. Das sei ganz im Sinne der Wahlfreiheit der Patienten, sagte Joachim Schmitt, Geschäftsführer des Bundesverbandes Medizintechnologie. Der Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Martin Litsch, sah die geplante Neuregelung dagegen „sehr kritisch“. Die Abschaffung von Ausschreibungen diene weder dem Preis- noch dem Qualitätswettbewerb. Die Kassen nähmen das Instrument der Ausschreibung verantwortungsvoll und nur in dafür geeigneten Indikationen wahr. „Wir brauchen aber die Option, damit wir zu vernünftigen Verhandlungsergebnissen kommen“, betonte Litsch.

Damit Schwangere künftig leichter eine Hebamme finden, erhält der GKV-Spitzenverband die Aufgabe, über Namen, Kontaktdaten und Leistungsspektren der zugelassenen Hebammen zu informieren. Die Hebammenverzeichnisse listeten nur einen Teil der zur Versorgung zugelassenen Hebammen, wogegen die Kassen über die vollständigen Angaben verfügten, heißt es im TSVG-Entwurf. Bei der Anhörung bekräftigte GKV-Vorstand Pfeifer die Bereitschaft ihres Verbandes, ein Informationsportal einzurichten. Die Beratung der Schwangeren sollten jedoch deren Krankenkassen übernehmen. Ursula Jahn-Zöhrens vom Deutschen Hebammenverband gab zu bedenken, dass die geburtshilfliche Unterversorgung nicht allein durch Listen behoben werden könne. Zur Entlastung von Schwangeren und Hebammen schlug sie die Einrichtung einer Vermittlungsstelle vor.

Der TSVG-Entwurf (siehe folgende Seiten) wird voraussichtlich Mitte März im Bundestag beraten. Inkrafttreten soll das Gesetz am 1. Mai.

Heike Korzilius, Heike E. Krüger-Brand

Terminservice- und Versorgungsgesetz: Wesentliche Regelungen

Allgemeines Leistungsrecht:

  • Gesetzlich Krankenversicherte mit substanziellem HIV-Infektionsrisiko erhalten einen Anspruch auf ärztliche Beratung, erforderliche Untersuchungen und Versorgung mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zur Präexpositionsprophylaxe.
  • Gesetzlich Krankenversicherte, die sich einer keimzellschädigenden Therapie unterziehen müssen, können die Kryokonservierung von Keimzellgewebe, Ei- und Samenzellen in Anspruch nehmen, um nach der Genesung eine künstliche Befruchtung zu ermöglichen. Der Leistungsanspruch auf künstliche Befruchtung wird entsprechend ergänzt.

Bedarfsplanung:

  • Der G-BA muss bis zum 1. Juli 2019 eine Reform der Bedarfsplanung vorlegen. Er kann künftig innerhalb von Arztgruppen nach Fachgebieten, Fachkompetenzen oder Schwerpunktkompetenzen differenzierte Mindest- oder Höchstversorgungsanteile für Ärzte festlegen, zum Beispiel eine Mindestanzahl von Rheumatologen innerhalb der Fachgruppe der Internisten.
  • Die Nachfolge auf einen Vertragsarztsitz kann an die Erfüllung bestimmter Versorgungsbedürfnisse wie ein bestimmtes Leistungsspektrum geknüpft werden.
  • Die Zulassungsbeschränkungen für Rheumatologen, Psychiater und Kinderärzte entfallen befristet.
  • In ländlichen und strukturschwachen Gebieten entfallen Zulassungssperren für Neuniederlassungen.
  • Die Länder erhalten ein Antrags- und Mitberatungsrecht in den Zulassungsausschüssen.

Codierrichtlinien:

  • Die KBV wird beauftragt, bis zum 30. Juni 2020 verbindliche und bundeseinheitliche Reglungen und Prüfmaßstäbe für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen und Prozeduren zu schaffen. Diese Version dient der Erprobung. Wirksam wird die Regelung zum 1. Januar 2022. Grundlage können die bereits vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung herausgegebenen Codierhilfen sein.
  • Vereinbarungen, die bestimmte Diagnosen als Voraussetzung für Vergütungen vorsehen, sind künftig unzulässig.

Eigeneinrichtungen der KVen:

  • Die KVen werden verpflichtet, in unterversorgten oder von Unterversorgung bedrohten Gebieten Eigeneinrichtungen zu betreiben. Diese können in Kooperation mit anderen KVen oder Krankenhäusern mobil und telemedizinisch betrieben werden.
  • Die KVen müssen für den Betrieb von Eigeneinrichtungen nicht mehr das Benehmen mit den Krankenkassen herstellen.

