ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenDermatologie 1/2019Melanozytärer Nävus/seborrhoische Keratose: Differenzialdiagnose nur in Einzelfällen schwierig

Supplement: Perspektiven der Dermatologie

Melanozytärer Nävus/seborrhoische Keratose: Differenzialdiagnose nur in Einzelfällen schwierig

Dtsch Arztebl 2019; 116(11): [22]; DOI: 10.3238/PersDerma.2019.03.15.04

Eigentler, Thomas

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Wie unterscheidet man einen melanozytären Nävus von einer seborrhoischen Keratose? Im Zweifel hilft die Dermatoskopie.

Die Differenzialdiagnose zwischen einem melanozytären Nävus und einer seborrhoischen Keratose ist in der Mehrzahl der Fälle aufgrund der charakteristischen Morphologie klinisch gut möglich. In Einzelfällen – gerade bei Läsionen im Gesicht – kann die Differenzierung jedoch schwierig sein. Das Alter des Patienten, die Lokalisation, die Größe und Morphologie können bei der Einordnung helfen, sie sind jedoch nicht spezifisch.

Die Dermatoskopie erkennt als nichtinvasive Methode darüber hinausgehende Merkmale, die die Abgrenzung einer melanozytären Läsion gegenüber einer seborrhoischen Keratose in der Regel eindeutig zulässt.

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Seborrhoische Keratosen sind die häufigsten benignen Hauttumoren, die in der täglichen Praxis gesehen werden (1). In der Regel sind sie eindeutig zuzuordnen, die Unterscheidung zu melanozytären Nävi oder gar zu malignen Melanomen kann im Einzelfall jedoch klinisch schwierig sein. Im Folgenden sollten einige Faktoren erläutert werden, die eine bessere Einteilung erlauben.

Klinische Faktoren

Alter: Melanozytäre Nävi entwickeln sich hauptsächlich von der frühen Kindheit an bis ins junge Erwachsenenalter (2). Nach einem initialen gleichförmigen Wachstum, das circa 2 Jahre anhält, gehen die Nävi in eine Seneszenz über (3).

Interessanterweise weisen erworbene melanozytäre Nävi molekularbiologisch teilweise identische Mutationen (B-RAF) auf, wie sie auch in einem substanziellen Teil der Melanome nachgewiesen werden können (3).

Im höheren Lebensalter scheinen die Nävi in dermale Anteile abzutropfen und sind klinisch teilweise nicht mehr nachweisbar (4, 5). Die Anzahl der Nävi ist von genetischen Faktoren, aber auch von der UV-Strahlung im Kindes- und Jugendalter in positiver Korrelation abhängig (2).

Seborrhoische Keratosen treten normalerweise ab dem Erwachsenenalter auf; ihr Auftreten und ihre Häufigkeit nehmen mit höherem Alter zu (1). Die Pathogenese seborrhoischer Keratosen ist nicht vollständig geklärt. Als Risikofaktoren gelten die kumulative UV-Exposition sowie Alterungsprozesse der Haut (6).

Das Schema in der Grafik veranschaulicht die Häufigkeit von Nävi und seborrhoischen Keratosen in Abhängigkeit vom Lebensalter.

Nävi und seborrhoische Keratosen im Zeitverlauf
Nävi und seborrhoische Keratosen im Zeitverlauf
Grafik
Nävi und seborrhoische Keratosen im Zeitverlauf

Lokalisation: Sowohl melanozytäre Nävi als auch seborrhoische Keratosen treten typischerweise am Rumpf und im Bereich der Extremitäten auf, seborrhoische Keratosen oftmals auch im Halsbereich und im Gesicht. Nävi finden sich hier seltener und manifestieren sich als dermale Variante (Abbildung 1). Die Handinnenflächen und Fußsohlen sind nicht von seborrhoischen Keratosen betroffen, pigmentierte Hautläsionen sind hier regelhaft als melanozytär einzuordnen (1). Ebenso sind die Schleimhäute von seborrhoischen Keratosen ausgespart (1).

