THEMEN DER ZEIT: Aufsätze
Ärztliche und pflegerische Verantwortung: Partnerschaftlicher Dialog ist gefordert


Bei der Betreuung, Behandlung und Pflege von kranken, alten und behinderten Menschen ist die
Zusammenarbeit zwischen ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter/innen unerläßlich. Dies gilt - mit
unterschiedlicher Intensität - sowohl für den stationären als auch den ambulanten Bereich.
Die beiden Berufsgruppen haben viel gemeinsam: Sie verfügen über eine jeweils spezifische Ausbildung und
erbringen beide gesellschaftlich gewünschte Dienstleistungen im Interesse und zum Wohl von kranken,
behinderten und alten Menschen. Gemeinsam ist ihnen der ethische Grundsatz, dem Patienten nicht zu schaden.
Gemeinsam ist ihnen auch, daß die eine Berufsgruppe ohne die andere Berufsgruppe ihren Auftrag nicht
wirklich erfüllen kann.
Unter diesen Voraussetzungen sollte man annehmen, daß es einen regelmäßigen Austausch über
Patientenbelange und über divergierende oder gemeinsame ethische Vorstellungen zwischen den beiden
Berufsgruppen gibt. Blickt man in die Praxis, scheint dies eher die Ausnahme zu sein. Vielmehr wirkt der
Arbeitsalltag geprägt von einem relativ unverbundenen Nebeneinander, lediglich verknüpft durch
Weisungsbefugnis und Weisungsgebundenheit. Die Pflegekräfte haben den Ärzten gegenüber eine
Informationspflicht bezüglich des Gesundheitszustandes der Patienten, umgekehrt gilt dies jedoch nicht. Einer
Umfrage zufolge wünscht sich die Mehrzahl der Pflegenden häufigere Gespräche mit dem Stationsarzt,
wohingegen nur etwa ein Viertel der Ärzte Kritik an der Zusammenarbeit äußert. Beide Berufsgruppen mit ihren
unterschiedlichen Zugangs- und Sichtweisen müßten eigentlich viel voneinander lernen können. Bei einer
verbesserten Kommunikation bestünde zudem die Möglichkeit, sich der komplexen Patientenwirklichkeit mehr
zu nähern.
Kommunikationsdefizite haben Folgen; bei der Arbeit mit Menschen, die durch ihr Leiden beeinträchtigt und
von Hilfeleistungen abhängig sind, kann dies besonders gravierende Auswirkungen haben. Mangelhafte
Schmerzbekämpfung, längere Liegedauer, Verunsicherung der Patienten, Ernährung wider Willen, unnötige
Verlegungen zwischen Pflegeheim und Krankenhaus (Drehtür-Effekt) sind oft auch Resultat eines
unzureichenden Dialogs zwischen Ärzten und Krankenschwestern/-pflegern. Was sind die Gründe dafür, daß ein
interdisziplinärer Dialog, eine gleichberechtigte Kommunikation zwischen pflegerischem und ärztlichem
Kollegium manchmal gar nicht und häufig nur mit viel Mühe möglich ist?
Der Auftrag des Arztes ist ziemlich eindeutig umrissen: Er ist zuständig für die Anordnung und Durchführung
aller diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, derer es bedarf, um einem kranken Menschen zur Heilung
und/oder Linderung seiner Leiden zu verhelfen. Dafür sind ihm hohe Entscheidungsrechte wie -pflichten
eingeräumt, die ihre Grenze im wesentlichen an der Patienten-Autonomie finden.
