ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2019Koronarangiografie mit Druckdraht und fraktioneller Flussreserve

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Koronarangiografie mit Druckdraht und fraktioneller Flussreserve

Aktueller Standard zur Diagnostik von Koronarstenosen

Coronary angiography with pressure wire and fractional flow reserve—state of the art in the diagnosis of coronary stenosis

Dtsch Arztebl Int 2019; 116(12): 205-11; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0205

Gaede, Luise; Möllmann, Helge; Rudolph, Tanja; Rieber, Johannes; Boenner, Florian; Tröbs, Monique

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Hintergrund: Circa 800 000 Koronarangiografien werden in Deutschland jährlich durchgeführt. Sie werden hauptsächlich genutzt, um Koronarstenosen zu identifizieren. Eine Revaskularisation ist in der Regel nur indiziert, wenn Koronarstenosen auch eine relevante Ischämie bewirken. Das ist aber angiografisch nicht eindeutig festzustellen. Die Druckdrahtmessung beziehungsweise die Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR) ermöglicht es, die hämodynamische Relevanz von Koronarstenosen während der diagnostischen Koronarangiografie direkt zu ermitteln.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed mit besonderem Fokus auf großen randomisierten Studien, Registerstudien und Metaanalysen zum Thema Druckdrahtmessung oder FFR.

Ergebnisse: Laut einer französischen Registerstudie veränderte die hämodynamische Evaluation einer Stenose während der Koronarangiografie die Entscheidung zur Revaskularisation in 43 % aller Fälle. Randomisierte Multicenter-Studien zeigten, dass der kombinierte Endpunkt aus Tod, Myokardinfarkt und Revaskularisation in der FFR-Gruppe signifikant seltener auftrat als in der rein angiografisch geführten Gruppe (13,2 % versus 18,3 %; p = 0,02), und dass Patienten, bei denen die hämodynamische Signifikanz (FFR ≤ 0,80) einer oder mehrerer Koronarstenosen nachgewiesen wurde, von einer Revaskularisation mehr profitieren als von der rein medikamentösen Behandlung (Ereignisrate 8,1 % versus 19,5 %; p < 0,001). Zudem wurde gezeigt, dass bei Ausschluss einer relevanten Ischämie eine Revaskularisation auch dann keinen Nutzen hat, wenn angiografisch hochgradige Koronarstenosen vorliegen.

Schlussfolgerung: Die Möglichkeit zur Druckdraht- beziehungsweise FFR-Messung sollte in jedem Herzkatheterlabor bereit stehen und regelhaft angewendet werden, wenn für Koronarstenosen kein nichtinvasiver Ischämienachweis erbracht werden kann. Bei pathologischer FFR-Messung ist eine Revaskularisation indiziert.

LNSLNS

Mit jährlich circa 800 000 Untersuchungen ist die Koronarangiografie eine der häufigsten invasiven Maßnahmen in Deutschland (1, 2). In den USA wurden 2014 stationär circa eine Million diagnostische Herzkatheteruntersuchungen und circa 480 000 perkutane Koronarinterventionen (PCI) durchgeführt (ambulante Zahlen sind nicht verfügbar) (3).

Die Koronarangiografie wird in erster Linie genutzt, um Stenosen der Herzkranzgefäße zu identifizieren. Die Bedeutung der Angiografie und des angiografischen Schweregrades einer Stenose wird aber von Ärzten – und auch Patienten – häufig falsch eingeschätzt. Die genaue Darstellung der Koronaranatomie mittels Koronarangiografie ist zwar unabdingbare Grundlage für jede Revaskularisation, der Zusammenhang zwischen dem angiografischen Stenosegrad und einer daraus resultierenden Ischämie ist aber weitaus weniger eindeutig als allgemein angenommen (4).

