ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2019Allokation im Gesundheitswesen: Gesellschaft setzt den Rahmen

THEMEN DER ZEIT

Allokation im Gesundheitswesen: Gesellschaft setzt den Rahmen

Dtsch Arztebl 2019; 116(8): A-358 / B-294 / C-294

von Engelhardt, Dietrich

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Medizinischer Fortschritt erfordert im Gesundheitswesen eine Übereinkunft über die Zuordnung beschränkter Ressourcen. Den ethischen Rahmen für die Allokation muss sich die Gesellschaft selbst setzen, aber Arzt und Patient in praxi die nötige Handlungsfreiheit bewahren.

Mit der Allokation hat ein Begriff der Wirtschaft Anwendung in der Medizin gefunden und stellt Ärzte wie Patienten, Angehörige wie Politiker vor große Herausforderungen: Nach welchen Kriterien sollen die Ressourcen eines Landes auf das Gesundheitswesen allgemein gegenüber anderen staatlichen Aufgaben wie Bildung, Verteidigung, Verkehr und dann speziell auf Diagnostik und Therapie, aber ebenso Pflege, Forschung und Lehre verteilt werden? Soll diese Verteilung im Bereich der Medizin zentral oder dezentral erfolgen, nach Gesetzen des Marktes oder staatlicher Entscheidung? Kann die Bevölkerung einen Einfluss ausüben? Wie schließlich sollen die Umsetzung dieser Verteilung überprüft und ihre Verletzungen juristisch sanktioniert werden?

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Foto: AJ Watt/iStock
Foto: AJ Watt/iStock

Die eindrucksvollen Möglichkeiten, die sich aus dem medizinischen Fortschritt seit dem 19. Jahrhundert für den kranken und sterbenden Menschen ergeben haben, werden sich im notwendigen und gewünschten Maße zunehmend nicht verwirklichen lassen. Bevölkerungswachstum, höhere Lebenserwartung verbunden mit dem Wunsch nach Jugend, Schönheit und Gesundheit, rasant angestiegene Kosten der Diagnostik und Therapie, Mangel an Pflegekräften, fehlende Organe für Transplantationen und nicht zuletzt empirisch nicht immer ausreichend gesicherte Arzneimittel setzen der Medizin Grenzen – nicht nur in den Entwicklungsländern, sondern auch in allen Industrieländern.

Grenzen der Medizin in Diagnostik und Therapie sowie allgemein des Gesundheitswesens sind kein Charakteristikum erst der Gegenwart. Sie durchzogen die Geschichte seit der Antike und haben unterschiedliche theoretische und praktische Antworten gefunden, führten zur Entstehung von Krankenhäusern, privaten und staatlichen Initiativen der Prävention, Kuration und Rehabilitation, manifestierten individuelles und soziales Gelingen und Versagen.

Allokation ist ein Thema der Medizin sowie stets und vor allem der Ethik und Jurisprudenz. Die Verteilung der medizinischen Mittel kann nicht allein in der Medizin gelöst werden, setzt vielmehr Entscheidungen über ethische und juristische Prinzipien und Werte in Diagnostik und Therapie, Pflege, Forschung und Arzt-Patienten-Beziehung, im Verständnis von Gesundheit und Krankheit, in der Struktur und den Verhältnissen der sozialen und politischen Welt voraus.

Würde: Ein Fundamental-Prinzip

Für die Allokation allgemein wie in den verschiedenen spezifischen Bereichen der Mittelverteilung spielen weltweit etablierte bioethische Prinzipien eine wesentliche Rolle: Gerechtigkeit (justice), Nutzen (beneficence), Schadensvermeidung (non maleficence), Autonomie (autonomy). Diese sind um Werte und Normen aus der europäischen Tradition zu erweitern: Tugend (virtue), Würde (dignity) und Solidarität (solidarity).

