ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2019Kollagenvernetzung der Augenhornhaut zur Stabilisierung des Keratokonus

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Kollagenvernetzung der Augenhornhaut zur Stabilisierung des Keratokonus

Corneal collagen cross-linking in the stabilization of keratoconus

Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 184-90; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0184

Maier, Philip; Reinhard, Thomas; Kohlhaas, Markus

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Hintergrund: Keratokonus ist eine langsam fortschreitende ektatische Erkrankung der Augenhornhaut, deren Prävalenz 200–400/100 000 beträgt. Betroffene leiden unter einer Verdünnung und unregelmäßigen Verkrümmung der Hornhaut; irregulärer Astigmatismus und Myopisierung sind die Folge. Riboflavin-UVA-Crosslinking (Kollagenvernetzung) erhöht die Festigkeit des Hornhautgewebes durch einen photochemischen Effekt und kann die Krankheitsprogression stoppen.

Methode: Selektive Literatursuche in Medline. Zusätzlich wurden Metaanalysen, Cochrane Reviews sowie Berichte nationaler und internationaler Einrichtungen des Gesundheitswesens berücksichtigt.

Ergebnisse: Die randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) zeigen anhand topografischer Parameter einen statistisch signifikanten Effekt des Crosslinking im Hinblick auf das Aufhalten der Progression des Keratokonus. In der größten RCT (Nachbeobachtung von 100 Augen über drei Jahre) nahm die maximale Hornhautbrechkraft in der Kontrollgruppe um 1,75 ± 0,38 Dioptrien zu, während sie in der Crosslinking-Gruppe um −1,03 ± 0,19 Dioptrien abnahm (p < 0,001). Diese Studie berichtete als einzige über den patientenrelevanten Endpunkt unkorrigierte Sehschärfe, die sich in der Crosslinking-Gruppe um −0,15 ± 0,06 logMAR (p = 0,009) leicht verbesserte. Schwerwiegende Komplikationen nach einem Crosslinking wurden bisher nur in Einzelfallberichten dargestellt. Kohortenstudien mit bis zu zehn Jahren Nachbeobachtung zeigen, dass es besonders bei jungen Patienten nach einem Crosslinking erneut zu einer Progression der Erkrankung kommen kann.

Schlussfolgerung: Mit dem Crosslinking steht für Patienten mit Keratokonus erstmals ein Therapieverfahren zur Verfügung, mit dem der natürliche Verlauf der Erkrankung positiv beeinflusst werden kann.

LNSLNS

Beim Keratokonus handelt es sich um eine Erkrankung der Augenhornhaut, bei der es aus bisher noch nicht geklärten Ursachen zu einer zunehmenden Verformung und Verdünnung der Hornhaut kommt. Die Erkrankung beginnt häufig im zweiten Lebensjahrzehnt und betrifft stets beide Augen, wobei diese in zum Teil sehr unterschiedlichem Ausmaß betroffen sein können. Die Inzidenz der Erkrankung beträgt etwa 13 Erkrankungen/100 000 Einwohner pro Jahr, die Prävalenz liegt zwischen 200 und 400 Betroffene/100 000 Einwohner (1). Ein erhöhtes Risiko findet sich unter anderem für Kinder und Jugendliche mit atopischer Dermatitis, mit einer familiären Belastung und mit Trisomie 21. Rahi et al. fanden bei 35 % der Betroffenen mit Keratokonus eine Atopie, während dies nur bei 12 % der Kontrollpersonen der Fall war (2). Allerdings könnte auch das häufig starke Augenreiben der von Atopie Betroffenen für die Korrelation mit dem Keratokonus ursächlich sein, da sich in einer multivariaten Risikofaktoranalyse nur noch das Augenreiben, aber nicht mehr die Atopie als signifikanter Risikofaktor herausgestellt hat (3). Daher können erste Hinweise auf diese Erkrankung auch beim Dermatologen oder Kinderarzt festgestellt werden, sodass diese Patienten bei der Äußerung von Sehbeschwerden einem Augenarzt vorgestellt werden sollten.

