Orale Antikoagulation: Positivauslese

Nach den Daten dreier deutscher Krankenkassen schneiden die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) unter Alltagsbedingungen hinsichtlich Morbidität und Mortalität schlechter ab als die herkömmlichen Vitamin-K-Antagonisten (DÄ 9/2019: „Wenn Studienergebnisse und die reale Welt divergieren“ von Nadine Eckert).

Offensichtlich sind die Autoren allesamt mit der Versorgungsrealität im deutschen Gesundheitswesen nicht vertraut. Sie haben offenbar niemals einen der zahlreichen bösen Briefe der Krankenkassen an uns niedergelassene Ärzte gesehen, in denen uns mitgeteilt wurde, dass wir „schon wieder“ „viel zu viele“ NOAKs verordnet hätten, und in denen uns ziemlich unverblümt mit Regressen gedroht wurde.

Wie hat man als Niedergelassener darauf reagiert? Man hat die Patienten, die unter (zumeist) Phenprocoumon gut eingestellt waren, dabei gelassen und – mit recht strenger Auswahl – nur diejenigen, die darunter gar nicht oder nur mit hohem Risiko für den Patienten einstellbar waren, auf die NOAKs eingestellt.

Das bedeutet: die Phenprocoumon-Patienten stellen eine Positivauslese dar! Dagegen gab es mit Sicherheit Gründe, warum die anderen Patienten nicht oder schlecht einstellbar waren. Diese stellen damit eine Negativauslese dar. Die dadurch bedingte Verschiebung der Datenbasis der Studie (Bias) dürfte das sehr „deutsche“ Ergebnis hinreichend erklären. In den anderen Ländern gibt es keine Arzneimittelregresse.

Dies passt übrigens auch zu anderen Studien, nach denen die Einstellungsqualität bei Vitamin-K-Antagonisten in Deutschland deutlich besser als anderswo ist.

Das für mich wichtigste und wohltuende Ergebnis der Studie ist: Wir können die bisher geübte Praxis, unter Vitamin-K-Antagonisten gut eingestellte Patienten dabei zu belassen, mit gutem Gewissen fortsetzen. Wir schaden dem Patienten nicht, wir nützen ihm. Damit kann man auch gewissen „Meinungsführern“ entgegentreten, die zum Teil schon behaupteten, wer noch etwas anderes als NOAKs verordne, schädige seinen Patienten.

In einem anderen Punkt allerdings sollte der Unterschied zwischen Studienwirklichkeit und Versorgungsrealität mehr Beachtung finden. Ich meine das Märchen von der gleichen Wirksamkeit, daher gleichen Dosis für alle Patienten unabhängig von Alter/Geschlecht/Gewicht/Verteilungsvolumen/Begleitmedikation/Begleiterkrankungen etc. ohne Dosistitration. Ich könnte darüber vieles berichten, möchte mich aber auf den bisherigen Extremfall beschränken: Ein Patient ohne besondere Begleiterkrankungen, jedoch für einen Mann mit nur kurz über 60 kg relativ leicht, der auf Phenprocoumon nicht einstellbar war, wurde im Rahmen eines stationären Aufenthaltes auf das damals nagelneue Dabigatran eingestellt, mit der unvorschriftsmäßigen Dosierung von 2x 110 mg (korrekt wären 2x 150 mg gewesen). Nach Entlassung begann er aus allen Poren zu bluten. Nach 2 Dosisreduktionen sistierten die Blutungen, eine (nicht empfohlene) Wirkspiegelbestimmung zeigte 48 Stunden nach Einnahme von 110 mg einen Wirkspiegel, der an der Obergrenze des 12 Stunden nach 150 mg zu erwartenden Bereiches lag. Der Patient verstarb später an den Komplikationen eines im Rahmen eines Bagatelltraumas erlittenen Hämatothoraxes. Hier wären dringend mehr Forschung und bessere – zeitnähere – Testsysteme erforderlich.

Dr. med. Thomas Werlich, 08496 Neumark