In der konkreten Umsetzung ergeben sich immer wieder keineswegs einfach zu lösende Fragen. Aus der Anerkennung der Gerechtigkeit lässt sich zum Beispiel noch nicht eindeutig ableiten, ob im Konfliktfall – bei medizinisch vergleichbarer Situation – eine Niere eher einer 43-jährigen Mutter mit vier Kindern als einer Medizinstudentin von 21 Jahren zu geben ist. Das Los, den Ausschlag geben zu lassen, wird als Lösung dieses Dilemmas vertreten; ebenso wird für ein intuitives Votum unter integrierter Beachtung psychischer und sozialer Dimensionen plädiert. Offen ist, ob Zuwendungen und Leistungen nur nach Bedarf (distributive Gerechtigkeit) oder nach persönlichem Beitrag der Betroffenen (kommutative Gerechtigkeit) erfolgen sollen. Autonomie – zentral für Spender und Empfänger bei der Organspende – wird im Übrigen nicht selten liberalistisch zur Selbstentscheidung verkürzt; in Wahrheit kann autonom aber nur ein Verhalten genannt werden, das individuelle Freiheit (= gr. autos) und allgemeine Vernunft (= gr. nomos) gleichermaßen respektiert. Wie soll aber in dieser Perspektive die Antwort einer türkischen Frau, die ihrem jüngsten Sohn eine Niere spenden will, auf die Frage nach der Freiwilligkeit eingeschätzt werden: „Was heißt Freiwilligkeit, und im Übrigen hat die Großfamilie in Istanbul so entschieden.“ Allokation hängt auch vom sozialkulturellen Kontext ab.

Die antiken und christlichen Tugenden (Weisheit, Gerechtigkeit, Tapferkeit, Bescheidenheit, Glaube, Liebe, Hoffnung) sind – angemessen verstanden – zeitlos, besitzen in der Mittelverteilung Gültigkeit für den Arzt wie den Kranken und die Angehörigen. Menschen können zugunsten anderer Menschen auf eine Organspende verzichten; ein Organ zu spenden, kann ein Akt der Solidarität und Liebe sein.

Würde – als Anerkennung jedes Menschen als eines Zweckes an ihm selbst und nicht nur als eines Mittels für andere Menschen oder die Gesellschaft – ist ein fundamentales Prinzip der Allokation. Deontologische und teleologische Perspektiven sollten in der medizinischen Mittelverteilung einander ebenso ergänzen wie Prinzipienethik und Tugendethik oder Verantwortungs- und Gesinnungsethik. Die gegenwärtigen und zukünftigen Lebensumstände eines Paares, das eine unter bestimmten Bedingungen erlaubte Präimplantationsdiagnostik (PID) durchführen lassen will, können von gesetzlich vorgesehenen Ethikkommissionen nur begrenzt beurteilt werden. Sittlichkeit erweist oder bewährt sich im Übrigen oft weniger in der bewussten Planung oder Vermeidung von Situationen als in der Reaktion auf sie, was sorgfältige Abwägungen zum Beispiel zwischen Indikation, Dringlichkeit und Erfolg bei der Organtransplantation natürlich nicht ausschließen darf.

Sterben: Eine Folge des Lebens

Allokation stellt auch die Frage nach dem Krankheits- und Gesundheitsbegriff, mit dem Therapieziel und Arzt-Patienten-Beziehung unmittelbar zusammenhängen. Wenn Krankheit für den Defekt einer Maschine gehalten wird, legt sich als Therapieziel die Reparatur einer Maschine und als Arzt-Patienten-Beziehung das Verhältnis eines Technikers zu einer defekten Maschine nahe. Diese Logik entspricht dem Geist der Ökonomie, wonach sich die Kosten von Diagnostik und Therapie relativ einfach berechnen lassen. Wenn Krankheit aber das Leiden eines Menschen mit Bewusstsein und sozialen Beziehungen bedeutet, muss das Therapieziel auch die Bereiche des Sozialen, Individuellen und Geistigen umfassen, muss die Beziehung zwischen Arzt und Patient einen personalen Charakter annehmen. Entsprechend komplexe Bedingungen müssen die Lebendspendekommissionen in ihren Beurteilungen nach den Voten des Transplantationszentrums und des Psychologen berücksichtigen.

Gesundheit und Krankheit sind Seinsurteile und Werturteile, die in der Medizin allein nicht gefällt werden können. Die normative Gleichsetzung von gesund = positiv und krank = negativ ist heute wie in der Vergangenheit keineswegs allgemeingültig. Im Unterschied zur Definition der Gesundheit nach der Welt­gesund­heits­organi­sation als „Zustand vollständigen physischen, geistigen und sozialen Wohlbefindens“ („a state of complete physical, mental and social well-beeing“), kann Gesundheit auch als Fähigkeit verstanden werden, mit Krankheit leben und den Tod bejahen zu können. Von Michel de Montaigne stammt aus dem 16. Jahrhundert die Einsicht: „Wir sterben nicht, weil wir krank sind, wir sterben, weil wir leben.“

