ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2019Inzidenz und Versorgung des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn-Traumas

MEDIZIN: Originalarbeit

Inzidenz und Versorgung des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn-Traumas

Retrospektive Analyse auf der Grundlage des TraumaRegisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU)

The incidence and management of moderate to severe head injury—a retrospective analysis of data from the Trauma Register of the German Trauma Society

Dtsch Arztebl Int 2019; 116(10): 167-73; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0167

Maegele, Marc; Lefering, Rolf; Sakowitz, Oliver; Kopp, Marcel A.; Schwab, Jan M.; Steudel, Wolf-Ingo; Unterberg, Andreas; Hoffmann, Reinhard; Uhl, Eberhard; Marzi, Ingo

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Hintergrund: Die flächendeckende Erweiterung des TraumaRegisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU) erlaubt erstmalig eine Untersuchung zum Schädel-Hirn-Trauma (SHT) unter Berücksichtigung von Versorgungsprozessen, Verlauf und Behandlungsergebnis bei Entlassung/Verlegung aus der Akutklinik.

Methode: Retrospektive Analyse der im TR-DGU 2013–2017 dokumentierten Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Kopfverletzung anhand der Abbreviated Injury Scale (AIS).

Ergebnisse: In den Jahren 2013–2017 wurden 41 101 Patienten mit mittelschwerem bis schwerem SHT in TR-DGU-assoziierten Kliniken in der Deutschland behandelt (n = 605 Kliniken); dies entspricht 8 220 Fällen/Jahr und damit einer Inzidenz von 10,1/100 000/Jahr. In 39,1 % der Fälle lag ein isoliertes SHT vor. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 60 Jahren (Median; Bereich 0–104 Jahre); das Geschlechterverhältnis männlich zu weiblich betrug 2 : 1. Bei 97,5 % lag ein stumpfes Trauma vor. Stürze aus niedriger Höhe waren die häufigste Ursache (38,7 %). 43,6 % der Betroffenen wurden im Rahmen der prähospitalen Versorgungsphase intubiert und mehr als  95 % erhielten innerhalb von 22 Minuten (Standardabweichung [SD]: = 17) nach Klinikaufnahme eine kraniale Schnittbildgebung. Bei 18,4 % erfolgte ein neurochirurgischer Notfalleingriff. Die Krankenhausmortalität betrug 23,5 %; die Mortalität bezogen auf 100 000/Jahr lag bei 2,4. Über die Hälfte der Patienten erholte sich
gut/mit leichter Behinderung, 14,9 % überlebten mit schwerer Behinderung oder im vegetativen Status.

Schlussfolgerung: Die internationale Einordnung dieser Zahlen erfordert vergleichbare Erhebungsmodi und ist Hauptaufgabe internationaler SHT-Konsortien.

LNSLNS

Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) zählt nach wie vor zu den großen medizinischen und sozioökonomischen Herausforderungen unserer Zeit (14). In Deutschland wurden 2016 insgesamt 419 507 Patienten und Patientinnen aufgrund eines SHT jedweden Schweregrades (ICD-10 S00–S09: Verletzungen des Kopfes) vollstationär behandelt (5). In der Altersgruppe der 29- bis 45-Jährigen zählt das SHT zu den Hauptursachen für Tod oder lebenslange Behinderung (3, 6, 7). Jüngere Beobachtungen sowie die Gesundheitsberichterstattung des Bundes reflektieren den demografischen Wandel und unterstreichen ein wechselndes epidemiologisches Muster, wonach zunehmend ältere Patienten im Kontext häuslicher Stürze betroffen sind (5, 710).