Da die Hornhaut mit ihrer Brechkraft ein wichtiger Teil des optischen Systems des Auges ist, kommt es durch die zunehmende Verformung der Hornhaut zu einer Zunahme der Brechkraft mit konsekutiver Myopisierung und zu einer (zunehmend unregelmäßigen) Hornhautverkrümmung (Astigmatismus). Den Betroffenen fällt zunächst eine unspezifische Sehverschlechterung auf, die sie zum Augenarzt führt. Dort wird häufig zunächst eine mäßiggradige Kurzsichtigkeit – gegebenenfalls mit Hornhautverkrümmung – festgestellt. Die kegelförmige Spitze der Vorwölbung ist typischerweise etwas nach unten verlagert, was die zunehmende Irregularität der kornealen Brechkraft erklärt. Dies führt schließlich dazu, dass die Sehleistung mit Brillengläsern nicht mehr ausreichend korrigiert werden kann, was schließlich zu der Verdachtsdiagnose Keratokonus führen kann. Je älter die Betroffenen sind, desto langsamer schreitet die Erkrankung fort (4). Ob es auch zu einem vollständigen Stillstand der Erkrankungsprogression kommen kann, ist nicht endgültig geklärt, da es keine Studien mit lebenslanger Nachbeobachtung gibt.

In frühen Stadien lässt sich die Erkrankung im Rahmen einer augenärztlichen Routineuntersuchung in der Regel nicht diagnostizieren, da sich kaum morphologische Veränderungen finden. Hier kann eine computergesteuerte Vermessung der Hornhaut (Hornhauttopografie beziehungsweise Hornhauttomografie) helfen, die Verdachtsdiagnose Keratokonus zu bestätigen beziehungsweise auszuschließen. Im Falle eines Keratokonus zeigen sich typische topo-/tomografische Befunde wie eine Zunahme der parazentralen Hornhautbrechkraft, eine Vorwölbung der Hornhautvorder- und/oder -rückfläche sowie eine parazentrale Verdünnung der Hornhaut. All diese Befunde nehmen im Verlauf der Erkrankung im Falle einer Progredienz in unterschiedlichem Ausmaß und mit unterschiedlicher Geschwindigkeit zu, was sich anhand wiederholter topo-/tomografischer Untersuchungen quantifizieren lässt (Abbildung 1). Bei der Interpretation der Untersuchungsergebnisse muss berücksichtigt werden, dass die Untersuchungen an verschiedenen Geräten nicht miteinander verglichen werden können (5) und dass es für jede Methode gerätespezifische Messschwankungen gibt (6, 7). In der Regel treten erst in späteren Stadien der Erkrankung für den Augenarzt sichtbare morphologische Befunde auf.

progredienter Krankheitsverlauf bei Keratokonus als schematische Darstellung mit beispielhaften tomografischen Befunden
Abbildung 1
progredienter Krankheitsverlauf bei Keratokonus als schematische Darstellung mit beispielhaften tomografischen Befunden

Ziel dieser Arbeit ist es, anhand der aktuell verfügbaren Literatur evidenzbasiert die Effektivität des Crosslinking, die Progression des Keratokonus zu stoppen, kritisch darzustellen und zu diskutieren.

Krankheitsverlauf und bisherige Behandlungsoptionen

Zu Beginn der Erkrankung, wenn für die Betroffenen die ersten Symptome auftreten, lassen sich die Veränderungen der Hornhautbrechkraft in der Regel durch eine Brille korrigieren. Mit zunehmendem unregelmäßigem Astigmatismus müssen dann meist spezielle formstabile Kontaktlinsen eingesetzt werden. Können schließlich auch keine Kontaktlinsen mehr angepasst werden, so kann zur Visusrehabilitation eine Hornhauttransplantation notwendig werden.

In einer Beobachtungsstudie mit 2 363 Patienten musste zur Visusrehabilitation bei rund 22 % eine Hornhauttransplantation durchgeführt werden (8). Die Prognose für die meisten Betroffenen mit Keratokonus ist nach einer Hornhauttransplantation exzellent (9, 10), wobei bei den häufig jungen Patienten damit zu rechnen ist, dass im weiteren Verlauf gegebenenfalls ein zweites Mal transplantiert werden muss. Eine etwas schlechtere Prognose gilt für Patienten mit Atopie (11), die aufgrund der chronischen Blepharokeratokonjunktivitis häufig Entzündungsschübe an der Augenoberfläche und damit einhergehende Hornhautvaskularisationen haben, die das Risiko für Abstoßungsreaktionen nach Hornhauttransplantationen erhöhen.