Gestufte Verantwortung

Allokation bezieht sich auf verschiedene Bereiche: Diagnostik, Therapie und – allerdings weniger beachtet und diskutiert – Pflege (Aufmerksamkeit, Fürsorge, Kommunikation), Forschung (aufgeklärte Einwilligung, Abbruch von Versuchen bei Gefährdung unabhängig von statistischen Erwägungen), Lehre (Betreuung, Beratung, Unterstützung) und wird in verschiedene Typen und Dimensionen unterschieden: Rationalisierung, Rationierung, Priorisierung, Makro- und Mikroebene.

Rationalisierung als bessere Nutzung und vertretbare Einschränkung medizinischer Maßnahmen ist ökonomisch notwendig, juristisch und ethisch legitim, reicht aber nicht immer aus. Rationierung als Verzicht auf sinnvolle oder notwendige medizinische Maßnahmen ist oft nicht zu vermeiden und findet eine Fortführung oder Ergänzung in der Priorisierung als systematischer und zeitlicher Abstufung oder Staffelung diagnostisch-therapeutischer Mittel nach ihrer Wichtigkeit.

Dem einzelnen Arzt können die Rationierungen nicht angelastet werden, Politiker müssen sie in der Medizin oder im Gesundheitswesen verantworten. Entwickelte Vorschläge und durchgesetzte Reformen müssen stets von neuem überprüft und korrigiert, im möglichen Rahmen demokratisch legitimiert sein. Nur begrenzt kann die Bevölkerung auf die Verteilung der staatlichen Steuereinnahmen allerdings einen Einfluss nehmen.

Allokation verlangt, um es zur Rationierung so spät wie möglich kommen zu lassen, evidenzbasierte Medizin. Evidenz, das sollte nicht übergangen werden, hat grundsätzlich zwei Bedeutungen: 1. empirischer Nachweis, 2. unmittelbare Einsicht. Einem Sterbenden beizustehen, ist unmittelbar einsichtig und bedarf im Prinzip keiner statistischen Überprüfung. Vor allem sollten die Folgen eines an Ökonomie und Evidenz orientierten utilitaristischen Denkens in der Mittelverteilung ernst genommen werden.

lm Allgemeinen wird zwischen verschiedenen Ebenen der Allokation unterschieden: obere (makro), mittlere (meso) und untere (mikro) oder (nach dem amerikanischen Medizinethiker H. Tristram Engelhardt) Mikroallokation und Makroallokation mit jeweils zwei Untertypen.

Als Makroallokation I wird die Verteilung der Mittel auf oberster oder politischer Ebene bezeichnet: welcher Anteil des Staatshaushaltes soll für das Gesundheitswesen zur Verfügung gestellt werden – im Verhältnis etwa zur Bildung, zum Verkehrswesen, zur Verteidigung oder zum Umweltschutz?

Unter Makroallokation II wird die Verteilung der Mittel innerhalb des Gesundheitswesens auf Prävention, Kuration und Rehabilitation sowie Forschung und Lehre verstanden. Wie kann die Hierarchie der Mittelverteilung begründet werden, welcher Bereich soll vor allem finanzielle Zuwendungen erhalten?

Mikroallokation I meint die Mittelverteilung für bestimmte Krankheiten (Verbreitung, Gefährlichkeit) und spezifische Patientengruppen (Alter, soziale oder regionale Herkunft). Mit dieser Entscheidung wird auch festgelegt, wer diese Hilfe nicht erhalten soll, z. B. keine Dialyse oder kein bestimmtes Organ.

Mikroallokation Il bezieht sich schließlich auf die Entscheidung des einzelnen Arztes, seinem individuellen Patienten eine bestimmte diagnostische Maßnahme oder therapeutische Intervention zukommen zu lassen oder vorzuenthalten. Wesentlich sind Empathie und kommunikative Fähigkeiten des Arztes, die Einschränkung oder den Verzicht auf diagnostische und therapeutische Möglichkeiten in der Rationalisierung und vor allem Rationierung und Priorisierung verständlich zu machen.

