ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2019Patientenlotsen: Hilfe im Versorgungsdschungel

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Patientenlotsen: Hilfe im Versorgungsdschungel

Dtsch Arztebl 2019; 116(12): A-566 / B-466 / C-458

Osterloh, Falk

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Weil unser Gesundheitssystem immer komplexer wird, mehren sich Modellprojekte, in denen Patientenlotsen alte und kranke Patienten auf ihrem Behandlungspfad begleiten. Die neue Patientenbeauftragte möchte die Lotsen in das Sozialgesetzbuch V aufnehmen.

Foto: dpa
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Das deutsche Gesundheitswesen ist komplex. Und mit jeder neuen Reform wird es noch komplexer – zuletzt mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (siehe Artikel in diesem Heft). Leidtragende sind insbesondere diejenigen Patienten, die sich aufgrund einer niedrigen Gesundheitskompetenz ohnehin schon schlecht im System zurechtfinden. Als Reaktion auf diese Entwicklung sind in den vergangenen Jahren überall im Land Projekte mit Patientenlotsen entstanden, die Patienten auf ihrem Weg durch die verschiedenen Angebote unterstützen sollen. Die neue Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Prof. Dr. med. Claudia Schmidtke, stellte Anfang März auf dem Symposium „Versorgungsmanagement durch Patientenlotsen“ in Berlin eine Studie des IGES-Instituts vor, in der die bestehenden Projekte untersucht wurden (siehe Kasten).

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Eines dieser Projekte sind die Gesundheitshelferinnen im Kreis Lippe, die im Jahr 2010 gegründet wurden. Ihre Existenz geht auf ein Modellprojekt zurück, das das Klinikum Lippe in Detmold zusammen mit dem Ärztenetz Lippe auf den Weg gebracht und das das Land Nordrhein-Westfalen zwischen 2010 und 2013 finanziert hat.

Sektoren arbeiten zusammen

„2010 entstand bei uns im Haus die Idee, eine sektorenübergreifende Nachsorge für geriatrische Patienten aufzubauen“, sagte Anja Rethmeier-Hanke vom Klinikum Lippe auf dem Symposium der Patientenbeauftragten. „Ein solches Projekt hätten wir ohne die Zusammenarbeit mit dem Ärztenetz Lippe allerdings nie umsetzen können.“ Die Zusammenarbeit mit dem Ärztenetz habe im Jahr 2005 begonnen, weshalb sich beide Partner bereits gut gekannt hätten: eine wichtige Voraussetzung für eine reibungslose Kooperation.

Der Ansatz des Projektes war es, im Rahmen eines sektorenübergreifenden Fallmanagements arztergänzende Tätigkeiten bereitzustellen und auch zu finanzieren. „Eine ganz wichtige Frage war am Anfang: An wen richtet sich das Angebot?“, sagte Rethmeier-Hanke. „Wir haben uns dazu entschieden, multimorbide Patienten ab 70 Jahren und alle Patienten über 80 Jahre in das Projekt einzuschließen.“ Weitere wesentliche Einschlusskriterien seien Einschränkungen der Alltagskompetenzen, zum Beispiel Einschränkungen bezüglich der Mobilität, hauswirtschaftliche Defizite oder eine ungesicherte Medikamenteneinnahme, aber auch Vereinsamung infolge eines fehlenden sozialen Netzwerks.

Probleme bei Therapietreue

„Typischerweise stellt der Hausarzt während eines Patientenkontaktes den Bedarf fest“, erklärte Rethmeier-Hanke. „Wir von den ‚Gesundheitshelfern in Lippe‘ vereinbaren dann mit dem Patienten und/oder einem Angehörigen einen Termin für einen Hausbesuch. Vor Ort führen wir ein geriatrisches Assessment durch, fragen den Patienten nach seiner Situationseinschätzung und entwickeln anschließend gemeinsam mit allen Anwesenden einen Hilfeplan.“ Das Ziel der Betreuung sei es, dass der Patient möglichst lange in seinem häuslichen Umfeld verbleiben kann. Im Anschluss des Hausbesuches erhalte der Hausarzt ein Feedback, und die Gesundheitshelferin kontrolliere regelmäßig, ob der besprochene Plan auch funktioniere.

