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Wir danken den Autorinnen und Autoren aus der Rechtsmedizin für die kritischen Rückmeldungen zu unserem Beitrag (1).

Das Ziel unseres Artikels war es, in Notaufnahmen und Praxen die Aufmerksamkeit dafür zu erhöhen, dass Frakturen bei Kindern auch die Folge körperlicher Misshandlungen (oder vernachlässigter Aufsichtspflicht) sein können. Unsere Kolleginnen und Kollegen sollen darin unterstützt werden, die richtigen Fragen zu stellen und gegebenenfalls eine ausführliche Diagnostik einzuleiten. Keinesfalls können mit einem solchen Beitrag alle diese Fragen bereits beantwortet werden. Dies ist Aufgabe der spezialisierten Einrichtungen, zum Beispiel an den Instituten für Rechtsmedizin. Darauf weisen wir in unserer Einleitung, im Abschnitt „Gewichtige Anhaltspunkte …“ und in den Kernaussagen hin.

E-Mails und Anrufe, die uns nach der Veröffentlichung unserer Übersichtsarbeit mit Fragen zu Frakturen erreicht haben, deuten darauf hin, dass das Ziel der kritischeren Würdigung von Frakturen bei Kindern an einzelnen Stellen bereits erreicht werden konnte.

Die Kolleginnen Mützel und Banaschak bezeichnen unsere Aussage, dass lineare Schädelfrakturen nach Stürzen aus niedriger Höhe auftreten können, als falsch. Sie zitieren hierfür ein Kapitel aus einem Buch von 2001. In der aktuelleren 3. Auflage von 2009 (2) wird die Häufigkeit linearer Schädelfrakturen nach (teilweise in Krankenhäusern) beobachteten Stürzen aus Höhen bis 3 Fuß (circa 91 cm, sogenannte „short falls“) mit 0,8 bis 1,3 % angegeben (3). Zudem wird die erforderliche Krafteinwirkung für eine Schädelfraktur als „niedrig bis moderat“ („low to moderate“) bezeichnet. Hier entsteht vermutlich das Missverständnis: Als Kliniker bekommen wir diese Kinder ja selektiert vorgestellt. Dass Kinder stürzen, ist ein alltägliches Ereignis. Eine Sturzfolge, die in circa 1 % der Fälle auftritt, wird also in großen Städten wie München, Köln oder Berlin ebenfalls regelmäßig und in großen pädiatrischen Notaufnahmen gehäuft auftreten. Natürlich darf man nicht allein daraus schließen, dass eine lineare Schädelfraktur gegen eine Misshandlung spräche. Anamnese, motorische Fähigkeiten und alle Begleitbefunde sind ebenso sorgfältig zu würdigen wie bei anderen Frakturen im Kindesalter.

Auch den Vorwurf des unsauberen Umgangs mit der Fallserie von Atkinson et al. (4) können wir nicht stehen lassen. Banaschak und Mützel schreiben, Atkinson et al. hätten die Angaben zu den Unfällen nicht kritisch hinterfragt. Dabei wird im Methodenteil des Artikels klar das Einschlusskriterium benannt: Neben einem Kinderschutzmediziner musste zusätzlich die Untersuchung von Jugendamt und Polizei zum Schluss gekommen sein, dass es sich nicht um eine Misshandlung gehandelt hatte. Diese Arbeit hatten wir ja gerade aufgenommen, um zu illustrieren, wie diffizil die umfassende Würdigung einer Verletzung im Einzelfall sein kann und daher multiprofessioneller Diagnostik (unter Einbezug der Rechtsmedizin) bedarf.

In ihrem Diskussionsbeitrag monieren Adamec und Graw, dass wir mehr Artikel im Volltext ausgewertet als zitiert hätten. Aus unserer Sicht ist dies jedoch schlechthin definierend für selektive Literaturübersichten und entspricht den Vorgaben des Deutschen Ärzteblattes (die 40 wichtigsten Referenzen im Heft, darüber hinaus unverzichtbare weitere Referenzen als eReferenzen im Internet).

Dass die Autorinnen und Autoren der Diskussionsbeiträge unseren Beitrag als unzureichend für Ärzte/Ärztinnen sehen, die „im Kinderschutz aktiv“ tätig sind, ergibt sich aus unserer Sicht aus dem Missverständnis in Bezug auf die Zielgruppe unseres Beitrages, auf das wir bereits eingangs hingewiesen haben.

Überlegungen zur Biomechanik konnten wegen der vorgegebenen Umfangsgrenzen von Übersichtsarbeiten nur in geringem Maße angestellt werden, und dienten lediglich dazu, den Leserinnen und Lesern in Praxen und Notaufnahmen zu demonstrieren, welche Gedanken dem kritischen Hinterfragen bei der Frakturanamnese vorgangehen müssen.

Für eine vertiefende Lektüre haben wir unter anderem auf das auch von Banaschak und Mützel zitierte Werk von Bilo et al. verwiesen (5).

Insgesamt erkennen wir in den Diskussionsbeiträgen das gemeinsame Ziel, dass Kinder mit Frakturen flächendeckend eine sorgfältigere Diagnostik hinsichtlich möglicher Misshandlungen benötigen. Eine Aufgabe, die aus unserer Sicht eher gebündelter Kräfte bedarf als zu großer disziplinärer Abgrenzung.

DOI: 10.3238/arztebl.2019.0146c

Für die Autoren

Oliver Berthold

Kinderschutzambulanz, DRK Kliniken Berlin-Westend, Berlin

o.berthold@drk-kliniken-berlin.de

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Berthold O, Frericks B, John T, Clemens V, Fegert JM, von Moers A: Abuse as a cause of childhood fractures. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 769–75 VOLLTEXT
2.
Rorke-Adams L, Duhaime CA, Jenny C, Smith WL: Head Trauma. In: Reece R, Christian C (eds.): Child abuse medical diagnosis & management. Itasca, Illinois, USA: American Academy of Pediatrics 2009.
3.
Nimityongskul P, Anderson LD: The likelihood of injuries when children fall out of bed. J Pediatr Orthop 1987; 7: 184–6 CrossRef
4.
Atkinson N, van Rijn RR, Starling SP: Childhood falls with occipital impacts. Pediatr Emerg Care 2018; 34: 837–41 CrossRef MEDLINE
5.
Bilo RAC, Robben SGF, Rijn RR: Forensic aspects of pediatric fractures: differentiating accidental trauma from child abuse. Berlin, Heidelberg: Springer 2010 CrossRef
1.Berthold O, Frericks B, John T, Clemens V, Fegert JM, von Moers A: Abuse as a cause of childhood fractures. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 769–75 VOLLTEXT
2.Rorke-Adams L, Duhaime CA, Jenny C, Smith WL: Head Trauma. In: Reece R, Christian C (eds.): Child abuse medical diagnosis & management. Itasca, Illinois, USA: American Academy of Pediatrics 2009.
3. Nimityongskul P, Anderson LD: The likelihood of injuries when children fall out of bed. J Pediatr Orthop 1987; 7: 184–6 CrossRef
4.Atkinson N, van Rijn RR, Starling SP: Childhood falls with occipital impacts. Pediatr Emerg Care 2018; 34: 837–41 CrossRef MEDLINE
5.Bilo RAC, Robben SGF, Rijn RR: Forensic aspects of pediatric fractures: differentiating accidental trauma from child abuse. Berlin, Heidelberg: Springer 2010 CrossRef

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