Seborrhoische Keratosen (blaue Pfeile) und ein dermaler Nävus (roter Pfeil) am Hals links
Seborrhoische Keratosen (blaue Pfeile) und ein dermaler Nävus (roter Pfeil) am Hals links
Abbildung 1
Seborrhoische Keratosen (blaue Pfeile) und ein dermaler Nävus (roter Pfeil) am Hals links

Größe: Sowohl Nävi als auch seborrhoische Keratosen können sich mit einer großen Varianz in der horizontalen Größe manifestieren. Normalerweise sind einzelne Nävi zwischen 2 mm und 2 cm groß (2). Ausnahmen sind hier große kongenitale Nävi, die jedoch bereits bei Geburt vorhanden sind.

Auch seborrhoische Keratosen präsentieren sich regelhaft zwischen einigen Millimetern und 1–2 cm Größe (1).

Somit ist die Größe keine geeignete Variable, um zwischen seborrhoischen Keratosen und melanozytären Nävi zu unterscheiden.

Morphologie: Seborrhoische Keratosen sind in der Regel von der umgebenden Haut scharf abgegrenzte, rundliche, meist erhabene, breitbasig aufsitzende Tumoren. Ihre Oberfläche ist oft zerebriform zerklüftet, gegebenenfalls kann eine Schuppung auftreten (Abbildung 2).

Klassischer Befund einer seborrhoischen Keratose mit zerebriformer Oberfläche (rechts) und eines dermalen Nävus.
Klassischer Befund einer seborrhoischen Keratose mit zerebriformer Oberfläche (rechts) und eines dermalen Nävus.
Abbildung 2
Klassischer Befund einer seborrhoischen Keratose mit zerebriformer Oberfläche (rechts) und eines dermalen Nävus.

Flache seborrhoische Keratosen imponieren dagegen häufig als glatte Plaques, die sich nur gering über das Niveau der Haut erheben. Ihr Kolorit variiert von hautfarben-gelblich über grau-braun bis hin zu schwarz.

Manchmal präsentieren sie sich klinisch mit einer talgig-fettigen Oberfläche, was letztlich zum Begriff der „seborrhoischen Keratose“ führte. Es ist jedoch kein sicheres diagnostischen Kriterium.

Dermatoskopie

Anhand dieser genannten Kriterien ist eine Einordung vieler Läsionen als seborrhoische Keratosen oder melanozytäre Nävi möglich. In Fällen, in denen eine Pigmentläsion klinisch nicht sicher zuzuordnen ist, kann die Dermatoskopie einen entscheidenden Beitrag zur Diagnostik leisten. Dies gilt insbesondere in speziellen Lokalisationen wie dem Gesicht.

Bei der Dermatoskopie wird durch Anwendung einer Immersionsflüssigkeit (Wasser, Desinfektionslösung oder Öl) und einer Glasplatte oder unter Verwendung von polarisiertem Licht eine 10- bis 40-fache Vergrößerung des Befundes mit besserer Auflösung der Strukturen und Farben erreicht (7).

Gerade bei der Diagnostik melanozytärer Läsionen ist die Anwendung eines entsprechenden Algorithmus sinnvoll. Im ersten Schritt werden charakteristische Merkmale melanozytärer und nichtmelanozytärer Läsionen identifiziert.

Melanozytäre Läsionen lassen sich eindeutig zuordnen (8) durch:

  • das Vorhandensein von Pigmentnetzen (Abbildung 3a),
  • Schollen oder Globuli (Abbildung 3b),
  • homogene Areale mit verzweigten Streifen und
  • stahlblaue Areale.
Melanozytärer Nävus mit prominentem Pigmentnetz (retikuläres Muster)
Melanozytärer Nävus mit prominentem Pigmentnetz (retikuläres Muster)
Abbildung 3a
Melanozytärer Nävus mit prominentem Pigmentnetz (retikuläres Muster)
Melanozytärer Nävus mit dominanten Schollen (globuläres Muster)
Melanozytärer Nävus mit dominanten Schollen (globuläres Muster)
Abbildung 3b
Melanozytärer Nävus mit dominanten Schollen (globuläres Muster)

Für nichtmelanozytäre Läsionen sprechen:

  • Pseudohornzysten (Abbildung 5),
  • pseudofollikuläre Öffnungen (seborrhoische Keratosen),
  • rote oder blaue Lakunen (Angiom),
  • baumartige Gefäße oder
  • blattartige Strukturen (Basalzellkarzinom).