Daher wäre es im Sinne aller Betroffenen wünschenswert, wenn das Fortschreiten der Erkrankung zuvor gestoppt beziehungsweise verlangsamt werden könnte, sodass keine Hornhauttransplantation notwendig würde. Erste indirekte Hinweise aus der Literatur (12, 13) deuten darauf hin, dass in den letzten Jahren seit Einführung des Crosslinking zunehmend weniger Betroffene mit Keratokonus transplantiert werden mussten.

Progression des Keratokonus

Grundsätzlich ist das Fortschreiten der Erkrankung individuell sehr unterschiedlich. Je jünger die Betroffenen sind, desto höher ist das Risiko für ein (rasches und ausgeprägtes) Fortschreiten (4). Dabei kann die Progression durch starkes und häufiges Augenreiben gefördert werden (14). Für die Definition einer Progression der Erkrankung gibt es derzeit keine einheitlichen Vorgaben. In zahlreichen klinischen Studien wurden hierfür unterschiedliche Parameter herangezogen. Zu den wichtigsten Parametern zählen dabei (15):

  • Zunahme der maximalen Hornhautbrechkraft (Kmax) um mehr als 1 dpt innerhalb eines Jahres
  • Zunahme der (korneal bedingten) Myopie um mehr als 3 dpt oder des Astigmatismus um mehr als 1,5 dpt innerhalb von zwölf Monaten
  • Zunahme der mittleren refraktiven Hornhautbrechkraft um mehr als 1,5 dpt innerhalb von zwölf Monaten
  • Abnahme der minimalen Hornhautdicke um mehr als 5 % innerhalb von zwölf Monaten.

Eine Verschlechterung der Sehschärfe erscheint ein weniger gut geeigneter Parameter zur Progressionsfeststellung zu sein, da die Sehschärfenmessung bei Betroffenen mit Keratokonus häufig schwankt (16) und der objektive Befund mit der subjektiven Wahrnehmung nicht immer übereinstimmt (17). Daneben ist die Refraktionsbestimmung mit Brillengläsern erschwert beziehungsweise eine Kontaktlinsenkorrektur kann veränderte Werte der Hornhautbrechkraft ausgleichen, sodass trotz veränderter Hornhautbrechkraft keine Sehverschlechterung festgestellt würde.

Um eine Progression der Erkrankung entdecken zu können, sind regelmäßige topo-/tomografische Untersuchungen notwendig. Dabei müssen bei der Befundung die Messschwankungen für die jeweiligen Parameter berücksichtigt werden. Der Verdacht auf eine Progression sollte daher stets im weiteren Krankheitsverlauf wiederholt bestätigt werden. Hinsichtlich der Untersuchungsintervalle sollte das individuelle Risikoprofil der Betroffenen berücksichtigt werden (Risikofaktoren: Augenreiben, junges Patientenalter, steile Hornhautkrümmungsradien, hoher Astigmatismus, deutliche Visusreduktion, nachgewiesene Progression am Partnerauge, okuläre Allergien, atopische Dermatitis oder Trisomie 21). So empfiehlt es sich, junge Patienten unter 25 Jahren häufiger (zum Beispiel alle 3–6 Monate) und ältere Patienten seltener (zum Beispiel alle 6–12 Monate) zu kontrollieren.

Crosslinking bei Keratokonus

Ähnlich wie bei der Verfestigung von heterologen Herzklappentransplantaten (18) beruht das Prinzip des Riboflavin-UVA-Crosslinking auf einem photochemischen Effekt, der erstmals 1998 von Spoerl et al. (19) vorgestellt wurde. Das Crosslinking wurde Ende der 1990er Jahre erstmals am Patienten eingesetzt; 2003 wurden erste klinische Erfahrungen publiziert (20).