Aufgrund noch immer nicht einheitlicher Definitionen sowie Unterschieden in Bezug auf Datenquellen, Dokumentation, Studienein- oder -ausschluss im Sinne der Fallsicherung, Methodik und Berichterstattung verbleiben die Daten zu Epidemiologie, Versorgung und Verlauf nach SHT unbefriedigend und zeigen eine hohe Variabilität (320). Robuste Daten sind jedoch essenziell für die Einschätzung, Beurteilung und Quantifizierung der gesundheitspolitischen Belastung, zur Planung, Entwicklung und Durchführung von Präventionsmaßnahmen, zum verbesserten Verständnis der Bedürfnisse von Betroffenen und zur Allokation von Ressourcen. Die bislang für Deutschland generierten Daten zum SHT – über eineinhalb Dekaden alt – zeigt Tabelle 1. Die verlässlichsten Zahlen stammen aus der „Hannover-Münster-Kohortenstudie“ mit 6 873 Patienten und wurden über ein Jahr (03/2000–03/2001) in zwei Modellregionen (Stadt Hannover mit Landkreis und Stadt Münster mit Versorgungsregion) gesammelt (15). Eine grobe Hochrechnung seinerzeit ergab circa 273 000 Menschen mit SHT in Deutschland pro Jahr mit Kosten von circa 2,5 Milliarden Euro (15). Eine populationsbezogene Studie (01/1999–12/1999) auf Grundlage von 130 000 Notarzteinsatzprotokollen in einer westdeutschen Metropolen-Region (1 Million Einwohner) fokussierte auf das schwere SHT mit Stratifizierung gemäß Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 8 am Unfallort und/oder der Abbreviated Injury Scale für die Körperregion Kopf (AISKopf) sowie durchgeführter Schnittbilddiagnostik. Sie dokumentierte eine Inzidenz von 7,3/100 000 Einwohnern bei einer Gesamtmortalität von 45,8 % (18).

Seit 1993 wird die Akutversorgung Schwerverletzter mit/ohne SHT in Deutschland im TraumaRegister DGU der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU) erfasst (21). Mit Einführung des TraumaNetzwerks DGU wurde die Datenerhebung zur Qualitätssicherung flächendeckend erweitert; seit 2013 werden jährlich mehr als  30 000 Traumapatienten aus ungefähr 600 am TraumaNetzwerk DGU beteiligten und für die Traumaversorgung zertifizierten Kliniken erfasst. Diese Erweiterung erlaubt eine flächendeckende Untersuchung zum SHT unter Berücksichtigung von Versorgungsprozessen und Behandlungsergebnis auf Grundlage des TR-DGU. Deren Ergebnisse werden mit den bislang für Deutschland erhobenen Daten verglichen.

Methode

TraumaRegister DGU

Das TR-DGU wurde 1993 gegründet mit dem Ziel, die Daten und Informationen von Schwerverletzten in einer multizentrischen Datenbank standardisiert zu dokumentieren (21). Die Daten werden prospektiv in vier Akutversorgungsphasen – Präklinik, Schockraumaufnahme/Operationsphase, Intensivstation und Entlassung – durch die teilnehmenden Kliniken dokumentiert. Sie beinhalten Informationen über Demografie, Verletzungsmuster, Komorbiditäten, präklinisches/klinisches Management, Intensivverlauf, laborchemische Basisbefunde/Transfusionsdaten sowie Behandlungsergebnis bei Entlassung/Verlegung aus der Akutklinik. Einschlusskriterium ist die Klinikaufnahme via Schockraum mit anschließender Intermediate-Care-/Intensivüberwachung (IMC/ICU) oder Ankunft in der Notfallambulanz mit Vitalzeichen und Versterben vor IMC/ICU-Aufnahme. Die Infrastruktur für Dokumentation und Datenmanagement/-analyse wird von der Akademie der Unfallchirurgie GmbH (AUC) bereitgestellt; die wissenschaftliche Führung obliegt der Sektion Notfall, Intensivmedizin und Schwerverletztenversorgung (NIS) der DGU. Die Beteiligung ist freiwillig, für die dem TraumaNetzwerk DGU zugehörigen Kliniken ist die Eingabe zumindest eines reduzierten Basisdatensatzes (QM-Bogen) verpflichtend (21). Die vorliegende Arbeit hält sich an die TR-DGU-Publikationsrichtlinie (TR-DGU ID 2016–007).

Patienten

Die Untersuchung berücksichtigt alle im TR-DGU erfassten Patienten in Deutschland 2013–2017 mit einer relevanten Kopfverletzung (AISKopf 5xe:1xxxx ≥ 3) zum Zeitpunkt der Aufnahme in das teilnehmende Akutkrankenhaus. Die AIS wurde Ende der 1960er Jahre mit Revisionen als anatomisch/expertenbasierte sowie vereinfachte Verletzungsskala zur Schwerebeurteilung von Verletzungen einschließlich SHT eingeführt (22, 23). Die AIS-Klassifikation bewertet jede Einzelverletzung der verschiedenen Körperegionen – unter anderem des Kopfes (AISKopf/Gruppe 1) – anhand der Überlebenswahrscheinlichkeit mit einer Punktzahl von 1 bis 6 Punkten. Eine Verletzung mit AIS 1 führt nicht zum Ableben, eine Verletzung mit AIS 6 mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zum Tode (22). Zur Vermeidung von Doppelerfassungen wurden früh (< 48 Stunden) weiterverlegte SHT-Patienten nur in der aufnehmenden Klinik berücksichtigt, da dieser Datensatz das Behandlungsergebnis zum Zeitpunkt der Entlassung/Verlegung aus dem Akutkrankenhaus enthält.