Ist eine Läsion durch die Musteranalyse nicht eindeutig zuzuordnen, so wird definitionsgemäß von einer melanozytären Läsion ausgegangen.

Seborrhoische Keratosen weisen als charakteristische Merkmale pseudofollikuläre Öffnungen und multiple Pseudohornzysten auf (Abbildung 5) (9). Bei einem Teil der seborrhoischen Keratosen findet sich dermatoskopisch ein zerebriformes Muster (Gyrus- und Sulkusmuster), bei flachen Läsionen fingerabdruckartige Strukturen (Abbildung 6) und eine scharfe, mottenfraßartige Begrenzung (9).

Seborrhoische Keratose mit scharfer Randbegrenzung, zahlreichen Pseudohornzysten und pseudofollikulären Öffnungen
Seborrhoische Keratose mit scharfer Randbegrenzung, zahlreichen Pseudohornzysten und pseudofollikulären Öffnungen
Abbildung 5
Seborrhoische Keratose mit scharfer Randbegrenzung, zahlreichen Pseudohornzysten und pseudofollikulären Öffnungen
Fingerprintartiges Muster einer flachen seborrhoischen Keratose im Gesicht
Fingerprintartiges Muster einer flachen seborrhoischen Keratose im Gesicht
Abbildung 6
Fingerprintartiges Muster einer flachen seborrhoischen Keratose im Gesicht

Gerade bei Läsionen im Gesicht sind flache seborrhoische Keratosen klinisch schwierig von einer Lentigo maligna (Abbildung 4) zu unterscheiden. Für Letztere sprechen hyperpigmentierte, asymmetrische follikuläre Öffnungen sowie ein diskretes anulär-granuläres Pigmentmuster (10).

Lentigo maligna – pigmentierte Follikelöffnungen, anulär-granuläres Pigmentmuster
Lentigo maligna – pigmentierte Follikelöffnungen, anulär-granuläres Pigmentmuster
Abbildung 4
Lentigo maligna – pigmentierte Follikelöffnungen, anulär-granuläres Pigmentmuster

Fazit

  • Die Mehrzahl der seborrhoischen Keratosen lässt sich klinisch sicher von einem melanozytären Nävus unterscheiden.
  • Bei schwierigen Befunden, zum Beispiel in spezieller Lokalisation, ist die Dermatoskopie ein entscheidendes diagnostisches Instrument.
  • Möglicherweise helfen in Zukunft Entwicklungen des maschinellen Lernens bei der Einordung der Befunde. Erste Ergebnisse aus Studien sind hier vielversprechend (11).

