ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2019Diabetes-Screening: Ketoazidosen vermeiden

MEDIZINREPORT

Diabetes-Screening: Ketoazidosen vermeiden

Dtsch Arztebl 2019; 116(10): A-475 / B-387 / C-383

Gießelmann, Kathrin

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Viele Menschen mit Diabetes Typ 1 erfahren von der Krankheit erst, wenn ein absoluter Insulinmangel aufgetreten ist. Dabei könnte ein Bluttest im Kindesalter diese lebensbedrohliche Stoffwechselentgleisung verhindern.

Ein Prädiabetes kann schon bei Kindern anhand von Betazell-Autoantikörpern durch eine kapillare Blutabnahme nachgewiesen werden. Foto: Institut für Diabetesforschung, Helmholtz Zentrum München
Ein Prädiabetes kann schon bei Kindern anhand von Betazell-Autoantikörpern durch eine kapillare Blutabnahme nachgewiesen werden. Foto: Institut für Diabetesforschung, Helmholtz Zentrum München

Seit 2005 haben Eltern deutschlandweit im Rahmen des Neugeborenen-Screenings die Möglichkeit, eine Blutuntersuchung auf 14 angeborene Stoffwechsel- und Hormonstörungen durchführen zu lassen. Am 1. September 2016 wurde ein Mukoviszidose-Bluttest ergänzt. Nicht untersucht wird, ob ein Diabetes Typ 1 vorliegt. Dabei könnte ein Nachweis von multiplen Betazell-Autoantikörpern im Blut die Stoffwechselerkrankung bereits in einem sehr frühen, noch asymptomatischen Stadium mit einer Sensitivität von fast 90 % erkennen (1). In Bayern und Niedersachsen wird das Screening Kindern zwischen 2 und 5 Jahren bereits kostenlos im Rahmen der Fr1da- und Fr1dolin-Studie angeboten. Allein in Bayern haben Kinderärzte bereits mehr als 90 000 Kinder gescreent, in Niedersachsen nahmen mehr als 8 800 Kinder seit dem Start der Studie in 2017 teil. Einen Diabetes Typ 1 diagnostizierten die Ärzte im Durchschnitt bei 3 von 1 000 Kindern. Die beiden Screening-Studien haben auch bereits im Ausland Interesse geweckt. „Ärzte aus Schweden, Australien und den USA haben signalisiert, dass sie ein Screening nach dem deutschen Modell testen wollen“, berichtet die Studienleiterin Prof. Dr. med. Anette-Gabriele Ziegler vom Helmholtz Zentrum München dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ).

Mehr Vor- als Nachteile

Ziegler ist überzeugt, dass das Screening auf Betazell-Autoantikörper zur Sekundärprävention teil der Regelversorgung werden sollte. In einem Kommentar im Lancet Child and adolescent Health erhält sie Unterstützung unter anderem von Prof. Dr. med. Jörg Hasford, Vorsitzender des Arbeitskreises Medizinische Ethik-Kommissionen in Deutschland, sowie von Prof. Dr. med. Georg Hoffmann, Vorsitzender der Screening-Kommission der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) (2). Sie hatten sich bereits im Dezember 2018 bei einer Diskussionsrunde in Dresden für ein Screening ausgesprochen (3).

Im Fokus der Argumentation für ein bundesweites Screening steht die Vermeidung der lebensbedrohlichen Ketoazidose aufgrund eines absoluten Insulinmangels. „Noch manifestieren zu viele Kinder mit Diabetes Typ 1 an einer Ketoazidose“, sagt Ziegler. In Abhängigkeit des Alters bei der Manifestation und dem Land seien es 20 bis 50 % (4). Die Übersäuerung des Blutplasmas mit Ketonkörpern führt zu Erbrechen, Polyurie sowie Bewusstseinsverlust. In seltenen Fällen treten auch Hirnödeme auf, die für 1 % der Kinder tödlich enden. Wie viele Kinder tatsächlich versterben sei aber nicht bekannt, da diabetesbedingte Ketoazidosen nicht meldepflichtig wären, sagt die Direktorin des Instituts für Diabetesforschung (IDF) am Helmholtz Zentrum München.