Statistik

Metrische sowie Fallzahlen des Kollektivs werden als Mittelwert, Standardabweichung und Median angegeben, kategoriale Größen in Prozent. Die Fallzahl bezieht sich auf eine Population von 81,6 Millionen (auf Basis des Zensus 2011). Die Inzidenz für das mittelschwere bis schwere SHT bei Klinikaufnahme in Deutschland wird bezogen auf 100 000 Einwohner pro Jahr berichtet. Die Gesamtinzidenz unter Berücksichtigung der Unterregistrierung und der vor der Klinikaufnahme Verstorbenen (18) wurde mit einem Aufschlag von 35 % geschätzt. Aufgrund der hohen Fallzahl wurde auf die Berechnung von Konfidenzintervallen verzichtet, da die Genauigkeit < 1 % beträgt.

Ergebnisse

Inzidenz

In den Jahren 2013–2017 wurden insgesamt 41 101 Patienten mit mittelschwerem bis schwerem SHT in 605 TR-DGU-assoziierten Kliniken behandelt und im TR-DGU dokumentiert (QM-Bogen: n = 18 494):

  • Versorgungsstufe 1/überregionales Traumazentrum: n = 114 Kliniken/29 879 Patienten;
  • Versorgungsstufe 2/regionales Traumazentrum: n = 209 Kliniken/9 289 Patienten;
  • Versorgungsstufe 3/lokales Traumazentrum: n = 285 Kliniken/1 933 Patienten.

Dies entspricht 8 220 Fällen pro Jahr (Bereich 7 456–8 565 Fälle) mit einer rohen Inzidenz für das mittelschwere bis schwere SHT bei Klinikaufnahme in Deutschland von 10,1/100 000 Einwohnern/Jahr. Unter Berücksichtigung der Unterregistrierung und der vor der Klinikaufnahme Verstorbenen ergibt sich damit ein Wert von 13,6/100 000/Jahr.

Beschreibung des Kollektivs

Das Patientenalter lag im Median bei 60 Jahren (Bereich 0–104 Jahre) und die Geschlechterverteilung männlich zu weiblich (m : w) bei 2 : 1 (n = 27 796 [m] : 13 305 [w]). Der führende Verletzungsmechanismus war ein stumpfes Trauma (97,5 %). Grafik 1 zeigt die altersabhängigen Häufigkeiten für beide Geschlechter mit trimodalem Verteilungsmuster; Grafik 2 die Zunahme des SHT in Abhängigkeit vom Alter. Stürze aus niedriger Höhe waren die häufigste Ursache (38,7 %; n = 15 502; Grafik 3). Unabhängig vom Unfalltyp als PKW-/Zweiradfahrer, Fußgänger oder Sturz waren Männer im Verhältnis 2 : 1 wesentlich häufiger von einem mittelschweren bis schweren SHT betroffen als Frauen. Das Alter der motorisiert Verunfallten lag im Median bei 36 (Auto) respektive 40 Jahren (Motorrad); bei Stürzen aus niedriger Höhe < 3 Metern waren die Betroffenen im Median 75 Jahre alt. Fast die Hälfte der Patienten (43,6 %; n = 14 936) wurde im Zuge der prähospitalen Versorgungsmaßnahmen intubiert und beatmet. Bei Bewusstlosigkeit (GCS ≤ 8) betrug die Intubationsrate 85,1 % (n = 11 211); Patienten mit GCS ≤ 8 hatten in 25,9 % der Fälle (n = 3 414) ein SHT mit AISKopf = 3, in 27,4 % (n = 3 611) mit AISKopf = 4, in 45,3 % (n = 5 983) mit AISKopf = 5 und in 1,4 % (n = 188) mit AISKopf = 6.