Elektronische Arzneimittelinformation:

  • Das BMG kann den G-BA verpflichten, die Angaben zu den Jahrestherapiekosten und den Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie im Rahmen der frühen Nutzenbewertung regelmäßig elektronisch zu aktualisieren.

Förderung der Selbsthilfe:

  • Die Kassen müssen künftig über die gesamte Selbsthilfeförderung, also die Pauschal- und die Projektförderung, gemeinsam und einheitlich entscheiden.

Hebammen und Entbindungspfleger:

  • Die Hebammenverzeichnisse listen nur einen Teil der zur Versorgung von gesetzlich krankenversicherten Schwangeren zugelassenen Hebammen. Der GKV-Spitzenverband, der über eine vollständige Vertragspartnerliste verfügt, erhält die Aufgabe, die Schwangeren über Namen, Kontaktdaten und das jeweilige Leistungsspektrum der zugelassenen Hebammen auch auf elektronischem Wege zu informieren.

Hilfsmittel:

  • Zum Schutz vor Nadelstichverletzungen sind Instrumente mit Sicherheitsmechanismus künftig für Versicherte verordnungsfähig, von denen eine erhöhte Infektionsgefahr ausgeht.
  • Regelungen des Gesetzes zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung haben nicht zu einer stärkeren Berücksichtigung von Qualitätsaspekten bei Ausschreibungen geführt. Ausschreibungen der Krankenkassen für Hilfsmittel werden deshalb verboten. Die Versorgung der Versicherten sollen die Kassen über „Rahmenverträge mit Beitrittsmöglichkeit“ sichern.

Medizinische Versorgungszentren (MVZ):

  • Die Möglichkeit, die Stelle eines angestellten Arztes nachzubesetzen, wird eingeschränkt. Der Zulassungsausschuss prüft den Bedarf.
  • Um den Einfluss von Kapitalinvestoren zu begrenzen, wird die Gründungsmöglichkeit für Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen auf fachbezogene MVZ beschränkt. Dort können auch mit einer Dialyse zusammenhängende internistische oder kardiologische Leistungen angeboten werden.
  • Angestellte Ärzte können Gesellschafteranteile ausscheidender Gründer übernehmen, solange sie im MVZ tätig sind.
  • Anerkannte Praxisnetze dürfen in unterversorgten oder von Unterversorgung bedrohten Gebieten MVZ gründen.

Medizinprodukte:

  • Medizinproduktehersteller dürfen die wissenschaftliche Begleitung und Auswertung der Erprobung von Medizinprodukten hoher Risikoklassen anstelle des G-BA auf eigene Kosten selbst beauftragen.
  • Die Potenzialprüfung von Medizinprodukten durch den G-BA entfällt. Ist anhand der Unterlagen weder ein Nutzen noch ein Schaden einer Methode als belegt anzusehen, wird die Leistung kontrolliert im Rahmen der Krankenhausbehandlung erbracht.

Psychotherapie:

  • Die psychotherapeutische Behandlung soll künftig gestuft und gesteuert erfolgen. Die Anforderungen an die Qualifikation der für die Behandlungssteuerung verantwortlichen Vertragsärzte und psychologischen Psychotherapeuten regelt der G-BA.

Sektorenübergreifende Schiedsstellen:

  • Die sektorenübergreifende Konfliktlösung insbesondere bei dreiseitigen Verträgen zwischen niedergelassenen Ärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen wird durch die Einrichtung eigenständiger sektorenübergreifender Schiedsgremien verbessert.

Sicherstellungszuschläge:

  • Bei eingetretener oder drohender Unterversorgung sowie einem zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf müssen die KVen Sicherstellungszuschläge an die dort tätigen Leistungsanbieter zahlen. Über die Höhe der Zuschläge und den Kreis der Anspruchsberechtigten entscheidet der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen.

Spezialisierte ambulante Paliativversorgung (SAPV):

  • Das bisherige Einzelvertragsmodell wird umgestellt. Künftig ist ein Rahmenvertrag zwischen dem GKV-Spitzenverband und den Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und Palliativversorgung zu schließen. Leistungserbringer, die die Anforderungen erfüllen, haben Anspruch auf Teilnahme an der SAPV.

