ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenDermatologie 1/2019Therapie der Psoriasis: Was Betroffene präferieren

Supplement: Perspektiven der Dermatologie

Therapie der Psoriasis: Was Betroffene präferieren

Dtsch Arztebl 2019; 116(11): [12]; DOI: 10.3238/PersDerma.2019.03.15.02

Gutknecht, Mandy; Augustin, Matthias

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Vor dem Hintergrund der Forderung nach einer partizipativen Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient („shared decision making“) gewinnt die Kenntnis über die Präferenzen eines Erkrankten zunehmend an Bedeutung.

Foto: DragonImages/stock.adobe.com
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Für die Therapie der Psoriasis vulgaris steht eine Vielzahl von Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Gemäß der deutschen S3-Leitlinie werden zur Behandlung empfohlen (1):

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  • bei leichtem Schweregrad (BSA ≤ 10 % oder PASI ≤ 10) topische Therapien,
  • bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis (BSA > 10 % oder PASI > 10) Fototherapie, klassische systemische Therapien oder der Einsatz von Biologika beziehungsweise Biosimilars.

Besonders bei den systemischen Therapien ist es in den letzten Jahren zu einer deutlichen Zunahme von Therapiemöglichkeiten gekommen. Aufgrund des besseren Verständnisses der Pathophysiologie der Psoriasis (2) und des zunehmenden Auslaufens von Patentrechten für Biologika (3) wird dieser Trend weiter fortbestehen.

So stehen Ärzte vermehrt vor der Herausforderung, für ihre Patienten die richtige Therapie zu wählen. Vor dem Hintergrund der wachsenden Forderung nach einer partizipativen Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient („shared decision making“) gewinnt dabei die Kenntnis über die Präferenzen eines Patienten zunehmend an Bedeutung.

Präferenzmessung und Anwendung von Discrete-Choice-Experimenten

Ein häufig angewandtes Verfahren zur Präferenzmessung bei Psoriasis ist das Discrete-Choice-Experiment (4, 5). Bei diesem Verfahren wird zum Beispiel eine systemische Therapie in die sogenannten Prozess- und Ergebniseigenschaften unterteilt.

Zu den Prozesseigenschaften zählen beispielsweise die Applikationsweise, Häufigkeit, Dauer und Ort der Behandlung und zu den Ergebniseigenschaften die Wahrscheinlichkeit für eine Verringerung des Schweregrades um 90 % (PASI90-Ansprechen) sowie die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Nebenwirkungen (6). Jeder Eigenschaft werden mögliche Ausprägungen zugewiesen. Diese sind für die Applikationsweise beispielsweise Tablette oder Injektion und für ein PASI90-Ansprechen eine Wahrscheinlichkeit von 100 %, 80 %, 60 % oder 40 % (6).

Durch zufällige Kombination dieser Eigenschaften lassen sich hypothetische Therapieszenarien erstellen, zwischen denen die Teilnehmer des Discrete-Choice-Experiments jeweils nach Präferenz wählen können. Statistische Verfahren erlauben schließlich die Einordnung jeder Eigenschaft hinsichtlich ihrer Wichtigkeit für den Patienten.

Unter der Anwendung eines Discrete-Choice-Experiments bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis hat sich gezeigt, dass Prozesseigenschaften den Ergebniseigenschaften überlegen sein können. So war den Befragten der Behandlungsort wichtiger als die Wahrscheinlichkeit für einen Nutzen. Zudem erlangten die Applikationsweise, Häufigkeit und Dauer der Behandlung eine höhere Wichtigkeit als das Ausmaß des Behandlungsnutzens. Die Behandlungskosten für den Patienten machten sogar einen höheren Stellenwert aus als die Wahrscheinlichkeit für unerwünschte Nebenwirkungen und die Dauer des Behandlungsnutzens (6).

Dass dem Behandlungsort die größte Bedeutung beigemessen wurde, ist vermutlich darauf zurückzuführen, dass die Patienten bei der Abwägung mit dem Negativszenario eines 3-wöchigen Kranken­haus­auf­enthaltes zur Behandlung mit Dithranol konfrontiert wurden (7). So hängt das Gewicht jeder Eigenschaft von den möglichen Ausprägungen ab.