Trimodales Verteilungsmuster des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn-Traumas für beide Geschlechter in Abhängigkeit vom Alter
Trimodales Verteilungsmuster des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn-Traumas für beide Geschlechter in Abhängigkeit vom Alter
Grafik 1
Trimodales Verteilungsmuster des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn-Traumas für beide Geschlechter in Abhängigkeit vom Alter
Altersabhängige Zunahme der Inzidenz des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn- Traumas auf Grundlage der im TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU) erfassten Fälle
Altersabhängige Zunahme der Inzidenz des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn- Traumas auf Grundlage der im TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU) erfassten Fälle
Grafik 2
Altersabhängige Zunahme der Inzidenz des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn- Traumas auf Grundlage der im TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU) erfassten Fälle
Verteilung der Verletzungsursachen. Stürze aus geringer (< 3 m) und größerer Höhe (> 3 m) waren für die Hälfte aller im TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU) dokumentierten Fälle mit mittelschwerem bis schwerem SHT verantwortlich
Verteilung der Verletzungsursachen. Stürze aus geringer (< 3 m) und größerer Höhe (> 3 m) waren für die Hälfte aller im TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU) dokumentierten Fälle mit mittelschwerem bis schwerem SHT verantwortlich
Grafik 3
Verteilung der Verletzungsursachen. Stürze aus geringer (< 3 m) und größerer Höhe (> 3 m) waren für die Hälfte aller im TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU) dokumentierten Fälle mit mittelschwerem bis schwerem SHT verantwortlich

Verletzungsmuster und Begleitverletzungen

Bei 39,1 % (n = 16 083) der Patienten wurde ein isoliertes SHT dokumentiert (AISKopf  ≥ 3 und AISRegion ≤ 1 in den übrigen Körperregionen). Die Verteilung des AISKopf-Schweregrades zeigt Grafik 4; Verletzungsmuster, Blutungstyp und Begleitverletzungen nach Körperregionen sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Bei der Hälfte der Patienten wurden Frakturen von Kalotte oder Schädelbasis dokumentiert und bei jedem vierten Patienten lagen Hirnkontusionen vor. Häufigster Blutungstyp war mit 47,5 % das Subduralhämatom (SDH). Bei 60,8 % (n = 24 969) der Patienten war das SHT mit relevanten Begleitverletzungen in anderen Körperregionen kombiniert. Jeder vierte Patient (26,2 %; n = 10 762) zeigte zum Zeitpunkt der Klinikaufnahme laborchemische Störungen der Blutgerinnungsfunktion (International Normalized Ratio [INR] > 1,2 oder Quick-Wert < 70 oder aktivierte partielle Thromboplastinzeit [aPTT] > 40 s oder Thrombozyten < 100×109/l). Ebenfalls jeder vierte (25,9 %; n = 10 638) hatte nach ASA-Kriterien eine relevante Vorerkrankung (ASA 3–4).

Häufigkeit und Mortalität des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn-Traumas in Abhängigkeit von der Verletzungsschwere gemäß der Abbreviated Injury Scale für die Körperregion Kopf (AISKopf).
Häufigkeit und Mortalität des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn-Traumas in Abhängigkeit von der Verletzungsschwere gemäß der Abbreviated Injury Scale für die Körperregion Kopf (AISKopf).
Grafik 4
Häufigkeit und Mortalität des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn-Traumas in Abhängigkeit von der Verletzungsschwere gemäß der Abbreviated Injury Scale für die Körperregion Kopf (AISKopf).
Verletzungsmuster, Blutungstyp und Begleitverletzungen mit Schweregrad anhand der Abbreviated Injury Scale für die betroffenen Körperregionen (AISRegion = 2)
Verletzungsmuster, Blutungstyp und Begleitverletzungen mit Schweregrad anhand der Abbreviated Injury Scale für die betroffenen Körperregionen (AISRegion = 2)
Tabelle 2
Verletzungsmuster, Blutungstyp und Begleitverletzungen mit Schweregrad anhand der Abbreviated Injury Scale für die betroffenen Körperregionen (AISRegion = 2)

Versorgung

Bei primärversorgten Patienten mit Bewusstlosigkeit (GCS ≤ 8) zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme erfolgte in 94,4 % der Fälle (n = 12 455) eine computergestützte Schnittbilddiagnostik des Kopfes, bei einem GCS-Score zwischen 9 und 15 war dies zu 97,9 % (n = 19 346) der Fall. In 3,5 % der Fälle (n = 1 153) wurde keine computergestützte Schnittbildgebung im Rahmen der Schockraumdiagnostik dokumentiert; dabei handelte es sich um Patienten, die entweder

  • im Schockraum reanimationspflichtig waren und ohne Bildgebung verstarben oder
  • aufgrund einer anderen akuten Lebensgefährdung sofort einem Notfalleingriff unterzogen wurden oder
  • zunächst auf die Intensivstation verlegt wurden und zu einem späteren Zeitpunkt eine Schnittbildgebung erhielten.

