ArchivDeutsches Ärzteblatt PP3/2019Elektronische Patientenakte: Lernen von den Nachbarn?

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Elektronische Patientenakte: Lernen von den Nachbarn?

PP 18, Ausgabe März 2019, Seite 110

Krüger-Brand, Heike E.

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Österreich und die Schweiz sind in der digitalen Transformation des Gesundheitswesens derzeit weiter als Deutschland. Beim Thema Patientenakte will man hierzulande jetzt aufholen.

Foto: stmool/stock.adobe.com
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Bei der Einführung der elektronischen Patientenakte (ePA) haben Länder wie Österreich und die Schweiz Deutschland abgehängt. Was lässt sich von den Nachbarn lernen?

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In Österreich ist die elektronische Patientenakte „ELGA“ bereits Ende 2015 gestartet, „aber der Rollout läuft immer noch“, berichtete Dr. Stefan Sabutsch von der verantwortlichen ELGA GmbH beim BMC-Kongress Ende Januar in Berlin. ELGA ist eine interoperable, auf internationalen Standards beruhende Dokumenten-Austauschplattform für Patienten, die von Ärzten und anderen Gesundheitsdiensteanbietern (GDA) befüllt, aber vom Patienten moderiert wird. Derzeit umfasst sie als Basisfunktionen Entlassbriefe, Labor- und Radiologiebefunde sowie die Medikationsdaten. Als Zugangsschlüssel für Patienten dient die E-Card. Die Akte wird vom Bund, den neun Bundesländern und den Sozialversicherungen getragen.

Die Patientenakte stellt Dienste zur Verfügung, die in die Primärsysteme der GDA eingebaut werden müssen. Rechtlich sind alle österreichischen Bürger automatisch Teilnehmer des Systems. Sie können sich aber herausoptieren, „ohne dadurch Nachteile befürchten zu müssen“, erläuterte Sabutsch. 97 Prozent der Bürger nehmen ihm zufolge an der ELGA teil. Die meisten Austritte seien dabei noch vor dem Start 2014 zu verzeichnen gewesen. Bestimmte GDA, wie die Kassenärzte und die Krankenhäuser, sind verpflichtet, an ELGA teilzunehmen, den übrigen steht dies frei. Verwendungsverbote gibt es hingegen für behördlich tätige Ärzte, etwa Amtsärzte. GDA dürfen mit dem Beginn eines Behandlungsverhältnisses 28 Tage auf die ELGA-Daten zugreifen, Krankenhäuser zusätzlich 28 Tage nach Entlassung.

Keine lebenslange Akte

Die Befunde müssen derzeit zehn Jahre lang verfügbar sein, anschließend werden sie herausgelöscht, Medikationsdaten sogar bereits nach einem Jahr. „ELGA ist keine lebenslange Gesundheitsakte“, erläuterte Sabutsch. Diese Regelung wird ihm zufolge jedoch aufgrund der Kritik von Patientenvertretern diskutiert. Die rechtliche Basis ist das Gesundheitstelematikgesetz von 2012. Ein Teil dieses Gesetzes ist das ELGA-Gesetz, das das Opt-out begründet, die Rechte und Pflichten der Teilnehmer regelt, die Anwendungen vorschreibt und auch das Format und die Semantik der Gesundheitsdaten über Verordnungen festlegen kann.

Die E-Health-Infrastruktur ist ein sicheres Netzwerk („paralleles Internet“), in das man nur mit bekannten Endpunkten hineinkommt. Die Identifikation des Bürgers läuft über die E-Card und einen bundesweiten Patientenindex. Daneben gibt es einen zentralen GDA-Index. Über ein zentrales Protokollsystem kann der Patient sehen, wer auf seine Daten zugegriffen oder Daten eingestellt hat. Die Semantik wird durch einen zentralen Terminologieserver bereitgestellt – seit Dezember 2018 hat Österreich dafür zudem eine SNOMED CT-Lizenz (ebenso wie die Schweiz).

90 Prozent der versorgungsrelevanten Betten der österreichischen Krankenhäuser sind laut Sabutsch inzwischen an das System angeschlossen. In fünf Bundesländern sind auch die niedergelassenen Kassenärzte und die Apotheken am Netz, wohingegen die Pflegeeinrichtungen gerade erst anfangen. Arztpraxen erhalten für die Softwareanpassungen eine Anschubfinanzierung vom Bund.