In einer anderen Befragung mit dem Einsatz eines Discrete-Choice-Experiments, in der ausschließlich Biologika verglichen wurden, erlangten die Prozesseigenschaften (Behandlungsort, Häufigkeit, Zeitaufwand und Applikationsweise) hingegen nur einen mäßig hohen Stellenwert. Als wichtigste Eigenschaft wurde das Risiko für schwere Nebenwirkungen identifiziert, gefolgt von der Wahrscheinlichkeit für PASI90-Ansprechen und dem Risiko für leichte Nebenwirkungen. Weniger Bedeutung erlangten die Dauer bis zum Ansprechen, die Nachhaltigkeit des Therapieerfolgs und die Aussicht auf Besserung einer Psoriasisarthritis (ACR-20-Ansprechen) (7).

Wiederum unter der Anwendung eines Discrete-Choice-Experiments wurden kürzlich in einer bundesweiten Befragung die Präferenzen für systemische Psoriasistherapien sowohl von Ärzten als auch von Patienten erhoben. In beiden Gruppen wurde der Wahrscheinlichkeit für PASI90-Ansprechen die größte Bedeutung beigemessen. Die Patienten waren sehr besorgt über das Risiko für leichte und schwere Nebenwirkungen unter der Therapie und die Ärzte über das Risiko für schwere Nebenwirkungen und die Kosten für das Medikament pro Jahr, die von der Krankenkasse getragen werden.

Der Vergleich beider Gruppen zeigte, dass die Patienten das Risiko für leichte Nebenwirkungen und den Behandlungsort wichtiger erachteten als die Ärzte, während für die Ärzte die Kosten für das Medikament und die Häufigkeit der Laborkontrollen relevanter waren. Auch innerhalb der Gruppen ließen sich unterschiedliche Präferenzen feststellen. So hingen die Präferenzen der Ärzte von der Dauer ihrer Berufserfahrung in der Dermatologie ab und vom Anteil von Patienten, die sie bisher mit Biologika behandelt hatten, und die der Patienten vom Alter, dem Schweregrad und der Krankheitsdauer.

Ältere Patienten wiesen dem PASI90-Ansprechen eine geringere Bedeutung zu und waren mehr besorgt um die Nebenwirkungen und den Behandlungsort. Je höher die Schwere der Psoriasis, desto weniger bestand Sorge um Nebenwirkungen, und die Wirksamkeit war weniger relevant für Patienten mit höherer Krankheitsdauer (8).

Bei den Präferenzen unter den Biologikatherapien zeigte sich, dass für Männer die Effektivität der Behandlung wichtiger war als für Frauen. Ältere Patienten waren stärker über schwere Nebenwirkungen besorgt und im Gegenzug bereit, eine geringere Wirksamkeit zu akzeptieren.

Patienten, die zusätzlich eine Psoriasisarthritis hatten, sahen das ACR-20-Ansprechen sowie die Nachhaltigkeit des Therapieerfolgs als relevanter an als Patienten mit rein kutanem Befall. Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen sorgten sich zudem mehr um Nebenwirkungen und waren bereit, eine längere Zeit bis zum Ansprechen der Therapie sowie einen unbequemeren Behandlungsprozess in Kauf zu nehmen.

Patienten, die zum Zeitpunkt der Befragung topisch oder mit Fototherapie behandelt wurden, legten größeren Wert auf die Behandlungsdauer als diejenigen, die traditionelle Systemtherapien oder Biologika erhielten. Mit steigender Anzahl der jemals verwendeten Systemtherapien und mit zunehmender Erkrankungsdauer gewann zudem die Nachhaltigkeit des Therapieerfolgs an Bedeutung (7, 9).

Die hier dargestellten Ergebnisse zeigen einen Ausschnitt der vorhandenen Literatur zur Präferenzmessung mithilfe von Discrete-Choice-Experimenten bei Patienten mit Psoriasis. Es wird ersichtlich, dass Patienten unterschiedliche Präferenzen hinsichtlich ihrer Therapie aufweisen. Diese werden signifikant durch soziodemografische Merkmale und den bisherigen Krankheits- und Behandlungsverlauf beeinflusst.