Der pflegerische Auftrag ist wesentlich unschärfer gefaßt. Nach dem Krankenpflegegesetz sind die
Krankenschwestern zum einen eigenverantwortlich zuständig für die "sach- und fachkundige, umfassende,
geplante Pflege des Patienten". Zu ihren Aufgaben gehört aber auch die Mitarbeit an diagnostischen und
therapeutischen Maßnahmen auf ärztliche Weisung. Sie haben also ein im Berufsbild angelegtes Doppelmandat
und bewegen sich im Spagat zwischen ärztlicher Assistenz und eigenständiger Pflege, was zu einem unklaren
Entscheidungsraum führt. Seit den sechziger Jahren werden für diese beiden Aufgabenbereiche die Begriffe
Grund- und Behandlungspflege eingesetzt. Sie fanden über ein Standardwerk in der Folge weite Verbreitung und
wurden im Gesundheits-Reformgesetz von 1988 festgeschrieben. Diese unreflektierte, nur scheinbar klare
Trennung zwischen eigenständiger Pflegearbeit und abhängiger Arztassistenz führte in der Praxis immer wieder
zu erheblichen Abgrenzungsschwierigkeiten. Die Trennung zog auch eine unterschiedliche Bewertung der
Tätigkeitsbereiche nach sich. Behandlungspflege wird vielfach höher bewertet als die direkte Pflege (früher
Grundpflege). Eine rationale Begründung dafür gibt es nicht. Liegt es vielleicht an der Nähe zur ärztlichen
Tätigkeit?
Studium versus duale Berufsausbildung
Alle Ärzte haben ein Studium absolviert und somit ein vergleichbares Ausbildungsniveau. Die Spezialisierung
auf bestimmte Arbeitsschwerpunkte erfolgt im Beruf selbst. Die Altersstruktur der Medizinstudenten ist
aufgrund des einheitlich vorausgesetzten Schulabschlusses und der Länge des Studiums annähernd homogen
zwischen 20 und 30 Jahren. Der relativ späte Beginn im ärztlichen Alltag ermöglicht eine vergleichsweise
unkompliziertere Persönlichkeitsentwicklung, bevor die direkte Konfrontation mit kranken, leidenden und
sterbenden Menschen beginnt. In der Pflege dagegen gibt es keine einheitliche Grundlage. Jeder Schulabschluß
ermöglicht die Berufsausbildung; die Spezialisierung beginnt bereits mit Wahl der Ausbildung (Allgemeine
Krankenpflege und Kinderkrankenpflege, Altenpflege, Krankenpflegehilfe).
Ähnlich gemischt ist die Altersstruktur. Nach dem Krankenpflegegesetz kann die Ausbildung bereits mit 17
Jahren begonnen werden. Da die Berufsflucht sehr groß ist, der Bedarf an professioneller Pflege aber eher steigt,
das heißt die Aussichten auf einen Arbeitsplatz auch heute noch nicht ganz schlecht sind, ist der Pflegeberuf eine
beliebte Empfehlung des Arbeitsamtes für Ausbildungsplatzsuchende und/oder Berufsumsteiger. So ist es
durchaus nicht selten, in Ausbildungskursen Teilnehmer mit allen Schulabschlüssen und unterschiedlichsten
beruflichen Vorerfahrungen nebeneinander zu finden. Altersmäßig ergibt sich die Verteilung zwischen 17 und
40 Jahren, wobei sich das Gros zwischen 17 und 23 Jahren bewegt.
Die duale Ausbildung führt dazu, daß die Auszubildenden von Beginn an im Stationsbetrieb in verschiedenen
Bereichen eingesetzt werden. In den Allgemeinen Krankenpflegeschulen werden im Laufe von drei Jahren
zwischen zehn und zwanzig Einsätze mit Dauer von vier bis zwölf Wochen absolviert. Das erfordert von den
Krankenpflegeschülerinnen eine hohe Anpassungsleistung, da sowohl die Arbeitsinhalte wie die Arbeitsweise
als auch das Teamverständnis auf den verschiedenen Stationen erheblich variieren. Die Entwicklung einer
soliden Identität als Persönlichkeit und als Krankenschwester/-pfleger mit einem klaren Selbstverständnis in und
für diesen Beruf wird damit erheblich erschwert. Die theoretisch vermittelten Vorstellungen einer eigenständigen
Pflegekonzeption unterliegen oft genug der normativen Kraft des Faktischen.