Ablauf des Crosslinking

Nach Entfernung des Hornhautepithels dringt das über Augentropfen applizierte Riboflavin in die tiefen Schichten der Hornhaut ein. Dort absorbiert es das UVA-Licht (Wellenlänge 370 nm, Bestrahlungsstärke 3 mW/cm²), mit dem die Hornhaut über 30 Minuten bestrahlt wird. Hierbei entstehen freie Sauerstoffradikale, die zu kovalenten Verbindungen der Kollagenfibrillen im Hornhautstroma führen (Abbildung 2). Riboflavin hat dabei auch einen protektiven Effekt, da nur bei mit Riboflavin gesättigtem Stroma das energiereiche UVA-Licht in der Hornhaut ausreichend absorbiert wird, sodass eine Schädigung intraokularer Strukturen vermieden werden kann.

Wirkprinzip des Riboflavin-UVA-Crosslinking in der Augenhornhaut
Abbildung 2
Wirkprinzip des Riboflavin-UVA-Crosslinking in der Augenhornhaut

Hierbei spielt auch die Hornhautdicke eine entscheidende Rolle. Sie darf während der Bestrahlung nicht dünner als 400 µm werden, da sonst intraokulare Strukturen wie zum Beispiel das Hornhautendothel gefährdet wären (21). Hinsichtlich der Hornhautdicke muss berücksichtigt werden, dass es während der Behandlung zu einer Verdünnung der Hornhaut kommen kann. Dies kann kurzfristig durch den Einsatz hypotoner Riboflavin-Augentropfen kompensiert werden, was jedoch wiederum die Effektivität der Behandlung reduzieren kann (22).

Das oben beschriebene Behandlungsverfahren hat sich inzwischen als sogenanntes „Dresdner Protokoll“ etabliert. Ziel des Crosslinking ist eine Stabilisierung des Hornhautgewebes, um die Progredienz der Erkrankung aufzuhalten oder zumindest zu verlangsamen. Eine tatsächliche Heilung ist jedoch nicht möglich. So kommt es nach einem Crosslinking nicht mehr zu einer weiteren Veränderung der topo-/tomografischen Parameter im Sinne einer Progression. In manchen Fällen kann sogar eine Abnahme der Hornhautbrechkraft und eine Regularisierung der Hornhautoberfläche beobachtet werden, was mit einer Verbesserung der Sehschärfe verbunden sein kann (Abbildung 3). In der Untersuchung von Wittig-Silva et al. kam es bei 13 % der Teilnehmer in der Crosslinking-Gruppe zu einer Abnahme der maximalen Hornhautbrechkraft um mehr als 2 dpt (23).

Verlauf nach Crosslinking
Abbildung 3
Verlauf nach Crosslinking

Außerdem könnte durch ein Aufhalten der Progression verhindert werden, dass der Keratokonus soweit fortschreitet, dass eine Hornhauttransplantation notwendig wird.

Details zu möglichen Nebenwirkungen und Komplikationen sowie zu aktuellen Varianten wie dem transepithelialen oder dem akzelerierten Crosslinking finden sich im eMethodenteil.

Zielgruppe und Indikationsstellung für ein Crosslinking

Ein Crosslinking sollte in einem Stadium der Erkrankung durchgeführt werden, in dem die Betroffenen noch eine ausreichend gute Sehschärfe besitzen. Weiterhin sollten vorwiegend diejenigen Betroffenen mit einer zuvor nachgewiesenen Progression behandelt werden.

Da die Progression der Erkrankung bei jungen Betroffenen ausgeprägter ist als bei älteren, hat das Crosslinking gerade für junge Patientinnen und Patienten eine große Bedeutung. So legen Studienergebnisse nahe, dass der Behandlungseffekt bei jungen Menschen stärker sein könnte als bei älteren, wobei innerhalb von zwei Jahren nach Crosslinking bei Betroffenen unter 18 Jahren eine Abnahme der maximalen Hornhautbrechkraft im Mittel um 1,27 dpt beobachtet wurde (24).

Daneben scheint es bei jüngeren Betroffenen auch seltener zu Komplikationen zu kommen. So wurde bei unter 35-Jährigen eine Komplikationsrate von 1 % im Gegensatz zu einer Komplikationsrate von 3 % bei Einschluss aller Altersgruppen beobachtet (25). Allerdings scheint es bei jungen Betroffenen häufiger zu einem Nachlassen des Behandlungseffekts und einer erneuten Progression zu kommen. Mazzotta et al. berichteten, dass es bei 24 % der jungen Betroffenen im Alter von 15 Jahren und jünger innerhalb eines Nachbeobachtungszeitraums von zehn Jahren zu einer erneuten Progression des Keratokonus kam (26). Daher sollten bei den Betroffenen auch nach einer Behandlung regelmäßige Kontrolluntersuchungen (je nach Risikoprofil, zum Beispiel Patientenalter) zunächst halbjährlich und später jährlich beziehungsweise bei subjektiven Beschwerden der Betroffenen im Intervall erfolgen.