Seit 2018 wird die E-Medikation ausgerollt. Dabei speichern die Ärzte die Rezepte in einer zentralen Datenbank. Die Apotheken können darauf zugreifen und die Abgaben ebenfalls dort hinterlegen. „Wir wissen, welche Medikamente ein Arzt verschrieben hat und welche tatsächlich abgeholt wurden“, erläuterte Sabutsch. Circa 16,5 Millionen Verordnungen und 14 Millionen Abgaben wurden bis Ende 2018 gespeichert. Die E-Medikation ist in die Praxissoftware vollständig integriert. Laut Sabutsch sehen die Ärzte dies als große Unterstützung der Verordnungsprozesse an. Zusätzlich ist das E-Rezept geplant.

Interoperabilität

Die Kooperation mit den Spitälern sei hervorragend, berichtete der ELGA-Experte. Die Bereitstellung interoperabler Dokumente „ist aber eine enorme mehrjährige Herausforderung“. Problematisch ist ihm zufolge auch die Erfassung von Diagnosen in den Entlassbriefen. Eine strukturierte Erfassung der Medikation sei häufig nicht verfügbar. Die Bedienoberfläche der Primärsysteme sei zudem ein kritischer Faktor. Wichtig sei, dass die Softwarehäuser die Dienste gut umsetzten.

Als weitere ELGA-Komponenten sind unter anderem Mikrobiologiebefunde als Erweiterung des Laborbefundes und die Patientenkurzakte (auf Basis von SNOMED) sowie Ambulanzbefunde geplant. Der E-Impfpass soll ab 2020 in drei Bundesländern erprobt werden.

Doppelte Freiwilligkeit

Österreich sei der Schweiz zwei bis drei Jahre bei der Digitalisierung voraus, meinte Dr. Sang-Il Kim von der Schweizer Post AG. Das Unternehmen beliefert zusammen mit Swisscom die Kantone mit der technischen E-Health-Infrastruktur. Im Zentrum steht das elektronische Patientendossier (EPD), das bisher vor allem in Genf und Basel etabliert ist. Das Bundesgesetz zum EPD sieht vor, dass die Akte bis zum Frühjahr 2020 überall in der Schweiz verfügbar ist. Das ist zunächst nur für Krankenhäuser und zwei Jahre darauf für Pflegeheime obligatorisch, um weiter Leistungen im Krankenpflegeversicherungssystem abrechnen zu können.

„Ambulante Leistungserbringer und Patienten können hingegen nach dem Prinzip der doppelten Freiwilligkeit entscheiden, ob sie mitmachen wollen“, erläuterte Kim. Anders als in Österreich (und ähnlich wie für Patienten in Deutschland) handelt es sich um ein Opt-in-System. Technisch gleicht die Ausgestaltung der in Österreich.

In der Akte sollen virtuell alle behandlungsrelevanten Informationen für den Patienten gesammelt werden, damit er darüber verfügen kann. Er bestimme, was in die Akte eingestellt werde und wer Zugriff auf die Daten haben soll, so Kim. Die Berechtigungssteuerung sei, anders als in Österreich, komplett dezentral. Die Leistungserbringer legen Kopien der Patienteninformationen in der Akte ab. Die Dokumententypen sind laut Kim nicht festgelegt. Derzeit gebe es die Medikation, die Impfdokumentation und den Laborbefund. Aber: „Jeder registrierte Gesundheitsfachbenutzer darf Dokumente und Daten in die Akte hineinstellen“. Es gibt zudem drei abgestufte Vertraulichkeitslevel: Beim höchsten Level „geheim“ kann der Patient Informationen auch „verstecken“. Davon habe aber in dem Aktenprojekt in Genf von den 40 000 EPD-Nutzern niemand Gebrauch gemacht, berichtete Kim. Derzeit enthalte die Akte vorwiegend unstrukturierte Dokumente, wie Bilder und PDF-Dokumente. Ziel sei eine stärker strukturierte und maschinenlesbare Akte wie in Österreich.