Erschwerend kommt hinzu, daß die emotionale Belastung unterschätzt wird. Gerade die jüngeren
Auszubildenden, die sich oft noch in der pubertären Entwicklungsphase befinden, werden von der unmittelbaren
Begegnung mit schwerem Leid, Sterben und Tod regelrecht überrollt. Sie haben meist noch keinerlei
Schutzmechanismen und auch keine Bewältigungsstrategien entwickeln können und fühlen sich ihrer
emotionalen Betroffenheit hilflos ausgeliefert. Da es auf den meisten Stationen und auch in den Schulen nicht
gerade üblich ist, hierfür konkrete Unterstützung anzubieten, sind gravierende Veränderungen in der
Persönlichkeitsstruktur zumindest nicht auszuschließen.
Gespür für emotionale Empfindlichkeit
Das Medizin-Studium ist im wesentlichen naturwissenschaftlich ausgerichtet. Psychosoziale und emotionale
Aspekte im Rahmen der Patientenbetreuung spielen zumindest im theoretischen Kontext nur eine sehr
untergeordnete bis gar keine Rolle. Ob und wie weit sich Ärzte in der Arbeit vor Ort bemühen, sich
psychosoziales Wissen anzueignen und in ihre Arbeit zu integrieren, hängt von ihrer persönlichen Einstellung
ab. Die Konzentration auf medizinisch-funktionale Abläufe in Diagnostik und Therapie verhilft und verführt
manchmal zu innerer Abwehr gegenüber der subjektiven Befindlichkeit des kranken Menschen.
In der Krankenpflegeausbildung wird dagegen neben den medizinischen Aspekten sehr großer Wert gerade auf
die emotionale Befindlichkeit der Patienten gelegt. Psychosoziale und ganzheitliche Betreuung zählen -
zumindest theoretisch - zu den wichtigsten Elementen der Ausbildung. Neben den Fächern Psychologie,
Soziologie, Pädagogik und Ethik gilt dies vor allem für den eigentlichen Krankenpflegeunterricht. Der Hinweis
auf die psychische Befindlichkeit eines kranken Menschen in seiner jeweiligen Situation gehört zum
pflegekundlichen Standard. Gerade diese Ausbildung führt nicht selten in der Anfangszeit zu einer
ungeschützten Nähe (unprofessionelle Identifikation) zu den leidenden Menschen, zu einer emotionalen
Verstrickung der Pflegenden, die unreflektiert viel Hilflosigkeit, Abwehr und eine Neigung zu radikalen
Lösungen auslöst.
Entscheidungsfreiheit versus Weisungsgebundenheit
Die Entscheidung und entsprechende Verantwortung über Diagnostik und Therapie liegt in ärztlicher Hand.
Ärzte dürfen und müssen nach entsprechender Aufklärung und Information der Patienten unter Berücksichtigung
der Patienten-Autonomie entscheiden. Bei den Entscheidungen spielt das jeweilige Verständnis des ärztlichen
Berufsethos eine große Rolle. Die Verantwortlichkeit ist ziemlich klar abgegrenzt, und aus dieser
Verantwortlichkeit ergibt sich auch die Weisungsbefugnis gegenüber dem pflegerischen Dienst.
In der Pflege dagegen sind die Verantwortungsbereiche entsprechend dem unklaren Entscheidungsraum eher
diffus. Das Pflegepersonal trägt jedenfalls die Durchführungsverantwortung für angeordnete Tätigkeiten. Für die
direkte Pflege hat es zwar sowohl die Entscheidungs- als auch die Durchführungsverantwortung; da aber eine
klare, auch gesetzlich geregelte Abgrenzung zur Behandlungspflege nicht existiert, gibt es einen hohen
Unsicherheitsgrad über die eigenen Entscheidungsmöglichkeiten; Freiräume werden daher oft nicht genutzt.