Allokation ist eine politisch-medizinische Entscheidung, die im Übergang von Makro- zu Mikroallokation ihren Akzent zunehmend von der Politik zur Medizin verlagert. Während Makro-Allokation I vor allem eine Entscheidung der Politiker und weniger der Ärzte ist, sollte über Makroallokation Il allein innerhalb der Medizin entschieden werden. Mikroallokation I ist ebenfalls vor allem eine evidenzbasierte Einschätzung durch Ärzte, noch stärker Mikroallokation Il als unmittelbares individuelles Urteil der Ärzte im Blick auf den einzelnen Patienten.

Makroentscheidungen können nicht auf dem Rücken des einzelnen Arztes ausgetragen werden, sondern müssen von der Politik und der Gesellschaft verantwortet werden. Staatshaushalte enthalten offensichtlich Spielräume; die Kosten für den Gesundheitsbereich liegen in den verschiedenen Ländern der Welt zwischen 5 und 15 Prozent des Bruttoinlandsproduktes. Steuereinnahmen können anders verteilt, Beitragszahlungen zu Krankenkassen erhöht werden.

Allokation kann in formaler und inhaltlicher Perspektive sinnvoll nach weiteren Dimensionen untergliedert werden, die medizinisch wie politisch und juristisch-ethisch im Detail differenziert zu beurteilen sind und unterschiedliche Auswirkungen auf die Arzt-Patienten-Beziehung haben: 1) zentralisiert (Planung) – dezentralisiert (Markt), 2) explizit (Standard) – implizit (Budget), 3) weich (privater Zukauf) – hart (generelle Fixierung), 4) direkt (Individuum) – indirekt (Statistik), 5) minimal (geringer Einsatz) – maximal (großer Nutzen), 6) Orientierung: Status quo – Fortschritt.

Alle Bürger beteiligen

Allokation bestimmt durchgängig die Medizin, den Umgang mit Gesundheit und Krankheit, die Arzt-Patienten-Beziehung. Sie hängt wesentlich von politischen, ethischen und juristischen Voraussetzungen wie dem sozialkulturellen Kontext ab. Eine Fülle unterschiedlicher theoretischer Ansätze und praktischer Lösungsvorschläge wurden in den letzten Jahren weltweit entwickelt und diskutiert.

Zunehmend wird – allerdings bislang ohne wirklich erkennbare Auswirkungen – gefragt: muss alles gemacht und von der Gemeinschaft bezahlt werden, was medizinisch möglich ist? Spezifische Vorschläge verdienen Beachtung; anonyme Spende und Cross-over-Spende können den Engpass bei der Lebendspende deutlich verringern. Mangel an Organen ist auch eine Frage der Aufklärung der Bevölkerung, des Vertrauens in die Medizin wie der Kommunikation bei der postmortalen Spende zwischen Arzt und Angehörigen verstorbener Menschen. Die Verteilung der Steuereinahmen ist eine politische und damit im Prinzip eine demokratische Entscheidung, an der alle Bürger im möglichen Rahmen zu beteiligen sind.

Wie immer Verständnis und Differenzierung der Allokation in der Medizin ausfallen: Die Auswirkungen auf Diagnostik und Therapie, auf die Arzt-Patienten-Beziehung und die Situation des kranken und sterbenden Menschen müssen klar beschrieben, kritisch analysiert und konstruktiv beantwortet werden. Die anthropologische Grundfigur der Medizin als die eines Menschen in Not und eines Menschen als Helfer droht selbst zu einer Figur der Not zu werden. Weiterhin sollten die seit der Antike vertretenen Ziele des Wohls des Kranken (lat. salus aegroti) und des Willen des Kranken (lat. voluntas aegroti) in der medizinischen Allokation und im Gesundheitswesen anerkannt und realisiert werden.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2019; 116 (8): A 358–63.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. phil. med. habil. Dietrich von Engelhardt, Fichtestraße 7, 76133 Karlsruhe

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0819
oder über QR-Code.

