ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2019Rechtsreport: KV darf Plausibilitätsprüfungen ausweiten

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Rechtsreport: KV darf Plausibilitätsprüfungen ausweiten

Dtsch Arztebl 2019; 116(9): A-438 / B-358 / C-354

Berner, Barbara

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Hat ein Vertragsarzt in einem Quartal überdurchschnittlich häufig am selben Tag eine Kombination aus Ordinationskomplex und Beratung abgerechnet, ist die Kassenärztliche Vereinigung (KV) berechtigt, auch für die Folgequartale eine Plausibilitätsprüfung vorzunehmen. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden und die Revision eines Orthopäden gegen Honorarrückforderungen der KV zurückgewiesen. Nach § 106 a Abs. 2 Sätze 1 und 2 SGB V (jetzt § 106 d SGB V) stellt die KV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der vertragsärztlichen Abrechnung fest. Sie gilt als falsch, wenn die Prüfung der vom Arzt an einem beliebigen Tag abgerechneten Leistungen erkennen lässt, dass diese unter Berücksichtigung des erforderlichen persönlichen Zeitaufwands nicht erbracht werden konnten. Im vorliegenden Fall war bei der Abrechnungsprüfung eines Orthopäden aufgefallen, dass dieser in einer Vielzahl von Fällen am selben Behandlungstag neben dem orthopädischen Ordinationskomplex nach GOP 18210 bis 18212 EBM-​Ä die Leistung nach GOP 18220 angesetzt hatte. Die Kombination unterstellt einen mindestens 20-minütigen Arzt-Patienten-Kontakt. Dadurch ergab sich an 28 Arbeitstagen eine Überschreitung der Tagesarbeitszeit von zwölf Stunden. Weil die KV vermutete, dass sich die hohe Quote der Parallelabrechnungen nicht auf das geprüfte Quartal I/2006 beschränkte, erweiterte sie ihre Prüfung auf die Quartale II/2006 bis IV/2007, in denen sich teilweise noch höhere Überschreitungen der Tagesarbeitszeit ergaben. Der Orthopäde wendete ein, dass die Aufgreifkriterien der Tages- und Quartalszeitprofile nur im Quartal I/2006 – und dort auch nur hinsichtlich der Tageszeitprofile – erfüllt gewesen seien. Die KV sei daher nicht berechtigt gewesen, ihre Prüfung auszuweiten. Dem folgte das BSG nicht. Nach Auffassung des Gerichts darf die KV zu viel gezahltes Honorar für die acht geprüften Quartale zurückfordern. Denn die Abrechnung des Orthopäden erfülle in allen Quartalen das Aufgreifkriterium einer mehr als zwölfstündigen Arbeitszeit an mehr als drei Tagen im Quartal. Die Mindestzeit des Arzt-Patienten-Kontaktes von 20 Minuten ergebe sich unmittelbar aus der GOP 18220 EBM-Ä. Der Arzt hätte deshalb nach Auffassung des BSG die Fehlerhaftigkeit seiner Abrechnung erkennen müssen. Die Leistungslegende der GOP 18220 EBM-Ä habe nicht missverstanden werden können.

BSG, Urteil vom 24. Oktober 2018, Az.: B6 44/17 R RAin Barbara Berner

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