Das Zeitintervall zwischen Klinikaufnahme und computergestützter Schnittbildgebung betrug im Mittel 22,2 Minuten (Standardabweichung [SD]: 17,8 Minuten; Median [M]: 18 Minuten; Interquartilsabstand [IQR25–75]: 12–26 Minuten). Bei insgesamt 2 801 Patienten (18,4 %) erfolgte ein operativer neurochirurgischer Notfalleingriff zwischen Klinik- und IMC/ICU-Aufnahme im Sinne einer operativen Sofortmaßnahme zur Hirndrucksenkung. Die Patienten waren im Mittel über 5 Tage (SD: 9,2 Tage, M: 1 Tag; IQR25–75: 0–6 Tage) intubiert und 8,9 Tage (SD: 11,9 Tage, M: 4 Tage, IQR25–75: 1–13) auf der Intensivstation. Die Gesamtaufenthaltsdauer im Krankenhaus betrug in Mittel 16,5 Tage (SD: 16,9 Tage, M: 12 Tage, IQR25–75: 6–22 Tage). Bei der Hälfte (51,4 %; n = 10 626 [QM-Bogen]) der Patienten kam es zu einem Organversagen; bei 33,6 % (n = 6 970 [QM-Bogen]) zu einem Multiorganversagen (MOV); 8,3 % (n = 1 650 [QM-Bogen]) entwickelten im Verlauf eine Sepsis.

Behandlungsergebnis bei Entlassung/Verlegung aus dem Akutkrankenhaus

Die Krankenhausmortalität betrug 23,5 % (n = 9 676); die Mortalität bezogen auf 100 000 Einwohner/Jahr 2,4. Die Gesamtmortalität unter Hinzunahme der vor der Klinikaufnahme verstorbenen Patienten lag bei 3,3/100 000 Einwohnern/Jahr. Die Mortalität in Abhängigkeit vom SHT-Schweregrad (AISKopf) zeigt Grafik 4. Ein Drittel der Patienten (36,3 %; n = 14 903) konnte nach Hause entlassen werden, während ähnlich viele Patienten (36,8 %; n = 15 120) in ein anderes Krankenhaus oder eine Rehabilitationseinrichtung weiterverlegt wurden. Über die Hälfte der Patienten (61,1 %; n = 24 479) hatte sich bis zur Entlassung/Verlegung aus dem Akutkrankenhaus gut oder mit nur leichter Behinderung erholt, 14,9 % (n = 5 978) überlebten mit schwerer Behinderung oder in einem persistierend vegetativen Status. Grafik 5 zeigt den Zustand bei Entlassung/Verlegung gemäß der Glasgow Outcome Scale (GOS) im Kontext der erlittenen Verletzungsschwere.

Behandlungsergebnis und Zustand bei Entlassung/Verlegung aus der Aklutklinik gemäß der Glasgow Outcome Scale (GOS) unter Berücksichtigung der initial erlittenen Verletzungsschwere nach der Abbreviated Injury Scale für die Körperregion Kopf (AISKopf) PVS, persistierendes vegetatives Syndrom
Behandlungsergebnis und Zustand bei Entlassung/Verlegung aus der Aklutklinik gemäß der Glasgow Outcome Scale (GOS) unter Berücksichtigung der initial erlittenen Verletzungsschwere nach der Abbreviated Injury Scale für die Körperregion Kopf (AISKopf) PVS, persistierendes vegetatives Syndrom
Grafik 5
Behandlungsergebnis und Zustand bei Entlassung/Verlegung aus der Aklutklinik gemäß der Glasgow Outcome Scale (GOS) unter Berücksichtigung der initial erlittenen Verletzungsschwere nach der Abbreviated Injury Scale für die Körperregion Kopf (AISKopf) PVS, persistierendes vegetatives Syndrom