Die 2018 neu erschienene Leitlinie zur myokardialen Revaskularisation der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) fordert daher für jede Koronarstenose mit einem angiografischen Stenosegrad < 90 % den Nachweis einer Ischämie, bevor die Entscheidung zur Revaskularisation getroffen wird (5). Davon ausgenommen ist ein akuter Myokardinfarkt. Der Nachweis einer relevanten Ischämie gelingt zum einen durch nichtinvasive Verfahren, wie zum Beispiel:

  • Ergometrie
  • Stress-Echokardiografie
  • Myokardszintigrafie
  • Stress-Magnetresonanztomografie (MRT)
  • Positronen-Emissionstomografie

Zum anderen kann der Nachweis durch die während der Koronarangiografie durchführbare intrakoronare Druckdrahtmessung erbracht werden, typischerweise als fraktionelle Flussreserve (FFR). Mit dieser Methode lässt sich nachweisen, ob eine Stenose eine Ischämie verursacht und ob dementsprechend die Revaskularisation für den Patienten vorteilhaft ist oder nicht. Auch die zuletzt 2012 veröffentlichten Leitlinien zur myokardialen Revaskularisation empfehlen eine FFR-Messung, um zu entscheiden, welche Läsionen zu revaskularisieren sind (6). Im Folgenden werden die Technik, die Aussagekraft und die Datenlage der FFR-Messung erläutert.

Methode

Der vorliegenden Arbeit liegt eine selektive Literaturrecherche in der Datenbank PubMed zugrunde, in die auch englische Artikel einbezogen wurden. Unsere Stichwörter am 27. April 2018 waren „fractional flow reserve“, „FFR“, „iFR“ (iFR, „instantaneous wave-free ratio“), jeweils in Kombination mit „randomized trial“ und „registry“.

Um nur Studien mit aktuellen Revaskularisationsmethoden zu erfassen, vor allem solche, die Drug Eluting Stents (DES) der letzten Generation thematisieren, schlossen wir vor dem Jahr 2015 publizierte Studien aus. Von den 291 verbleibenden Suchergebnissen sortierten wir alle Reviews und randomisierte Studien mit weniger als 200 Patienten und Register mit weniger als  500 Patienten aus, um einen Bias hinsichtlich der Nichtpublikation negativer Studienergebnisse zu vermeiden (7). Einbezogen wurden zudem die Leitlinien der ESC zur myokardialen Revaskularisation sowie die dort zitierten Studien.

Koronare Herzerkrankung und Revaskularisation

Die Behandlung der koronaren Herzerkrankung (KHK) hat zwei wesentliche Ziele: Beschwerdelinderung und Prognoseverbesserung. Sie umfasst einerseits die medikamentöse Therapie und andererseits die operative Revaskularisation oder die perkutane koronare Intervention (PCI).

Während der Vorteil einer PCI mit Stentimplantation bei einem Myokardinfarkt durch prospektive randomisierte Studien eindeutig belegt ist, war der Nutzen bei Patienten mit stabiler KHK seit jeher umstritten. Die PCI plus Stentimplantation wird aufgrund der kürzlich veröffentlichten ORBITA-Studie immer wieder – auch medienwirksam – infrage gestellt (810). Zweifelsfrei ist sie aber prognostisch bedeutsam bei einer relevanten myokardialen Ischämie, definiert ab einem ischämischen Areal von mindestens 10 % des gesamten Myokards (11). Die in Deutschland gültigen Leitlinien der ESC empfehlen deshalb die Revaskularisation mittels Bypass-Operation oder PCI, wenn eine Stenose von zumindest 50 % des Lumendiameters (visuell geschätzt) vorliegt und gleichzeitig eine relevante Ischämie nachgewiesen ist (5).

Stenosegrad und Ischämie

Interessanterweise besteht kein enger Zusammenhang zwischen dem angiografischen Stenosegrad einer atherosklerotischen Läsion der Koronararterien und der verursachten myokardialen Ischämie (12). Die physiologische Bedeutung einer Stenose ist nur bedingt von der Lumenreduktion abhängig. Gründe dafür sind:

  • die unterschiedliche Größe des abhängigen Herzmuskels
  • anatomische und physiologische Faktoren wie Stenoselänge und -morphologie
  • die variable Einschränkung von Vasomotion und Autoregulation der Mikrostrombahn.

