ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2019Qualität und Vergütung: Die Zeit mit dem Patienten
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Dem Autor ist für den hilfreichen Überblick über die an „Qualität“ ausgerichteten Veränderungen der Vergütung im US-amerikanischen Gesundheitssystem zu danken. Leider erwähnt er die verbundenen Risiken und Nebenwirkungen nur am Rande.

Die Überschrift verspricht zudem mehr, als der Artikel halten kann, wie der Autor selber einräumt: „Es ist allerdings schwierig zu entscheiden, welcher Effekt den Vergütungsmodellen dabei zugeschrieben werden kann, ... . Zudem erschwert eine wissenschaftliche Evaluation, dass es keine Kontrollgruppe gibt, da alle Krankenhäuser in das System einbezogen sind.“

Darüber hinaus bedeutet Qualität im Zusammenhang mit Gesundheitsökonomie in Wirklichkeit nur „dokumentierte Qualität“: Nur robust erfassbare/messbare Aspekte der Arbeit werden berücksichtigt. Messbarkeit beziehungsweise „Objektivierbarkeit“ sind wichtiger als klinische Relevanz. Ein „Perspective“-Artikel im New England Journal of Medicine (1) kommt zum Ergebnis, dass von 86 untersuchten Qualitätsindikatoren nur 32 % valide und zusätzliche 24 % fraglich valide waren.

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Die Dokumentation kostet Geld und ärztliche Arbeitszeit. ...

Matthes selber skizziert den Arbeitstag amerikanischer Krankenhausärzte: 14 Stunden im Krankenhaus und danach 2–3 Stunden Arbeit an der elektronischen Patientenakte (mutmaßlich nicht nur für die Qualitätskontrolle). Wenn man auch nur 5–10 % der ärztlichen Arbeitszeit für die Dokumentation der Qualität ansetzt, wird angesichts des Ärztemangels sofort klar, dass sich selbst bei „pay for reporting“ die Zeit verkürzt, die Ärzte mit ihren Patienten verbringen.

Brisanterweise machen – so mein Eindruck aus vielen Gesprächen – fast alle in der direkten Patientenversorgung tätigen Ärzte die Erfahrung, dass die Zeit mit dem Patienten ein wesentliches Element für die von Patient und Arzt wahrgenommene Qualität ist. Ärzte können in der Regel keine vertrauensbildenden Gespräche führen oder Untersuchungen machen, wenn sie nebenher umfangreich elektronisch dokumentieren.

Durch persönlichen Einsatz im Rahmen ihrer Profession arbeiten viele Ärzte kontinuierlich an Qualitätsverbesserungen. Der Hype um qualitätsorientierte Vergütung befreit weder Ärzte noch Patienten aus dem Würgegriff der Ökonomie, sondern dreht die Spirale der „Finanzoptimierung“ der ärztlichen Tätigkeit unter einem neuen Motto wieder ein Stück weiter. Netto dürfte der steigende Dokumentationsaufwand (es fällt ja vermutlich kaum etwas weg!) die Patientenversorgung verschlechtern. An den Verhandlungstischen würde ich mir ärztliche Vertreter wünschen, die mindestens halbschichtig in der direkten Patientenversorgung arbeiten – so hätte Qualität, wie Ärzte und Patienten sie verstehen, vielleicht noch eine Chance.

Literatur beim Verfasser

Dr. med. Andreas Heer-Sonderhoff, 30880 Laatzen

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