Mitunter problematisch kann der Umstand sein, daß die Krankenschwestern und -pfleger, die im diagnostischen
und therapeutischen Bereich nicht entscheiden dürfen (und auch nicht ernsthaft wollen), die ärztlichen
Entscheidungen mittragen sollen beziehungsweise müssen. Denn neben dem Regelfall gibt es Situationen, bei
denen sich ärztliche und pflegerische Beurteilung unterscheiden. Oft handelt es sich dabei um die Frage, ob und
wie lange ein Patient noch kurativ behandelt werden soll. Für die Vertreter/innen beider Berufsgruppen geht es
dabei um ihre moralische Grundlage und das berufliche Selbstverständnis. Der Tendenz nach hat bei Ärzten der
Grundsatz "Leben erhalten" hohe Priorität, wohingegen Kranken-schwestern und -pfleger (wohl mitbedingt
durch die größere Patientennähe) häufiger ein "sterben lassen" vertreten. Eine Auseinandersetzung damit ist
wegen der grundsätzlichen Betroffenheit aller Beteiligten unerläßlich. Wenn in solchen Situationen der
Gehorsam der Pflegenden aufgrund ärztlicher Weisungsbefugnis ohne Dialog eingefordert, das heißt deren
persönliche und berufliche ethische Kompetenz und Not durch Anordnung übergangen wird, folgen daraus leicht
Kommunikationsprobleme mit negativen Auswirkungen auch auf die Patientenbetreuung.
Nähe und Distanz
In allen stationären Einrichtungen der Kranken- und Altenbetreuung ist die durchgängige Anwesenheit einer
Pflegeperson selbstverständlich. Für den ärztlichen Dienst gilt dies dagegen nur sehr begrenzt und ist abhängig
von der Einrichtungsart. Die ärztliche Visite wie auch die Durchführung diagnostischer und therapeutischer
Maßnahmen hat einen anderen Charakter als pflegerische Tätigkeiten. Während der ärztliche Einsatz fast immer
mit der Rolle des Experten verknüpft ist, der aufgrund seines Wissens Information, Rat und - im besten Fall -
Heilung versprechen kann, übernehmen die Pflegenden jene Aufgaben, die fast alle Menschen die allermeiste
Zeit ihres Lebens völlig selbstverständlich selbsttätig durchführen: Körperwäsche, für angenehme Körperhaltung
sorgen (lagern), Essen und Trinken eingeben, sich um die Ausscheidung kümmern, beim Gehen behilflich sein.
Pflegerische Tätigkeiten sind also meist regelmäßiger, zeitaufwendiger und körpernaher als diagnostische und
therapeutische Maßnahmen und die Verrichtungen, und auch die damit verbundene Sprache ist den Patienten
vertrauter. Entsprechende Unterschiede ergeben sich im Gesprächsverhalten der Betroffenen, es ergibt sich
leichter eine "symmetrische" Kommunikationsebene. Mit größerer körperlicher Nähe entsteht oftmals auch eine
verstärkte emotionale Nähe, beziehungsweise wird zumindest von vielen Patienten gewünscht. Dies ist nicht
unproblematisch, weil der Grat zwischen respektvoller Zugewandtheit und gedankenlosen emotionalen
Übergriffen oft schmal ist.
Nicht zuletzt bestimmt der berufliche Status mit seiner Anredeform das Verhältnis von Nähe und Distanz
zwischen Patienten, Ärzten und Pflegenden. So genießt bis heute der ärztliche Beruf das höchste Ansehen in
Deutschland, während sich das Ansehen der Pflegenden eher im unteren Mittelfeld bewegt. Ärzte und Ärztinnen
werden in der Regel mit "Herr und Frau Doktor" angesprochen, eine durchaus distanzfördernde Anredeform.
Verstärkt wird diese Distanz durch das "Erscheinungsritual" bei der Visite, die in sehr vielen Fällen ein
asymmetrisches Kommunikationsverhalten zwischen Arzt und Patient aufweist. Pflegende dagegen werden
zumeist mit "Schwester" oder ihrem Vornamen gerufen. Dies bringt einen mehr familiären Charakter zum
Ausdruck und fördert (auch unprofessionelle) Nähe. Der Umgang mit Nähe und Distanz wird in der Pflege als
schwieriger Balanceakt erlebt. Emotionale Zuwendung ist ein wesentlicher Bestandteil beruflicher Pflegearbeit,
die aber im konkreten Fall immer wieder mühsam zwischen professioneller Nähe und Distanz austariert werden
muß. Während sich Ärzte im Zweifelsfall emotional hinter ihrer Autorität als Experten "verstecken" können und
dies von den Patienten in der Regel eher akzeptiert wird, wird ähnliches Verhalten von Pflegenden viel schneller
als verletzend beschrieben.