So bewirken auch hochgradig erscheinende Stenosen nicht zwangsläufig eine relevante Ischämie im versorgten Myokard, wohingegen Koronarläsionen, die angiografisch nicht hochgradig erscheinen, durchaus zu einer bedeutsamen Ischämie führen können. Aus diesen Gründen ist die morphologische Beurteilung einer Stenose als alleiniges Entscheidungskriterium für eine PCI oder eine Bypass-Operation häufig ungeeignet. Daher werden in der KHK-Diagnostik nichtinvasive Ischämietests empfohlen, zum Beispiel Stress-Echokardiografie, Myokardszintigrafie sowie Stress-MRT. Sie sollten in der Regel vor der invasiven Koronarangiografie durchgeführt werden (5). Die einzelnen nichtinvasiven Ischämietests weisen jedoch nie eine 100-prozentige Sensitivität oder Spezifität auf (zum Beispiel Stress-MRT: Sensitivität 67–94 %, Spezifität 61–85 %) (5).

Druckdrahtmessung, fraktionelle Flussreserve (FFR) und „instantaneous wave-free ratio“ (iFR)

In Deutschland liegt bei der derzeitigen Praxis für 46 % Patienten mit stabiler KHK vor der Koronarangiografie und eventueller PCI allerdings kein aussagekräftiger nichtinvasiver Ischämienachweis vor (1). Zudem kann, auch wenn nichtinvasiv der Nachweis einer Ischämie geführt wurde, anhand der Koronarangiografie oft nicht eindeutig entschieden werden, welche Läsionen einer Revaskularisation bedürfen, denn häufig besteht eine Mehrgefäßerkrankung oder das ischämische Areal stimmt mit dem Versorgungsgebiet der visuell höchstgradigen Stenose nicht überein. Daher ist die Möglichkeit des läsionsspezifischen Nachweises einer Ischämie während der Koronarangiografie äußerst wichtig.

Der invasive Nachweis einer relevanten Ischämie beruht auf dem Prinzip, dass der Blutdruck über einer Koronarstenose abfällt. Die durch die Koronarstenose hervorgerufene Ischämie ist vom Ausmaß dieses Druckabfalls abhängig. De Bruyne und Kollegen konnten das 1993 erstmals durch direkte Messung nachweisen. Sie führten einen Draht mit miniaturisiertem Drucksensor in die Koronararterie ein und verglichen unter pharmakologischer Minimierung des mikrovaskulären Widerstands den koronaren Mitteldruck proximal und distal der Stenose (13).

Dieses Prinzip ist auch heute noch bedeutsam: Während der Koronarangiografie wird ein dünner Draht oder ein spezieller Katheter mit integriertem Drucksensor in die Koronararterie eingeführt und distal der Stenose platziert. Nach der pharmakologischen Induktion maximaler Vasodilatation zum Beispiel durch die intravenöse oder intrakoronare Gabe von Adenosin wird der koronararterielle Mitteldruck distal der Stenose mit dem Mitteldruck in der Aorta verglichen. Der Quotient der beiden Druckwerte ist die sogenannte fraktionelle Flussreserve (FFR). Ein Quotient von 1,0 liegt vor, wenn keinerlei Flusslimitierung und somit keine Ischämie vorhanden ist. Der initiale Grenzwert zur Signifikanz einer Stenose wurde zunächst von Pijls et al. bei 0,75 festgelegt. Das ergab sich durch den Abgleich der FFR-Ergebnisse mit den Ergebnissen nichtinvasiver Ischämietests wie Belastungs-EKG, Szintigrafie oder Stress-Echokardiografie (14). Die ersten Studien verwendeten entsprechend 0,75 als Schwellenwert, ab dem eine Koronarstenose als „signifikant“ zu werten sei (15, 16). Die FAME-Studien und die wesentlichen seither durchgeführten Studien nutzten einen Schwellenwert von 0,80, um die Quote falsch-negativer FFRs zu reduzieren.

Aufgrund der entsprechenden Studienergebnisse geht man im klinischen Alltag wie auch in den europäischen oder US-amerikanischen Leitlinien ab einem Quotienten von ≤ 0,80 von einer hämodynamisch relevanten sowie prognostisch bedeutsamen und somit revaskularisationsbedürftigen Stenose aus (5, 6). Die Abbildung verdeutlicht anhand von drei Beispielen die Rolle der FFR-Messung bei der Therapieentscheidung im Vergleich zur rein visuellen Einschätzung in der Angiografie. Für die Identifikation einer reversiblen Ischämie weist die FFR-Messung im Vergleich zu Belastungstests eine Sensitivität von 88 % und eine Spezifität von 100 % auf. Auch der positive prädiktive Wert (PPW) liegt bei 100 % (12, 14).