Methoden

Neben unzähligen Fallserien und Kohortenstudien wurden inzwischen auch mehrere randomisierte kontrollierte Studien durchgeführt. Aus diesem Grund führten wir eine Literatursuche in Medline mit den Schlagwörtern „keratoconus (cross-link* or crosslink*) trial“ durch, wobei aus 131 Treffern sechs relevante Studien (Einschlusskriterien: randomisert, kontrolliert, mindestens zwölf Monate Follow-up, siehe Tabelle) extrahiert werden konnten. Daneben wurden auch Metaanalysen, Cochrane-Reviews sowie Berichte von nationalen und internationalen Einrichtungen des Gesundheitswesens berücksichtigt.

Ergebnisse

Randomisierte kontrollierte Studien (Evidenzgrad Ib)

Alle anhand der Literatursuche identifizierten und eingeschlossenen Studien zeigten einen statistisch signifikanten positiven Effekt des Crosslinking auf die Veränderung der maximalen Hornhautbrechkraft (Kmax). Daneben konnten einige Studien auch einen positiven Effekt auf die unkorrigierte beziehungsweise korrigierte Sehschärfe finden. Wittig-Silva et al. (23), die 100 Augen mit progredientem Keratokonus eingeschlossen und über drei Jahre nachbeobachtet hatten, fanden in der Kontrollgruppe eine Zunahme der maximalen Hornhautbrechkraft um 1,75 ± 0,38 dpt, wohingegen in der Crosslinking-Gruppe eine Abnahme der maximalen Hornhautbrechkraft um −1,03 ± 0,19 dpt zu beobachten war (p < 0,001). Darüber hinaus kam es in der Kontrollgruppe zu einer Verschlechterung der unkorrigierten Sehschärfe um + 0,1 ± 0,04 logMAR („logarithm of the minimum angle of resolution“) und in der Crosslinking-Gruppe zu einer leichten Verbesserung der unkorrigierten Sehschärfe um −0,15 ± 0,06 logMAR (p = 0,009). Allerdings weisen alle bisher publizierten Studien (23, 2731) methodische Mängel auf, die bei der Interpretation berücksichtigt werden müssen. In den aufgeführten Studien wurden insgesamt nur sehr wenige Komplikationen und unerwünschte Effekte berichtet. Die detaillierten Angaben zu Methoden, Effekten, Komplikationen und methodischen Einschränkungen der Studien finden sich in der Tabelle.

Metaanalysen (Evidenzgrad Ia)

Trotz der in der Tabelle beschriebenen methodischen Schwächen und Unterschiede der bisher publizierten, randomisierten kontrollierten Studien haben verschiedene Arbeitsgruppen versucht, diese Studien in Metaanalysen zusammenzuführen. Allerdings sind die Ergebnisse dieser systematischen Übersichtsarbeiten mit Bedacht zu interpretieren, da sich die eingeschlossenen Studien aufgrund der großen Heterogenität statistisch nur schwerlich zusammenfassen lassen. Kobashi et al. (Einschluss von fünf Studien mit insgesamt 289 Augen, [32]) kommen in ihrer systematischen Übersichtsarbeit zu der Schlussfolgerung, dass das Crosslinking die Progression des Keratokonus effizient aufhalten kann, wobei die Evidenz hierfür aufgrund der Heterogenität und methodischer Schwächen der einzelnen Studien eingeschränkt ist. So konnten die Ergebnisse zur maximalen Hornhautbrechkraft aufgrund der hohen Heterogenität (I² = 81 %) nicht metaanalytisch zusammengefasst werden. Li et al. (Einschluss von sechs Studien mit insgesamt 261 Augen [33]) bestätigen dem Crosslinking ebenfalls die Effektivität, die Progression des Keratokonus aufzuhalten (für die maximale Hornhautbrechkraft betrug die gewichtete mittlere Differenz −2,05; 95-%-Konfidenzintervall: [−3,10;–1,00]; p < 0,00001). Allerdings konnte zum Studienzeitpunkt keine Einschätzung des Mittel- und Langzeiteffekts erfolgen, da die Studien meist ein zu kurzes Follow-up aufwiesen.