Weisungsgebundene und autonome Pflege
Je höher der kurative und damit ärztliche Aufwand in der Patientenbetreuung ist, desto höher ist meist auch der
weisungsgebundene Anteil der Pflegearbeit (Medikamentengabe, Überwachungs-, Kontroll- und
Maschinenarbeit) und desto geringer ist in Relation dazu der autonome Anteil im Sinne direkter Pflege. Sind
dagegen die kurativen Möglichkeiten weitgehend ausgeschöpft, wird ein chronischer Krankheitsverlauf absehbar
oder liegt ein Mensch im Sterben, reduziert sich das ärztliche Handeln in vielen Fällen auf wenige kurze
Besuche, wohingegen die autonome Pflege zunimmt. Bei Menschen, die zum Pflege-Fall werden, oder bei
Sterbenden liegt die Patientenbetreuung praktisch allein in pflegerischer Hand.
Dies ist die Beschreibung einer Realität, die als solche kein Problem darstellt (beziehungsweise darstellen sollte).
Zum Konflikt kommt es dort, wo aufgrund von Personalmangel und Zeitnot Prioritäten im Arbeitsschwerpunkt
gesetzt werden müssen. Es besteht gerade im Krankenhaus eine deutliche Tendenz, dem kurativen Anteil
eindeutige Priorität einzuräumen, was sinnvoll ist, da das Krankenhaus einen klaren Heilungsauftrag hat.
Allerdings liegen neben Menschen mit guten Genesungsaussichten auch jene, die "nur noch" Pflegefälle sind
oder im Sterben liegen. Auch diese haben ein Anrecht auf menschenwürdige Betreuung - und dafür wird mehr
Pflegezeit benötigt, was nach Ansicht vieler Pflegender nicht bei allen Ärzten auf Verständnis stößt. Die Priorität
der kurativen Betreuung führt so manchmal dazu, daß die direkte Pflege auch innerhalb der pflegerischen
Berufsgruppe weniger Anerkennung findet, zumal wenn erwartet oder indirekt verlangt wird, diese direkte
Pflegearbeit zugunsten ärztlicher Hilfstätigkeit zu reduzieren. Dies geschieht nicht unbedingt offensiv, sondern
durch die oftmals selbstverständliche Erwartung mancher Ärzte, daß die Ausführung ihrer Anordnungen - die
sich mehr auf diagnostisch-therapeutische Maßnahmen beziehen - Vorrang hat vor einer möglicherweise
anderen Prioritätensetzung der Pflegenden selbst.
Auch in diesem Zusammenhang geht es um ein divergierendes Selbstverständnis der beiden Berufsgruppen.
Beide haben dabei ein gleichermaßen berechtigtes Anliegen. Es sollte aber nicht darum gehen, wer recht
bekommt, sondern wie ein für alle Beteiligten hilfreicher Umgang mit konkurrierenden Situationen gefunden
werden kann.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-3291-3294
[Heft 51-52]
Das Literaturverzeichnis ist über die Internetseiten (www.aerzteblatt.de) erhältlich.
Anschrift der Verfasserin
Irmgard Hofmann M. A.
Terofalstraße 5
80689 München
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7. | Eichhorn S (1967) Krankenhausbetriebslehre Band 1. Kohlhammer Stuttgart |
8. | Elsbernd A, Glane A (1996) Ich bin doch nicht aus Holz. Wie Patienten verletzende und schädigende Pflege erleben. Ullstein Mosby, Berlin, Wiesbaden. |
9. | Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege (1985) - Krankenpflegegesetz - KrPflG und Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Berufe in der Krankenpflege (KrPflAPrV) |
10. | Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreform-Gesetz- GRG) in der Fassung des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz - GSG) 1992. |
11. | Hummel EC (1986) Krankenpflege im Umbruch (1876 - 1914). Schulz-Verlag, Freiburg. |
12. | Käppeli S (1999) Was für eine Wissenschaft braucht die Pflege? In: Pflege 12:153-157 |
13. | Krohwinkel M (1992) Der pflegerische Beitrag zur Gesundheit in Forschung und Praxis. Band 12. Schriftenreihe des Gesundheitsministeriums für Gesundheit. Nomos-Verlagsges. Baden-Baden |
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