Diskussion

Die Inzidenz des mittelschweren bis schweren SHT bei Krankenhausaufnahme wurde anhand des im TR-DGU 2013–2017 erfassten Kollektivs für Deutschland mit 10,1/100 000 Einwohnern/Jahr berechnet. Diese Zahl ist etwas höher als die zuvor aus einer westdeutschen Metropolregion für das relevante SHT berichtete Zahl (18), jedoch niedriger als jene aus der „Hannover-Münster-Kohortenstudie“, in der über das nach GCS stratifizierte mittelschwere und schwere SHT berichtet wurde (15). Unterschiedliche Raten aus ländlichen und urbanen Regionen sind bekannt (2, 3), und auch zwischen den beiden Modellregionen der „Hannover-Münster-Kohortenstudie“ gab es Unterschiede (15). Die Gesamtinzidenz liegt – unter Berücksichtigung der nicht in das Register gelangten Fälle – mit 13,6/100 000/Jahr höher, kann jedoch nur geschätzt werden. Ursachen für Unterregistrierung sind zum Beispiel eine inkomplette Abdeckung/Nichterfassung einzelner Fälle in Kliniken, in denen SHT-Patienten prozessbedingt nicht über den unfallchirurgischen Schockraum laufen oder direkt neurochirurgisch versorgt werden, oder eine Versorgung in Kliniken, die nicht am TR-DGU teilnehmen. Aufgrund der flächendeckenden Erweiterung des TR-DGU durch das TraumaNetzwerk DGU beträgt diese Zahl erfahrungsgemäß < 10 % der Gesamtfälle. Vor der Klinikaufnahme verstorbene Patienten werden im TR-DGU nicht erfasst. Basierend auf Notarzteinsatzprotokollen verstarben in der populationsbezogenen Untersuchung in einer westdeutschen Metropolregion 28 % der SHT-Fälle vor Klinikaufnahme (18). Drei Viertel aller hier erfassten Patienten wurden in überregionalen Traumazentren der Versorgungsstufe 1 mit 24-stündiger Präsenz eines Facharztes für Neurochirurgie als Anerkennungskriterium behandelt.

Die vorgelegten Zahlen lassen sich schwer mit denen der Gesundheitsberichterstattung des Bundes für 2016 vergleichen, wo über insgesamt 419 507 SHT-Fälle unter vollstationärer Behandlung berichtet wird (5), denn hier wird für die erlittenen Kopfverletzungen kein Schweregrad angegeben. Von den 419 507 Fällen waren 305 086 Kurzlieger (1–3 Tage) mit vermutlich leichtem SHT; aber auch bei den übrigen 114 412 Fällen lag wahrscheinlich in der deutlichen Mehrzahl ein leichteres SHT vor, da nur über 6 286 Sterbefälle berichtet wird (5). Die vorliegende Studie ist beschränkt auf das mittelschwere bis schwere SHT mit Intensivpflichtigkeit bei Krankenhausaufnahme als Eingangskriterium in das TR-DGU (21).

Obwohl die Daten der Gesundheitsberichterstattung des Bundes insgesamt eine kontinuierliche Zunahme vollstationärer SHT-Fälle dokumentieren (5), zeigt sich im Vergleich mit früheren Zahlen ein Rückgang für das mittelschwere bis schwere SHT über die letzten Jahre (17). Darüber hinaus bestätigen die Ergebnisse den demografisch-epidemiologischen Wandel hin zum älteren komorbiden Patienten (3, 8, 9) mit Polypharmazie (3, 24, 25) und dem Sturz als häufigste Verletzungsursache (3, 810). In Bezug auf das schwere SHT und jüngere Patientenkollektive ist der Verkehrsunfall jedoch weiterhin nicht zu vernachlässigen (3, 6). Im internationalen Vergleich zeigt sich in Deutschland für beide Geschlechter ein trimodales Altersverteilungsmuster mit einem zusätzlichen Gipfel bei den 44- bis 60-Jährigen; Ursache hierfür sind möglicherweise Arbeitsunfälle, die in dieser Altersgruppe verstärkt auftreten.

In der frühen Patientenversorgung zeigen sich Verschiebungen, wobei zu beachten ist, dass in die vorliegende Studie ausschließlich Patienten mit mittelschwerem bis schwerem SHT eingeschlossen wurden. Die Intubationsrate bei Bewusstlosigkeit vor Ort (GCS ≤ 8) lag bei 86 %, während in der „Hannover-Münster-Kohortenstudie“ nur die Hälfte aller Bewusstlosen intubiert wurde. Die S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung (AWMF-Nr. 012/019; [26]) empfiehlt die prähospitale Notfallnarkose mit endotrachealer Intubation/Beatmung bei schwerem SHT mit GCS ≤ 8 mit Empfehlungsgrad B. Fast alle Patienten erhielten eine Schnittbildgebung des Kopfes, und zwar in einem mittleren Zeitintervall von 22 Minuten nach Klinikaufnahme. Im Vergleich zur „Hannover-Münster-Kohortenstudie“ wurden dreimal so viele neurochirurgische Notfalloperationen zwischen Schockraumaufnahme und IMC-/ICU-Aufnahme durchgeführt.D dabei ist jedoch zu bedenken, dass in die vorliegende Studie ausschließlich mittelschwere bis schwere SHT eingeschlossen wurden.