Neben dem angiografischen Bild wird die Hämodynamik während der Untersuchung dargestellt
Neben dem angiografischen Bild wird die Hämodynamik während der Untersuchung dargestellt
Abbildung
Neben dem angiografischen Bild wird die Hämodynamik während der Untersuchung dargestellt

Eine Messung ohne Induktion maximaler Hyperämie und somit ohne Adenosingabe ist ebenfalls möglich. Beispiele für solche „Ruhe-Indizes“ sind Pd/Pa (Vergleich der mittleren Druckwerte ohne Vasodilatation), RFR („resting full cycle ratio“) und iFR („instanstaneous wave-free ratio“) (1722). Die Ergebnisse zweier großer randomisierter Studien zum Ruhe-Index iFR, DEFINE-Flair (n = 2 492) und iFR-SWEDEHEART (n = 2 037), wurden 2017 veröffentlicht. Es zeigte sich, dass die Revaskularisationsplanung mittels iFR der FFR-Messung hinsichtlich der klinischen Endpunkte Tod, Myokardinfarkt und ungeplante Revaskularisation nicht unterlegen ist (Ereignisrate iFR-SWEDEHEART FFR 6,1 % versus iFR 6,7 %; p = 0,53; Ereignisrate DEFINE-Flair FFR 7,0 % versus iFR 6,8 %; p = 0,78) (23, 24).

Die invasive Bestimmung der hämodynamischen Signifikanz mittels Druckdraht ist ein komplikationsarmes Verfahren. Dennoch besteht neben den mit der Adenosingabe möglicherweise einhergehenden kurzzeitigen Missempfindungen durch die Verwendung eines Führungskatheters und eines intrakoronaren Drahtes ein sehr kleines Risiko (< 0,2 %) für Koronarverletzungen (23, 25).

Aussagekraft der FFR-Messung

Im großen französischen R3F-Register führte die Messung der FFR bei 43 % der 1 075 Patienten zu einer Veränderung des Therapieregimes (26). Neben Registern zeigten auch große randomisierte Studien, die die FFR zur Entscheidungsfindung einsetzten, häufig von der rein angiografischen Interpretation abweichende Revaskularisationsentscheidungen und eine deutliche Verbesserung der klinischen Ergebnisse im Vergleich zum rein angiografisch gesteuerten Management. Das galt sowohl für Patienten mit stabiler Angina pectoris als auch für Patienten mit akutem Koronarsyndrom.

FFR-Messung bei Patienten mit stabiler Angina pectoris

In die DEFER-Studie wurden 325 Patienten mit De-novo-Stenosen und einem angiografisch visuell ermittelten Stenosegrad > 50 % Diameterreduktion eingeschlossen (27). Patienten (n = 181) mit einer FFR > 0,75 wurden entweder zu einer Therapie mittels PCI („Perform PCI“, n = 91) oder zu einem konservativen Prozedere („Defer“, n = 90) randomisiert. Patienten mit einer FFR < 0,75 (n = 144) wurden revaskularisiert und als Referenzgruppe definiert. Nach einem Jahr und nach fünf Jahren zeigte sich, dass der Verzicht auf eine PCI bei einer FFR > 0,75 für die Patienten nicht nachteilig war (ereignisfreies Überleben in der „Perform-PCI-“ versus „Defer“-Gruppe: 73 % versus 79 % nach fünf Jahren, p = 0,52) (15). Im Gegenteil: Über einen Verlauf von 15 Jahren traten in der Defer-Gruppe sogar weniger Myokardinfarkte auf als in der Perform-PCI-Gruppe (10,0 % versus 2,2 %; relatives Risiko [RR] 0,22; p = 0,03) (16).