Cochrane-Review und weitere Berichte

In einem Cochrane-Review aus dem Jahr 2015 schlussfolgern Sykakis et al. (34), dass es trotz fast 700 publizierter Studien bisher nicht genügend Evidenz gebe, um die Effektivität des Crosslinking nachzuweisen. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in Großbritannien kommt zu dem Schluss, dass sowohl qualitativ als auch quantitativ ausreichend Evidenz für die Effektivität des Crosslinking vorhanden sei, sodass die Zulassung empfohlen wurde (35). Auch in den USA wurde das Verfahren von der FDA aufgrund fehlender Alternativen zugelassen, obwohl die Datenlage als schwach eingestuft wurde (31, 36). Das Deutsche Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) kommt in seinem Bericht zu dem Schluss, dass es einen Anhaltspunkt für die Wirksamkeit des Crosslinking im Hinblick auf die unkorrigierte Sehschärfe gebe (1). Dabei muss berücksichtigt werden, dass in diesem Bericht nur patientenrelevante Endpunkte (Sehschärfe) der randomisierten kontrollierten Studien berücksichtigt wurden, sodass lediglich die Ergebnisse einer einzigen Studie (23) nach einer statistischen Überarbeitung der Rohdaten zu dieser Schlussfolgerung führten.

Wie im Abschnitt „Progression des Keratokonus“ bereits dargestellt, erscheint es aus augenärztlicher Sicht im Gegensatz dazu sinnvoll, bei der Beurteilung des Krankheitsverlaufs von Betroffenen mit Keratokonus nicht nur die Sehschärfe, sondern auch die Veränderung der Hornhautform beziehungsweise ihrer Brechkraft zu berücksichtigen, da diese Veränderungen in der Regel einer Sehverschlechterung vorausgehen. Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) hat inzwischen entschieden, Crosslinking aufgrund der aktuellen Datenlage in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufzunehmen.

Zusammenfassung und Ausblick

In den vergangenen Jahren konnte anhand randomisierter kontrollierter Studien gezeigt werden, dass das Riboflavin-UVA-Crosslinking erfolgreich die Progression bei Betroffenen mit Keratkonus aufhalten kann. Von großer Bedeutung erscheint dabei, dass zunächst die Progression des Keratokonus korrekt festgestellt wird, bevor die Indikation für die Behandlung gestellt wird. Inzwischen hat sich dieses standardisierte und nebenwirkungsarme Behandlungsverfahren in Deutschland fest etabliert. Daneben wird zunehmend über Weiterentwicklungen wie das transepitheliale oder das akzelerierte Crosslinking berichtet, die Vorteile für die Betroffenen versprechen, deren Effektivität jedoch im Vergleich zum Standard-Crosslinking bisher noch nicht belegt werden konnte.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 7. 2018, revidierte Fassung angenommen: 1. 2. 2019

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Philip Maier

Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Freiburg

Medizinische Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg

Killianstraße 5, 79106 Freiburg

philip.maier@uniklinik-freiburg.de

Zitierweise
Maier P, Reinhard T, Kohlhaas M: Corneal collagen cross-linking
in the stabilization of keratoconus. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 184–90. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0184

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Albert-Ludwigs-Universität Freiburg: Prof. Dr. med. Philip Maier, Prof. Dr. med. Thomas Reinhard
Klinik für Augenheilkunde, St.-Johannes Hospital Dortmund: Prof. Dr. med. Markus Kohlhaas
progredienter Krankheitsverlauf bei Keratokonus als schematische Darstellung mit beispielhaften tomografischen Befunden
Abbildung 1
progredienter Krankheitsverlauf bei Keratokonus als schematische Darstellung mit beispielhaften tomografischen Befunden
Wirkprinzip des Riboflavin-UVA-Crosslinking in der Augenhornhaut
Abbildung 2
Wirkprinzip des Riboflavin-UVA-Crosslinking in der Augenhornhaut
Verlauf nach Crosslinking
Abbildung 3
Verlauf nach Crosslinking
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