Es ist davon auszugehen, dass die Berücksichtigung der Präferenzen in gemeinsamen Therapieentscheidungen einer Steigerung der Zufriedenheit mit der Behandlung, der Adhärenz und des Behandlungserfolgs dient (10, 11). So sollten die Patienten von ihren Ärzten ermutigt werden, ihre Präferenzen und Bedürfnisse zu äußern.

Therapiezielorientierte Patientenbedürfnisse

Ein Instrument, das sich für die Routineversorgung zur Ermittlung von Patientenbedürfnissen eignet, ist der Patient Needs Questionnaire als Teil des validierten Fragebogens Patient Benefit Index (PBI) (12). Der Patient Needs Questionnaire enthält eine Liste von 25 patientenrelevanten Therapiezielen, die jeweils auf einer Skala von 0 (gar nicht wichtig) bis 4 (sehr wichtig) bewertet werden können. Anders als in präferenzbasierten Verfahren, wie dem Discrete-Choice-Experiment, muss der Patient die einzelnen Ziele nicht gegeneinander abwägen, sondern kann auch mehrere Ziele als gleich wichtig einschätzen.

Der Patient Benefit Questionnaire als zweiter Teil des PBI bildet zusätzlich den Nutzen einer Behandlung ab, indem der Patient gefragt wird, inwieweit jedes Therapieziel durch die Behandlung von 0 (gar nicht geholfen) bis 4 (sehr geholfen) erreicht worden ist.

In kürzlich durchgeführten Analysen der Langzeit-Patientenregister in Deutschland (PsoBest; n = 4 894 Patienten ≥ 18 Jahre) und der Schweiz (SDNTT; n = 449 Patienten ≥ 18 Jahre), in denen der Patient Needs Questionnaire für Psoriasis zum Einsatz kommt, stellten sich die Therapieziele „eine schnellere Verbesserung der Haut zu erfahren“ und „von allen Hautveränderungen geheilt zu sein“ als die wichtigsten heraus. Ihnen folgten „Vertrauen in die Therapie zu haben“ und „eine Kontrolle über Ihre Erkrankung zurückzugewinnen“.

Weniger Bedeutung erlangten Therapieziele wie „in der Partnerschaft weniger belastet zu sein“, „Ihre Angehörigen und Freunde weniger zu belasten”, „ein normales Sexualleben führen zu können“ und „mehr Kontakte mit anderen Menschen haben zu können“. Am wenigsten wichtig war den Patienten das Ziel „ein normales Berufsleben führen zu können“ (13). Bei Anordnung der Therapieziele entsprechend den Häufigkeiten von Antworten mit „ziemlich“ und „sehr“ wichtig (in Prozent) zeigte sich eine ähnliche Rangfolge (Grafik).

Bedeutung der Patientenbedürfnisse bei der Behandlung von Patienten mit Psoriasis
Bedeutung der Patientenbedürfnisse bei der Behandlung von Patienten mit Psoriasis
Grafik
Bedeutung der Patientenbedürfnisse bei der Behandlung von Patienten mit Psoriasis

Die Bedeutung der Patientenbedürfnisse unterschied sich je nach Alter (< 65 vs. ≥ 65 Jahre alt) und Geschlecht. So wurden die folgenden Therapieziele durch die jüngeren Patienten signifikant höher bewertet: „kein Brennen an der Haut mehr zu haben“, „weniger niedergeschlagen zu sein“, „ein normales Berufsleben führen zu können“, „sich mehr zeigen zu mögen“, „in der Partnerschaft weniger belastet zu sein“ und „ein normales Sexualleben führen zu können“.

Patientenpräferenzen, also die Wahl zwischen therapeutischen Alternativen, ist zu einem wichtigen Forschungsfeld geworden: Warum hat sich die Person so entschieden? Foto: jozsitoeroe/stock.adobe.com
Patientenpräferenzen, also die Wahl zwischen therapeutischen Alternativen, ist zu einem wichtigen Forschungsfeld geworden: Warum hat sich die Person so entschieden? Foto: jozsitoeroe/stock.adobe.com

Signifikant höhere Werte fanden sich im Mittel bei den älteren Patienten (≥ 65 Jahre) jeweils hinsichtlich folgender Therapieziele: „besser schlafen zu können“, „weniger auf Arzt- und Klinikbesuche angewiesen zu sein“, „weniger Nebenwirkungen zu haben“ und „Vertrauen in die Therapie zu haben“.