DOI: 10.3238/PersDerma.2019.03.15.04

Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Eigentler

Universitäts-Hautklinik Tübingen

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1119

1.
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2.
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Plasmeijer EI, Nguyen TMU, Olsen CM, Janda M, Soyer HP, Green AC: The Natural History of Common Melanocytic Nevi: A Systematic Review of Longitudinal Studies in the General Population. J Invest Dermatol 2017; 137: 2017–8 CrossRef MEDLINE
6.
Yeatman JM, Kilkenny M, Marks R: The prevalence of seborrhoeic keratoses in an Australian population: does exposure to sunlight play a part in their frequency? Br J Dermatol 1997; 137: 411–4 CrossRef CrossRef MEDLINE
7.
Stolz W: Dermatoskopie. In: Plewig G, Ruzicka T, Kaufmann R, Hertl M (Hrsg.): Braun-Falco’s Dermatologie, Venerologie und Allergologie. Berlin, Heidelberg: Springer 2018; 61–8 CrossRef CrossRef
8.
Hofmann-Wellenhof R, Blum A, Wolf IH, et al.: Dermoscopic classification of atypical melanocytic nevi (Clark nevi). Arch Dermatol 2001; 137: 1575–80 CrossRef MEDLINE
9.
Braun RP, Ludwig S, Marghoob AA: Differential Diagnosis of Seborrheic Keratosis: Clinical and Dermoscopic Features. J Drugs Dermatol 2017; 16: 835–42 MEDLINE
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Schiffner R, Schiffner-Rohe J, Vogt T, et al.: Improvement of early recognition of lentigo maligna using dermatoscopy. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 25–32 CrossRef
11.
Haenssle HA, Fink C, Schneiderbauer R, et al.: Man against machine: diagnostic performance of a deep learning convolutional neural network for dermoscopic melanoma recognition in comparison to 58 dermatologists. Ann Oncol 2018; 29: 1836–42 CrossRef MEDLINE
Seborrhoische Keratosen (blaue Pfeile) und ein dermaler Nävus (roter Pfeil) am Hals links
Seborrhoische Keratosen (blaue Pfeile) und ein dermaler Nävus (roter Pfeil) am Hals links
Abbildung 1
Seborrhoische Keratosen (blaue Pfeile) und ein dermaler Nävus (roter Pfeil) am Hals links
Klassischer Befund einer seborrhoischen Keratose mit zerebriformer Oberfläche (rechts) und eines dermalen Nävus.
Klassischer Befund einer seborrhoischen Keratose mit zerebriformer Oberfläche (rechts) und eines dermalen Nävus.
Abbildung 2
Klassischer Befund einer seborrhoischen Keratose mit zerebriformer Oberfläche (rechts) und eines dermalen Nävus.
Melanozytärer Nävus mit prominentem Pigmentnetz (retikuläres Muster)
Melanozytärer Nävus mit prominentem Pigmentnetz (retikuläres Muster)
Abbildung 3a
Melanozytärer Nävus mit prominentem Pigmentnetz (retikuläres Muster)
Melanozytärer Nävus mit dominanten Schollen (globuläres Muster)
Melanozytärer Nävus mit dominanten Schollen (globuläres Muster)
Abbildung 3b
Melanozytärer Nävus mit dominanten Schollen (globuläres Muster)
Lentigo maligna – pigmentierte Follikelöffnungen, anulär-granuläres Pigmentmuster
Lentigo maligna – pigmentierte Follikelöffnungen, anulär-granuläres Pigmentmuster
Abbildung 4
Lentigo maligna – pigmentierte Follikelöffnungen, anulär-granuläres Pigmentmuster
Seborrhoische Keratose mit scharfer Randbegrenzung, zahlreichen Pseudohornzysten und pseudofollikulären Öffnungen
Seborrhoische Keratose mit scharfer Randbegrenzung, zahlreichen Pseudohornzysten und pseudofollikulären Öffnungen
Abbildung 5
Seborrhoische Keratose mit scharfer Randbegrenzung, zahlreichen Pseudohornzysten und pseudofollikulären Öffnungen
Fingerprintartiges Muster einer flachen seborrhoischen Keratose im Gesicht
Fingerprintartiges Muster einer flachen seborrhoischen Keratose im Gesicht
Abbildung 6
Fingerprintartiges Muster einer flachen seborrhoischen Keratose im Gesicht
Nävi und seborrhoische Keratosen im Zeitverlauf
Nävi und seborrhoische Keratosen im Zeitverlauf
Grafik
Nävi und seborrhoische Keratosen im Zeitverlauf
1.Hafner C, Vogt T: Seborrheic keratosis. J Dtsch Dermatol Ges 2008; 6: 664–77 CrossRef MEDLINE
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