Die berichtete Mortalität und das Behandlungsergebnis beziehen sich auf das isolierte und das mit anderen Verletzungen kombinierte mittelschwere bis schwere SHT im Zeitintervall zwischen Aufnahme und Entlassung/Verlegung aus dem Akutkrankenhaus. Das TR-DGU ist ein Akutregister mit Datenerhebung bis Entlassung/Verlegung aus dem Akutkrankenhaus; die Daten lassen bislang keine Langzeit-/Follow-up-Untersuchungen zu. Über ein Drittel der Patienten wurde in ein anderes Krankenhaus oder eine Rehabilitationsklinik verlegt, ebenso viele konnten nach Hause entlassen werden. In der nach GCS stratifizierten „Hannover-Münster-Kohortenstudie“ wurden in der Kohorte mit mittlerem (GCS 8–13) und schwerem SHT (GCS < 8) die Hälfte aller Patienten entweder in eine Frührehabilitation oder eine Anschlussheilbehandlung/Rehabilitation überführt (15). Anhand der TR-DGU-Daten aus der vorliegenden Untersuchung erholte sich – gemessen an der GOS – über die Hälfte aller Patienten gut von der erlittenen Verletzung. Die publizierten Vergleichsdaten hinsichtlich des Behandlungsergebnisses sind aufgrund der genannten Defizite mit Blick auf Qualität und Umfang der Berichterstattung sehr inkonstant (10).

Die internationale Einordnung dieser Zahlen erfordert vergleichbare Erhebungsmodi und imponiert als Hauptaufgabe internationaler SHT-Konsortien (27). Das TR-DGU wird aktuell in Zusammenarbeit der Fachgesellschaften DGU und DGNC (Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie) um ein SHT-spezifisches Zusatzmodul mit Langzeit-Follow-up erweitert, das mit multinationalen Datenerfassungssystemen/-registern harmonisiert ist. Die Programmierungsarbeiten durch die AUC sind abgeschlossen und die Pilotphase hat begonnen.

Danksagung

Die Bildung einer nationalen SHT-Kohorte in Synchronisation mit dem TR-DGU sowie internationalen SHT-Konsortien wurde von dem Kuratorium ZNS-Hannelore Kohl-Stiftung und der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) anschubgefördert.

Interessenkonflikt
Prof. Unterberg erhielt Gelder für die Duchführung von klinischen Studienunterstützung von Vasopharm und CENTER-TBI.

Prof. Leferings Institut hat ein Service-Agreement mit der AUC GmbH, die Eigner des Registers ist. Dies umfasst auch die statistische Hilfe bei der Publikation.

Dr. Kopp erhielt Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben von der Hannelore Kohl-Stiftung und der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung.

Prof. Sakowitz wurde für die Durchführung von klinischen Studien unterstützt von CENTER-TBI.

Prof. Maegele, Prof. Marzi, Prof. Schwab, Prof. Hoffmann, Prof. Steudel und Prof. Uhl erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 13. 7. 2018, revidierte Fassung angenommen: 4. 1. 2019

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Marc Maegele
Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Sporttraumatologie
Kliniken der Stadt Köln-Merheim
Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM)
Universität Witten/Herdecke (Campus Köln-Merheim)
Ostmerheimer Straße 200, 51109 Köln
Marc.Maegele@t-online.de

Zitierweise
Maegele M, Lefering R, Sakowitz O, Kopp MA, Schwab JM, Steudel WI, Unterberg A, Hoffmann R, Uhl E, Marzi I: The incidence and management of moderate to severe head injury—a retrospective analysis of data from the Trauma Register of the German Trauma Society. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 167–73. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0167