Die 2009 publizierte FAME-Studie randomisierte Patienten mit koronarer Zwei- oder Dreigefäßerkrankung und angiografischen Stenosen ≥ 50 % zu angiografisch geführter (n = 496) oder FFR-gesteuerter Revaskularisation (n = 509) (12). Im FFR-gesteuerten Arm erfolgte eine PCI bei einer FFR ≤ 0,80. Insgesamt wurden 1 387 Stenosen erfolgreich evaluiert. 874 Stenosen wiesen hierbei eine FFR ≤ 0,80 auf. In der FFR-gesteuerten Gruppe trat der kombinierte Endpunkt (Tod, Myokardinfarkt und Revaskularisation) nach einem Jahr signifikant seltener auf als in der angiografisch untersuchten PCI-Gruppe (13,2 % versus 18,3 %; p = 0,02). Die Mortalität unterschied sich nicht (28). Die 5-Jahres-Daten bestätigten auch im Langzeitverlauf die Sicherheit der FFR-gesteuerten PCI bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung. So lag die MACE-Rate (kombinierter Endpunkt aus Tod, Myokardinfarkt, erneuter Revaskularisation) in der angiografisch geführten Patientengruppe bei 31 %, in der FFR-Gruppe bei 28 % (RR: 0,91; p = 0,31) (29).

Die FAME-2-Studie zeigte, dass Patienten mit einem FFR-Wert ≤ 0,80 von einer Revaskularisation profitieren (30). In die Studie wurden Patienten mit Ein- oder Mehrgefäßerkrankung eingeschlossen und alle Stenosen > 50 % mittels FFR beurteilt. War die FFR einer Stenose ≤ 0,80 (n = 888), wurden die Patienten zur PCI oder zur rein konservativen Therapie randomisiert. Nach Einschluss von 880 Patienten wurde FAME-2 vorzeitig abgebrochen, da der primäre Endpunkt (Kombination aus Tod, Myokardinfarkt und dringlicher Revaskularisation) in der PCI-Gruppe signifikant seltener auftrat als in der konservativ behandelten Gruppe. Nach einem 2-Jahres-Follow-up zeigte sich der primäre Endpunkt bei 8,1 % der Patienten, die bei einer pathologischen FFR eine PCI erhalten hatten (versus 19,5 % bei konservativem Prozedere; Odds Ratio [OR] 0,39; 95-%-Konfidenzintervall: [0,26; 0,57]; p < 0,001) (30).

Auch die 5-Jahres-Daten bestätigten die bereits nach einem Jahr sichtbaren Unterschiede (31, 32). Die FAME-2-Studie wird kritisiert, da der Endpunkt „dringliche Revaskularisation“ hauptverantwortlich für den Unterschied war (4,0 % versus 16,3 %; OR: 0,23; [0,14; 0,38]; p < 0,001) (30). Eine Revaskularisation wurde jedoch nur dann als dringlich definiert, wenn stetig zunehmende oder anhaltende anginöse Beschwerden bestanden. Das entspricht einer instabilen Angina pectoris und ist somit kein „weicher“ Endpunkt.

FFR-Messung bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom

Mit der COMPARE-ACUTE-Studie konnte erstmals bei 885 Patienten mit akutem ST-Hebungsinfarkt und einer Mehrgefäßerkrankung gezeigt werden, dass die FFR-gesteuerte komplette Revaskularisation gegenüber der alleinigen Behandlung des Infarktgefäßes vorteilhaft ist. In der FFR-gesteuerten Gruppe erfolgte neben der Versorgung des Infarktgefäßes die zusätzliche Revaskularisation von zumindest einem Nicht-Infarkt-Gefäß bei 55,3 % der Patienten (163 von 295). In der Kontrollgruppe wurde nur das Infarktgefäß revaskularisiert. Der kombinierte Endpunkt aus Mortalität, Myokardinfarkt, zerebralem Ereignis und Revaskularisation trat in der mittels FFR komplett revaskularisierten Gruppe nach zwölf Monaten signifikant seltener auf (7,8 % versus 20,5 %, p < 0,001). Das war jedoch vor allem durch die geringere Rate nachfolgender Revaskularisationen bedingt. In der Kontrollgruppe waren zwei Drittel der während des Follow-up durchgeführten Koronarinterventionen aufgrund einer stabilen Angina pectoris indiziert (33). Dieses Ergebnis wirft die Frage auf, ob eine FFR-gesteuerte Revaskularisation einer angiografisch gesteuerten kompletten Revaskularisation im akuten Koronarsyndrom überlegen wäre. Hierzu existieren bisher jedoch noch keine validen Daten.