In Bezug auf das Geschlecht waren noch mehr Unterschiede in den Patientenbedürfnissen zu verzeichnen als hinsichtlich des Alters. So waren 20 der 25 Therapieziele den Frauen wichtiger als den Männern. Bei den anderen 5 Zielen zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen Frauen und Männern. Diese waren: „Ihre Angehörigen und Freunde weniger zu belasten“, „ein normales Berufsleben führen zu können“, „mehr Kontakte mit anderen Menschen haben zu können“, „in der Partnerschaft weniger belastet zu sein“ und „ein normales Sexualleben führen zu können“ (13).

Die aufgezeigten Daten geben Aufschluss über das Vorhandensein individueller Patientenbedürfnisse. Unter dem zusätzlichen Einsatz des Patient Benefit Questionnaires werden die Therapieziele des Patient Needs Questionnaires entsprechend ihrer Erreichung im Behandlungsverlauf vom Patienten bewertet. Aus der Gewichtung der Therapieziele (Patient Needs Questionnaire) und der Erreichung (Patient Benefit Questionnaire) wird schließlich der PBI berechnet, der Aufschluss über den bisherigen Behandlungserfolg gibt und damit der Therapieoptimierung dienen kann (12).

Fazit

  • Der Arzt muss aus einer Vielzahl von Psoriasistherapien wählen. Die Einbeziehung des Patienten in die Therapieentscheidung, auch um dadurch den Therapieerfolg zu erhöhen, ist dabei von erheblicher Bedeutung.
  • Standards zur Bewertung des Therapieerfolgs sind der PASI und der Dermatologische Lebensqualitätsindex (DLQI). Anzustreben ist ein Ziel von PASI75, also eine mindestens 75%ige Reduktion des Schweregrads, sowie ein DLQI von möglichst 0 oder 1, der anzeigt, dass keine Beeinträchtigung der Lebensqualität (mehr) vorliegt (1).
  • Darüber hinaus können weitere Therapieziele für den Patienten eine große Bedeutung aufweisen. Hierzu gehören zum Beispiel die Ziele „weniger Nebenwirkungen zu haben“ oder „weniger auf Arzt- und Klinikbesuche angewiesen zu sein“.
  • Weist der Patient einem Ziel beispielsweise eine größere Bedeutung zu als erwartet, sollte dies den Arzt unter Umständen dazu veranlassen, seine Therapieentscheidung zu überdenken.
  • Die mithilfe von Discrete-Choice-Experimenten ermittelten Patientenpräferenzen haben gezeigt, dass auch die Prozesseigenschaften eine wesentliche Rolle bei der Therapiewahl einnehmen. Dies ist jedoch nicht als allgemeingültig zu verstehen.
  • Eine Differenzierung von Arzneimitteln hinsichtlich der in den Discrete-Choice-Experimenten verwendeten Kriterien kann zusätzlich dem Ziel einer partizipativen Entscheidungsfindung dienlich sein.
  • Es ist anzunehmen, dass die Berücksichtigung dieser Kriterien und der Ziele entlang des Patient Needs Questionnaires eine Steigerung der Patientenzufriedenheit und -adhärenz und damit des Therapieerfolgs nach sich zieht.

DOI: 10.3238/PersDerma.2019.03.15.02

Dr. rer. biol. hum. Mandy Gutknecht

Projektmanagement Gesundheitsökonomie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE), Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP), Competenzzentrum Versorgungsforschung in der Dermatologie (CVderm)

Prof. Dr. med. Matthias Augustin

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE)

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1119

1.
Nast A, Amelunxen L, Augustin M, et al., AWMF: S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris: Update 2017. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013–001l_S3_Therapie_Psoriasis-vulgaris_2017–12.pdf (last accessed on 20 February 2019).
2.
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Bedeutung der Patientenbedürfnisse bei der Behandlung von Patienten mit Psoriasis
Bedeutung der Patientenbedürfnisse bei der Behandlung von Patienten mit Psoriasis
Grafik
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