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Sporttraumatologie, Kliniken der Stadt Köln-Merheim, Universität Witten/Herdecke, Köln:
Prof. Dr. med. Marc Maegele
Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM), Universität Witten/Herdecke, Köln: Prof. Dr. med. Marc Maegele, Prof. Dr. rer. medic. Rolf Lefering
Neurochirurgisches Zentrum Ludwigsburg-Heilbronn, RKH Klinikum Ludwigsburg, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg, Ludwigsburg:
Prof. Dr. med. Oliver Sakowitz
Klinik und Hochschulambulanz für Neurologie & Experimentelle Neurologie, Charité-Universitätsmedizin Berlin und Berlin Institute of Health (QUEST),
BIH Center for Transforming Biomedical Research, Berlin: Dr. med. Marcel A. Kopp, Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Jan M. Schwab
Department of Neurology and Neuroscience, Director Spinal Cord Injury Division, Ohio State University, Columbus (Ohio) USA: Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Jan M. Schwab
Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar: Prof. Dr. med. Wolf-Ingo Steudel
Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg: Prof. Dr. med. Andreas Unterberg
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Frankfurt, Frankfurt: Prof. Dr. med. Reinhard Hoffmann
Klinik für Neurochirurgie am Standort Gießen, Universitätsklinikum Gießen-Marburg, Gießen: Prof. Dr. med. Eberhard Uhl
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum der Johann Wolfgang-Goethe-Universität, Frankfurt: Prof. Dr. med. Ingo Marzi
Trimodales Verteilungsmuster des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn-Traumas für beide Geschlechter in Abhängigkeit vom Alter
Trimodales Verteilungsmuster des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn-Traumas für beide Geschlechter in Abhängigkeit vom Alter
Grafik 1
Trimodales Verteilungsmuster des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn-Traumas für beide Geschlechter in Abhängigkeit vom Alter
Altersabhängige Zunahme der Inzidenz des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn- Traumas auf Grundlage der im TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU) erfassten Fälle
Altersabhängige Zunahme der Inzidenz des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn- Traumas auf Grundlage der im TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU) erfassten Fälle
Grafik 2
Altersabhängige Zunahme der Inzidenz des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn- Traumas auf Grundlage der im TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU) erfassten Fälle
Verteilung der Verletzungsursachen. Stürze aus geringer (< 3 m) und größerer Höhe (> 3 m) waren für die Hälfte aller im TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU) dokumentierten Fälle mit mittelschwerem bis schwerem SHT verantwortlich
Verteilung der Verletzungsursachen. Stürze aus geringer (< 3 m) und größerer Höhe (> 3 m) waren für die Hälfte aller im TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU) dokumentierten Fälle mit mittelschwerem bis schwerem SHT verantwortlich
Grafik 3
Verteilung der Verletzungsursachen. Stürze aus geringer (< 3 m) und größerer Höhe (> 3 m) waren für die Hälfte aller im TraumaRegister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU) dokumentierten Fälle mit mittelschwerem bis schwerem SHT verantwortlich
Häufigkeit und Mortalität des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn-Traumas in Abhängigkeit von der Verletzungsschwere gemäß der Abbreviated Injury Scale für die Körperregion Kopf (AISKopf).
Häufigkeit und Mortalität des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn-Traumas in Abhängigkeit von der Verletzungsschwere gemäß der Abbreviated Injury Scale für die Körperregion Kopf (AISKopf).
Grafik 4
Häufigkeit und Mortalität des mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn-Traumas in Abhängigkeit von der Verletzungsschwere gemäß der Abbreviated Injury Scale für die Körperregion Kopf (AISKopf).
Behandlungsergebnis und Zustand bei Entlassung/Verlegung aus der Aklutklinik gemäß der Glasgow Outcome Scale (GOS) unter Berücksichtigung der initial erlittenen Verletzungsschwere nach der Abbreviated Injury Scale für die Körperregion Kopf (AISKopf) PVS, persistierendes vegetatives Syndrom
Behandlungsergebnis und Zustand bei Entlassung/Verlegung aus der Aklutklinik gemäß der Glasgow Outcome Scale (GOS) unter Berücksichtigung der initial erlittenen Verletzungsschwere nach der Abbreviated Injury Scale für die Körperregion Kopf (AISKopf) PVS, persistierendes vegetatives Syndrom
Grafik 5
Behandlungsergebnis und Zustand bei Entlassung/Verlegung aus der Aklutklinik gemäß der Glasgow Outcome Scale (GOS) unter Berücksichtigung der initial erlittenen Verletzungsschwere nach der Abbreviated Injury Scale für die Körperregion Kopf (AISKopf) PVS, persistierendes vegetatives Syndrom
Verletzungsmuster, Blutungstyp und Begleitverletzungen mit Schweregrad anhand der Abbreviated Injury Scale für die betroffenen Körperregionen (AISRegion = 2)
Verletzungsmuster, Blutungstyp und Begleitverletzungen mit Schweregrad anhand der Abbreviated Injury Scale für die betroffenen Körperregionen (AISRegion = 2)
Tabelle 2
Verletzungsmuster, Blutungstyp und Begleitverletzungen mit Schweregrad anhand der Abbreviated Injury Scale für die betroffenen Körperregionen (AISRegion = 2)
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