Die Ergebnisse von DEFER und FAME zeigen, dass das konservative Management von hämodynamisch nichtrelevanten Stenosen mit optimaler medikamentöser Therapie sicher ist und tendenziell akute Myokardinfarkte verhindern kann. Die FAME-2-Studie sowie die COMPARE-ACUTE Studie wiederum wiesen nach, dass Patienten mit pathologischer FFR (≤ 0,80) von einer Revaskularisation profitieren. Das bestätigt auch das große IRIS-FFR-Register, das mehr als 5 000 Patienten über fast zwei Jahre nachverfolgte (34).

Es mag erwähnenswert sein, dass die großen randomisierten Studien zumindest teilweise durch Hersteller von FFR-Drähten finanziert wurden, sodass eventuelle Interessenkonflikte beachtet werden müssen.

Eine 2017 publizierte Metaanalyse von elf Doppelarm-Studien zum Vergleich von FFR-basierten mit rein angiografisch geführten PCI schloss 51 350 Patienten ein. Sie bestätigte, dass die FFR-geführte PCI mit geringeren Raten an intrahospitalem Myokardinfarkt und Myokardinfarkt nach neun Monaten (OR: 0,53; [0,40; 0,70], p = 0,00001) einhergeht. Auch die MACE-Raten fielen geringer aus (OR: 0,63; [0,47; 0,86], p = 0,004). Allerdings gab es keine Unterschiede hinsichtlich der Gesamtmortalität (OR: 0,84; [0,59; 1,20], p = 0,34) und der erneuten Revaskularisation (OR: 0,83; [0,50; 1,37], p = 0,46) (35).

Die europäischen Leitlinien aus dem Jahr 2018 empfehlen aufgrund dieser Datenlage, die FFR-Messung durchzuführen, wenn kein nichtinvasiver Ischämienachweis vorliegt oder wenn er nicht aussagekräftig war (5). Zu den Auswirkungen des regelhaften Einsatzes der FFR-Messung in diesen Fällen auf die Anzahl von Revaskularisationsmaßnahmen und klinische Ereignisraten gibt es aber aktuell noch keine Daten.

Gründe für die seltene Nutzung der FFR-Messung

Hinsichtlich der eindeutigen Datenlage erscheint es erstaunlich, dass FFR-Messungen im Rahmen der invasiven Koronarangiografie selten durchgeführt werden. Während im Jahr 2011 deutschlandweit circa 10 200 FFR-Messungen gezählt wurden, stieg die Anzahl bis 2016 auf circa 38 200 Messungen jährlich (36). Eine Analyse aus dem ALKK-Register (Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte e. V.) zeigte, dass in den Jahren 2010–2013 von 100 977 PCIs nur 3,2 % der Patienten mittels intrakoronarer Druckmessung evaluiert worden waren. Unter den 38 teilnehmenden Krankenhäusern variierte der Prozentsatz stark: zwischen 0,1 und 8,8 %. Deutlich war jedoch auch hier eine zunehmende Nutzung der Druckdrahtmessung innerhalb des Beobachtungszeitraums von drei Jahren (37). Andere europäische Länder haben deutlich höhere Quoten an FFR-geführter PCI. Spitzenreiter im Jahr 2015 waren Dänemark (31 %) und Belgien (29 %) (38, 39).

Hauptgründe für den seltenen Einsatz waren in einer Umfrage aus dem Jahr 2012 unter 1 089 interventionell tätigen Kardiologen die fehlende Verfügbarkeit (47 %) sowie Probleme mit der Vergütung (39 %) (40). In Deutschland ist die FFR-Messung jedoch aktuell in der Diagnosis Releated Group (DRG) abgebildet. Sie wird in vielen Fällen kostendeckend erstattet, wenn auch in einigen Situationen die Vergütung problematisch bleibt, wie beim akuten Koronarsyndrom oder bei sehr komplexer PCI. Weitere Erklärungen für den noch immer seltenen Einsatz, die derzeit von Experten genannt werden, sind:

  • ein nicht ausreichend eingearbeitetes ärztliches wie pflegerisches Personal
  • die fehlende Akzeptanz und
  • die technische Komplexität.