Auf der Basisinfrastruktur sollen weitere interoperable Dienste aufsetzen. Das EPD sieht laut Kim keine Prozessunterstützung vor. Daher sollen etwa Zuweisung und Überweisung sukzessive als eigene Anwendungsprozesse etabliert werden. Der EPD-Rollout hat in vier Kantonen begonnen. Aufwendig sei dabei die Integration der Primärsysteme. Der Kulturwandel der Zusammenarbeit benötige zudem Zeit, unterstrich der Experte.

„Wir wollen aufholen“, erklärte Christian Klose, stellvertretender Leiter der Abteilung für Digitalisierung und Innovation im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG). Daher soll es auch ab Januar 2021 eine gesetzliche Verpflichtung für die Krankenkassen geben, die ePA allen Versicherten anzubieten. Auch aus seiner Sicht ist die größte Herausforderung das „kulturelle Thema“ und nicht die Technik, auch wenn man „Demut vor dem Riesennetzwerk“ haben müsse. Inzwischen sind mehr als 50 000 Praxen über Konnektoren an die Tele­ma­tik­infra­struk­tur angeschlossen. Anders als in Österreich gibt es in Deutschland eine Malusregelung, nämlich ein Prozent Honorarabzug bei der ärztlichen Vergütung, wenn die Anbindung nicht bis zum 30. Juni 2019 erfolgt ist.

Klose bedauerte die hiesige Debatte, ob eine patienten- oder arztzentrierte ePA angestrebt werden solle. „Es geht um eine nutzerzentrierte Akte“, betonte er. Nutzen setze einen Mehrwert sowohl für die Leistungserbringer als auch die Patienten voraus. Die Kulturfrage betrifft ihm zufolge auch das Thema „Datenklau und -missbrauch“: Beim Umgang mit Gesundheitsdaten gelte es, für die bestmögliche Sicherheit zu sorgen. Falsch wäre es dagegen, nichts zu machen. „Wir wollen die Vorzüge von Vernetzung insbesondere für chronisch Kranke. Es geht um die Qualität der Versorgung und weniger um Wearable-Daten und Fitnesstracker für Sportler.“ Gleichzeitig sei darauf hinzuwirken, dass Bürger sorgsam mit ihren Daten umgingen – aber eben auch selbstbestimmt.

Aus Sicht des BMG geht es derzeit zunächst um den Aufbau der Infrastruktur. Mit der Qualität der Daten müsse man sich derzeit noch nicht auseinandersetzen. „Ich warne davor, jetzt schon wieder eine SNOMED-Diskussion zu führen“, sagte Klose. Gleichzeitig stellte er aber langfristig einen Lizenzerwerb auch für Deutschland in Aussicht: „Wir werden dies mit sehr großer Sicherheit tun“, aber zuvor sei zu klären: „Was machen wir damit?“

Klare Verantwortlichkeiten

Ein Schwachpunkt ist aus Sicht des BMG zudem die Entscheidungsstruktur in der von der Selbstverwaltung getragenen gematik – Gesellschaft für Telematik: „Dadurch, dass eine klare Verantwortlichkeit fehlt, haben wir eine durch viele Partikularinteressen bestimmte heterogene Entscheidungskultur“, kritisierte Klose. „Da müssen wir jetzt im Gesetzgebungsverfahren nachbessern.“ Mit einem Änderungsantrag zum geplanten Terminservice- und Versorgungsgesetz beabsichtigt das BMG daher, 51 Prozent der Gesellschafteranteile der gematik und damit die Steuerung zu übernehmen. Beschlüsse sollen künftig mit einfacher Mehrheit möglich sein. Heike E. Krüger-Brand

E-Patientenakte in Deutschland

Alle Krankenkassen sollen bis 2021 ihren Versicherten eine elektronische Patientenakte (ePA) auf Basis der Spezifikationen der gematik anbieten. Für die Patienten ist die Nutzung kostenfrei und freiwillig. Der Zugriff auf die ePA soll auch mit mobilen Endgeräten möglich sein. Die Anforderungen an die medizinischen Inhalte soll die Kassenärztliche Bundesvereinigung verantworten. Zudem ist ein Kassenbereich für Versicherteninformationen und ein Bereich für patientengenerierte Daten vorgesehen.

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