Aber auch für alle anderen Kinder bleibt die überstandene Ketoazidose nicht ohne Folgen. Studien zeigen, dass sich bei Kindern mit Hirnödem die Gedächtnisfunktion und Denkleistung über 6 bis 12 Monate nach dem Ereignis verschlechtert (5). Wer eine Ketoazidose durchgemacht hat, ist zudem langfristig schlechter eingestellt als Diabetiker, bei denen die Stoffwechselerkrankung früher entdeckt und behandelt wurde (6). „Die schwere Übersäuerung hinterlässt vermutlich dauerhafte Schäden an den Betazellen“, erklärt Ziegler.

Stadien des Typ-1-Diabetes (T1D)
Stadien des Typ-1-Diabetes (T1D)
Grafik
Stadien des Typ-1-Diabetes (T1D)

Keine seltene Erkrankung

Für ein populationbasiertes Regel-screening auf Betazell-Autoimmunität im Kindesalter spricht auch, dass es praktisch keine falsch positiven Befunde gebe, erklärt die Diabetologin aus München (1). Falsch negativ wurden bisher 2 Kinder getestet, da zum Zeitpunkt des Bluttests noch keine Inselautokörper im Blut nachweisbar waren. Identifizierte Kinder hätten somit einen unmittelbaren Nutzen vom Screening, sagt der Pädiater Hoffmann vom Universitätsklinikum Heidelberg: „Eine potenziell tödliche Erstmanifestation in einer Ketoazidose kann so gut wie sicher verhindert werden.“ Der Vorsitzende der Screening-Kommission weist auch darauf hin, dass frühkindlicher Diabetes keine seltene Erkrankung mehr sei. Jedes 250. bis 350. Kind in Europa ist betroffen (7). Wie bei jedem Screening bedeute eine frühe Diagnose – viele Jahre vor der klinischen Manifestation – aber auch eine Belastung für die Familien, ergänzt Hoffmann und gibt zu Bedenken: „Weitere langfristige Vorteile durch die Verhinderung der Ketoazidose und deren Auswirkung auf die Langzeitmorbidität müssen laufende Studien noch nachweisen.“

In Bayern hätten Eltern das Immunscreening auf freiwilliger Basis sehr gut angenommen, berichtet Ziegler. Nach der Frühdiagnose werden sie nicht allein gelassen, sie bekommen eine Prä-Diabetesschulung, psychologische Unterstützung und können sich langsam auf die chronische Krankheit ihres Kindes vorbereiten. Eltern, die auf der Intensivstation mit der Diagnose konfrontiert werden, haben hingegen meist nur 2 Wochen Zeit, um sich auf die neue Situation einzustellen. Das Screening führen Kinderärzte im Rahmen der U-Untersuchungen durch. Es koste etwa 20 Euro pro Kind, schätzt Ziegler. Davon gehen 10 Euro an das Labor, 10 Euro müssten für die Blutabnahme und Aufklärung berechnet werden.

„Damit der Gemeinsame Bundes­aus­schuss das Diabetes-Screening als Teil der Regelversorgung anerkennt, bedarf es noch einer längeren Diskussion“, ist sich Ziegler bewusst. Die größte Hürde wäre dabei die Finanzierung, so Hoffmann. Sobald Langzeitdaten aus laufenden Studien vorliegen, räumt er dem Screening aber gute Chancen ein.

Genetische Prädisposition

Abgesehen von Studien zur Sekundärprävention führen Forscher in Sachsen, Niedersachsen und Bayern auch Studien zur Primärprävention von Typ-1-Diabetes bei Neugeborenen durch (Freder1k-Studie). In den kommenden Jahren sollen mehr als 300 000 Babys auf Risikogene getestet werden. Neugeborene, bei denen ein erhöhtes Diabetesrisiko besteht, können dann an einer weiteren Studie teilnehmen. Der derzeit vielversprechendste Ansatz: Mit der oralen Gabe von Insulinpulver soll der Diabetes verzögert oder gar verhindert werden (8). Würden präventive Therapien zur Verfügung stehen, wäre die Kosten-Nutzen-Analyse so überwältigend, dass auch das genetische Screening sofort in der Regelversorgung umgesetzt werden müsste, sind Hoffmann und Ziegler überzeugt. Die Hoffnung ist groß: Mit der POInT-Studie geht 2019 die erste Präventionsstudie von der Pilotphase über in die klinische Prüfung. Das Ziel: Die Anzahl der Diabetesmanifestationen in den folgenden 7 Jahren halbieren. Kathrin Gießelmann

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1019
oder über QR-Code.