Foto: Alfried Krupp/Wissenschaftskolleg
Foto: Alfried Krupp/Wissenschaftskolleg

Kommentar

Prof. Dr. phil. habil. med. Dietrich v. Engelhardt, Medizinhistoriker/-ethiker

Der medizinische Fortschritt wird künftig Techniken, Verfahren und Heilmittel entwickeln, die sich zunehmend nicht für alle Menschen finanzieren lassen. Die gerechte Mittelverteilung wird zum bedrängenden Problem. Bevölkerungswachstum, höhere Lebenserwartung und Ansprüche, der Wunsch nach Jugend, Schönheit und Gesundheit, rasant angestiegene Kosten, der Mangel an Pflegekräften oder fehlende Organe für Transplantationen setzen der Medizin Grenzen, lassen die Schere zwischen Machbarkeit und Finanzierbarkeit weit auseinanderklaffen. Rationalisierung als bessere Nutzung und vertretbare Einschränkung medizinischer Maßnahmen, Rationierung als Verzicht auf sinnvolle oder notwendige Maßnahmen und Priorisierung als ihre zeitliche Staffelung nach Wichtigkeit sind Stichworte für den Umgang mit diesen Grenzen, über den nicht allein in der Medizin entschieden werden kann. Notwendig sind ethische und juristische Begründungen, Legitimationen und Sanktionen.

Die Makroentscheidungen müssen Politik und Gesellschaft verantworten. Staatshaushalte enthalten Spielräume: Steuereinnahmen können anders verteilt, Beitragszahlungen zu Krankenkassen erhöht werden. Die Verteilung ist eine im Prinzip demokratische Entscheidung, an der alle Bürger beteiligt werden sollten.

aerzteblatt.de/ethos

Alle Beiträge und Videos zur Beitragsreihe zu aktuellen Fragen des ärztlichen Ethos in der heutigen Zeit sind im Internet abrufbar.

DÄ 31–32/2018

Digitalisierung in der Medizin –

Skepsis gegenüber Hypes

www.aerzteblatt.de/ 181425






DÄ 38/2018

Lebensqualität in der Medizin – Gesundheit und Wohlbefinden

www.aerzteblatt.de/ 181640






DÄ 42/2018

Schwangerschaftsabbruch –

Ein moralphilosophischer und rechtlicher Kompromiss

www.aerzteblatt.de/ 181862






DÄ 47/2018

Sterbehilfe – Ein Thema mit langer Geschichte

www.aerzteblatt.de/ 182164






DÄ 1/2019

Ästhetische Chirurgie – Grundlagen ethischer Indikation

www.aerzteblatt.de/ 1922





Instrumente zur Allokation

Eine sinnvolle Verteilung der Mittel für medizinische Maßnahmen kann in verschiedene Ebenen gegliedert werden:

  • Makroallokation I meint die Verteilung des Bruttoinlandsproduktes zwischen Gesundheitswesen, Bildung, Verkehrswesen, Verteidigung, Umweltschutz etc.
  • Unter Makroallokation Il wird die Verteilung der Mittel innerhalb des Gesundheitswesens auf Prävention, Kuration und Rehabilitation sowie Forschung, Pflege und Lehre verstanden.
  • Mikroallokation I bezieht sich auf die Mittelverteilung für bestimmte Krankheiten und spezifische Patientengruppen.
  • Mikroallokation Il bedeutet schließlich die individuelle Entscheidung des Arztes über eine bestimmte diagnostische Maßnahme oder therapeutische Intervention für den einzelnen Kranken.
1.
Beckmann, JP, Kirste G, Schreiber H-L:
Organtransplantation. Medizinische, recht-
liche und ethische Aspekte, Freiburg i. Br.: Karl Alber 2008.
2.
Cattorini P (Hrsg.): Etica e giustizia in sanità. Milano 1998.
3.
Engelhardt HT: The Foundations of bioethics. New York: Oxford University Press 1986.
4.
Gutmann T, et al. (Hrsg.): Grundlagen einer gerechten Organverteilung. Medizin, Psychologie, Recht, Ethik, Soziologie. Berlin: Springer 2003 CrossRef
5.
Marckmann G, Liening P, Wiesing U (Hrsg.): Gerechte Gesundheitsversorgung. Ethische Grundpositionen zur Mittelverteilung in der Gesundheitsversorgung. Stuttgart: Schattauer 2003.
6.
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7.
Oduncu FS., Schroth U, Vossenkuhl W (Hrsg.): Transplantation. Organgewinnung und -allokation. Göttingen: Springer 2003.
1.Beckmann, JP, Kirste G, Schreiber H-L:
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2. Cattorini P (Hrsg.): Etica e giustizia in sanità. Milano 1998.
3. Engelhardt HT: The Foundations of bioethics. New York: Oxford University Press 1986.
4. Gutmann T, et al. (Hrsg.): Grundlagen einer gerechten Organverteilung. Medizin, Psychologie, Recht, Ethik, Soziologie. Berlin: Springer 2003 CrossRef
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