Sprechstunden:

  • Das Mindestsprechstundenangebot der Vertragsärzte erhöht sich von 20 auf 25 Stunden wöchentlich. Grundversorgende Fachärzte wie Augenärzte, Gynäkologen, Orthopäden oder HNO-Ärzte müssen künftig mindestens fünf offene Sprechstunden anbieten. Das erweiterte Sprechstundenangebot wird extrabudgetär vergütet.
  • Vertragsärzte können künftig neben einem vollen oder einem hälftigen auch einen Drei-Viertel-Versorgungsauftrag übernehmen.

Strukturfonds:

  • Die Bildung von Strukturfonds zur Sicherstellung der Versorgung wird für die KVen verpflichtend. Die Mittel werden verdoppelt, von 0,1 Prozent der Gesamtvergütung auf 0,2 Prozent.
  • Über die Mittel des Strukturfonds hinaus können KVen und Krankenkassen vereinbaren, einen zusätzlichen Betrag zur Sicherung der Strukturen des vertragsärztlichen Notdienstes bereitzustellen, wie zum Beispiel Vergütungszuschläge für den Bereitschaftsdienst.

Telematik:

  • Die Krankenkassen müssen ihren Versicherten spätestens ab dem 1. Januar 2021 eine elektronische Patientenakte (ePA) zur Verfügung stellen. Diese sollen auch per Smartphone auf ihre Daten zugreifen können.
  • Krankenkassen, die ihren Versicherten bis dahin keine ePA zur Verfügung stellen, müssen mit finanziellen Sanktionen rechnen.
  • Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) soll die semantische Interoperabilität der ePA festlegen.
  • Zum 1. Januar 2021 wird ein elektronisches Verfahren eingeführt, mit dem Ärzte Arbeits­unfähigkeits­bescheinigungen direkt an die Krankenkassen übermitteln müssen.
  • Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium wird Mehrheitsgesellschafter in der gematik, um die Digitalisierung im Gesundheitswesen zu beschleunigen. Es erhält 51 Prozent der Geschäftsanteile. Beschlüsse können in der gematik künftig mit einfacher Mehrheit gefasst werden.

Terminservicestellen:

  • Die Terminservicestellen (TSS) sind künftig täglich 24 Stunden lang unter der bundesweit einheitlichen Telefonnummer 116117 oder online erreichbar. Sie vermitteln Termine bei Fach-, Haus- und Kinderärzten sowie zur Notfallversorgung. Sie helfen Patienten bei der Suche nach einem Haus- oder Kinderarzt, der sie dauerhaft versorgt.

Übermittlungsbefugnisse der Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten

  • Fehlverhaltensstellen bei KVen, Kranken- und Pflegekassen dürfen personenbezogene Daten nicht nur an die berufsständischen Ärztekammern, sondern auch an die Länderaufsicht melden.

Vergütungszuschläge:

  • Extrabudgetäre Zuschläge gibt es für die Behandlung von neuen Patienten, für koordinierende Leistungen wie die Terminvermittlung von Patienten an Fachärzte, für Leistungen in den offenen Sprechstunden und für die Behandlung von durch die TSS vermittelten Patienten.
  • Ärzte, die in strukturschwachen Gebieten tätig werden, erhalten Zuschläge.
  • Die sprechende Medizin wird besser vergütet. Dafür sollen Rationalisierungsreserven beim Einsatz von medizinisch-technischen Geräten genutzt werden, die sich durch Automatisierung und Digitalisierung ergeben. Der Bewertungsausschuss wird gesetzlich verpflichtet, den Einheitlichen Bewertungsmaßstab zeitnah zu aktualisieren.
  • Hausbesuche werden gefördert, indem sie insbesondere in Landarztpraxen als Praxisbesonderheit anerkannt werden können.

Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen:

  • Die Verjährungsfrist für Honorarrückforderungen wird von vier auf zwei Jahre verkürzt.
  • Die Zufälligkeitsprüfung wird ersetzt. Künftig muss ein begründeter Antrag einer Krankenkasse oder Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorliegen, um eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen vornehmen zu können. Es dürfen nur noch höchstens zwei Prozent der Ärzte je Quartal geprüft werden. Die Richtlinien für die Prüfungen werden regionalisiert.
  • Prüfungen nach Durchschnittswerten sind weiterhin möglich, werden für Planungsbereiche und Arztgruppen aber ausgeschlossen, in denen Unterversorgung herrscht, die von Unterversorgung bedroht sind oder in denen ein zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf besteht. HK

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