1.
Ziegler AG, Rewers M, Simell O, et al.: Seroconversion to Multiple Islet Autoantibodies and Risk of Progression to Diabetes in Children. JAMA. 2013; 309 (23): 2473–2479 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.
Ziegler AG, Hoffmann G, Hasford J, et al.: Screening for asymptomatic β-cell autoimmunity in young children. In Press, Publi-shed Online February 8, 2019 CrossRef
3.
Round Tabel Diskussion zum Diabetes-Screening als Regelleistung. 5. Dezember 2018 im Center for Regenerative Therapies Dresden, Technische Universität Dresden.
4.
https://vimeo.com/306548647/d9fc98c7cf (last accessed on 19 february 2019).
5.
Große J, Hornstein H, Manuwald U, et al.: Incidence of diabetic ketoacidosis of new-onset type 1 diabetes in children and adolescents in different countries correlates with human development index (HDI): an updated systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Horm Metab Res 2018; 50: 209–22 CrossRef MEDLINE
6.
Cameron FJ, Scratch SE, Nadebaum C, et al.: Neurological consequences of diabetic ketoacidosis at initial presentation of type 1 diabetes in a prospective cohort study of children. Diabetes Care 2014 Jun; 37 (6): 1554–62 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.
Duca LM, Wang B, Rewers M, et al.: Diabetic Ketoacidosis at Diagnosis of Type 1 Diabetes Predicts Poor Long-term Glycemic Control. Diabetes Care 2017 Sep; 40 (9): 1249–1255 CrossRef MEDLINE
8.
Patterson CC, Valma Harjutsalo V, Rosenbauer J, et al.: Trends and cyclical variation in the incidence of childhood type 1 diabetes in 26 European centres in the 25 year period 1989–2013: a multicentre prospective registration study. Diabetologia 2019, 62 (3): 408–417 CrossRef MEDLINE
9.
Gießelmann K: Diabetes Typ 1 mit Insulin verzögern oder gar verhindern. https://www.aerzteblatt.de/n100627 (last accessed on 19 february 2019).
Stadien des Typ-1-Diabetes (T1D)
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Grafik
Stadien des Typ-1-Diabetes (T1D)
1.Ziegler AG, Rewers M, Simell O, et al.: Seroconversion to Multiple Islet Autoantibodies and Risk of Progression to Diabetes in Children. JAMA. 2013; 309 (23): 2473–2479 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.Ziegler AG, Hoffmann G, Hasford J, et al.: Screening for asymptomatic β-cell autoimmunity in young children. In Press, Publi-shed Online February 8, 2019 CrossRef
3.Round Tabel Diskussion zum Diabetes-Screening als Regelleistung. 5. Dezember 2018 im Center for Regenerative Therapies Dresden, Technische Universität Dresden.
4.https://vimeo.com/306548647/d9fc98c7cf (last accessed on 19 february 2019).
5.Große J, Hornstein H, Manuwald U, et al.: Incidence of diabetic ketoacidosis of new-onset type 1 diabetes in children and adolescents in different countries correlates with human development index (HDI): an updated systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Horm Metab Res 2018; 50: 209–22 CrossRef MEDLINE
6.Cameron FJ, Scratch SE, Nadebaum C, et al.: Neurological consequences of diabetic ketoacidosis at initial presentation of type 1 diabetes in a prospective cohort study of children. Diabetes Care 2014 Jun; 37 (6): 1554–62 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.Duca LM, Wang B, Rewers M, et al.: Diabetic Ketoacidosis at Diagnosis of Type 1 Diabetes Predicts Poor Long-term Glycemic Control. Diabetes Care 2017 Sep; 40 (9): 1249–1255 CrossRef MEDLINE
8.Patterson CC, Valma Harjutsalo V, Rosenbauer J, et al.: Trends and cyclical variation in the incidence of childhood type 1 diabetes in 26 European centres in the 25 year period 1989–2013: a multicentre prospective registration study. Diabetologia 2019, 62 (3): 408–417 CrossRef MEDLINE
9.Gießelmann K: Diabetes Typ 1 mit Insulin verzögern oder gar verhindern. https://www.aerzteblatt.de/n100627 (last accessed on 19 february 2019).

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