Resümee

Die Einführung der Druckdrahtmessung zur Bestimmung der FFR hat eine Möglichkeit geschaffen, während der Koronarangiografie die hämodynamische Relevanz von Koronarstenosen zu ermitteln. Auf der Basis der intrakoronaren Druckmessung werden immer wieder überraschende Informationen gewonnen, wie etwa die, dass angiografisch hochgradige Stenosen keine hämodynamische Relevanz aufweisen oder dass sich für mittelgradige Stenosen eine signifikante Ischämie nachweisen lässt.

Die Studienlage ist eindeutig: Stenosen, bei denen die FFR-Messung nicht pathologisch ist, bedürfen keiner Revaskularisation. Die Prognose bei rein medikamentöser Therapie ist in diesem Fall der PCI nicht unterlegen. Es muss sich daher einerseits das Verständnis durchsetzen, dass nicht der Stenosegrad bestimmt, ob ein Patient von der Revaskularisation einer Läsion profitiert, sondern das Ausmaß der Ischämie. Andererseits ist zu fordern, dass die Druckdrahtmessung im Rahmen der Koronarangiografie grundsätzlich zur Verfügung steht und bei Bedarf auch eingesetzt wird.

Danksagung
Die Autoren danken Prof. Dr. S. Achenbach für die fachlichen Impulse bei der Erstellung des Manuskripts, seine kritische Durchsicht und Revision.

Interessenkonflikt
Dr. Gaede wurde honoriert für Beratertätigkeiten und Vorträge von der Firma Abbott Vascular. Sie bekam Studienunterstützung (Drittmittel) von der Firma St. Jude Medical.

Prof. Möllmann erhielt Beraterhonorare, Fortbildungs- und Reisekostenerstattung sowie Vortragshonorare und Studienunterstützung (Drittmittel) von den Firmen Abbott Vascular, Boston Scientific und St. Jude Medical.

Prof. Rudolph bekam Kongressgebührenerstattung von der Firma St. Jude Medical. Für Vorträge wurde sie honoriert von den Firmen St. Jude Medical, Abbott Vascular und Philips. Sie erhielt Beraterhonorare von Abbott Vascular.

PD Dr. Rieber wurde honoriert für Beratertätigkeiten von den Firmen Philips, Boston Scientific und Abbott Vascular. Für ihn wurden Reisekosten erstattet von der Firma Philips. Er bekam Honorare für Vorträge und eine Autoren bzw. Co-Autorenschaft im Rahmen einer Publikation mit Bezug zum Thema von den Firmen Philips und Abbott Vascular.

PD Dr. Boenner wurde Studienunterstützung (Drittmittel) zuteil von der Firma Abbott Vascular.

Dr. Tröbs erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von der Firma Abbott Vascular.

Manuskriptdaten
eingereicht: 20. 9. 2018, revidierte Fassung angenommen: 4. 2. 2019

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Monique Tröbs
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Medizinische Klinik 2 – Kardiologie und Angiologie
Ulmenweg 18
91054 Erlangen
monique.troebs@uk-erlangen.de

Zitierweise
Gaede L, Möllmann H, Rudolph T, Rieber J, Boenner F, Tröbs M:
Coronary angiography with pressure wire and fractional flow reserve—state of the art in the diagnosis of coronary stenosis.
Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 205–11. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0205

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik für Kardiologie, Pulmologie, Angiologie, Medizinische Fakultät, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf: PD Dr. med. Florian Boenner
Neben dem angiografischen Bild wird die Hämodynamik während der Untersuchung dargestellt
Neben dem angiografischen Bild wird die Hämodynamik während der Untersuchung dargestellt
Abbildung
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    Görich, Johannes; Buß, Sebastian
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    Dtsch Arztebl Int 2019; 116(26): 460-1; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0460b
    Tröbs, Monique

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