Rethmeier-Hanke berichtete von den vielen Informationen, die die Gesundheitshelferinnen in der Häuslichkeit der Patienten erhalten: „Ein ganz wichtiger Punkt ist die Arzneimitteleinnahme. Wir fragen die Patienten, welche Arzneimittel sie einnehmen, auch hinsichtlich Medikamenten, von denen ihr Hausarzt nichts weiß. Und da gibt es erstaunliche Ergebnisse.“ Wichtige Informationen gebe es zudem im Bereich der hauswirtschaftlichen Defizite: „Manchmal hören die Helferinnen, dass sich der Patient seit Jahren überwiegend von Sahnejoghurt und Konserven ernährt. Dadurch entdecken wir viele Beispiele einer qualitativen Mangelernährung.“ Und erst bei Hausbesuchen merke man, dass ein Patient zwar einen Rollator verordnet bekommen habe, dass er ihn aber gar nicht benutze, weil er nicht wolle, dass sein Nachbar das sieht.

Alle Beteiligten seien mit dem Projekt zufrieden, erklärte Rethmeier-Hanke: „Von den Patienten wird sehr geschätzt, dass sie eine kontinuierliche Betreuung durch eine bestimmte Gesundheitshelferin erfahren, die sie bei Bedarf auch immer ansprechen können.“ Die Vertragsärzte schätzten die Zusatzinformationen, die sie aus der Häuslichkeit ihrer Patienten erhalten. „Und sie schätzen, dass sie die Gesundheitshelferinnen bei Bedarf zu den Patienten nach Hause schicken können“, so Rethmeier-Hanke. Denn Hausärzte hätten häufig nicht die Zeit, sich in Hausbesuchen um die Patienten zu kümmern. Mittlerweile gebe es auch ein Vertrauensverhältnis zwischen den Ärzten und den Gesundheitshelferinnen, die über die Zeit einen Gesamtüberblick über die Versorgungssituation der Patienten gewonnen hätten. Der Benefit des Klinikums Lippe sei schließlich, bei einer Einweisung alle relevanten Informationen aus der Häuslichkeit des Patienten zu kennen sowie ein deutlich verbessertes Verhältnis zu den Vertragsärzten.

„Inzwischen stellen die Gesundheitshelferinnen eine feste Größe in der lippischen Versorgungslandschaft dar“, resümierte Rethmeier-Hanke. „Durch sie werden der medizinische Sektor und der Sektor der Unterstützungs- und Beratungsleistungen in einem zuvor in der Praxis nicht existenten Ausmaß vereinigt.“ Probleme gibt es bei der Vergütung der Gesundheitshelferinnen. „Wir hangeln uns von einem Projekt zum anderen“, sagt Rethmeier-Hanke. „Hier besteht ein großer Handlungsbedarf.“

Keine Probleme sieht sie hingegen bei der Rekrutierung neuer Gesundheitshelfer. Denn in diesem Job gebe es keine Schichtdienste mehr, man könne sich seine Zeit selbst einteilen und auch inhaltlich sei die Arbeit sehr attraktiv. Die Gesundheitshelferinnen in Lippe sind examinierte Krankenschwestern oder Medizinische Fachangestellte mit Zusatzqualifikation. Die meisten von ihnen haben eine langjährige Berufserfahrung und kennen die lokale Versorgungsszene gut. Je nach Koordinationsaufwand kann eine Gesundheitshelferin bis zu 200 Patienten betreuen. 

Viele Rezidive nach Schlaganfall

Ein weiteres Projekt hat seinen Ursprung im Schlaganfallversorgung Ostsachsen-Netzwerk (SOS-TeleNET), das im Jahr 2007 im Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden gegründet wurde. Ziel des Netzwerks ist es, einheitliche Qualitätsstandards in der Akutversorgung von Schlaganfallpatienten mittels Telemedizin zu etablieren. „Die Akutversorgung von Schlaganfallpatienten bei uns in der Region ist sehr gut, und auch die Reha-betreuung hat sich gut entwickelt“, erklärte Uwe Helbig vom SOS-TeleNET auf dem Symposium. „Dennoch gab es bei uns viele Patienten, die wir nach einer erfolgreichen Schlaganfallbehandlung im Krankenhaus wiedergesehen haben – weil sie ihren Lebensstil nicht geändert haben.“ Bis zu 30 Prozent der Patienten hätten sich nicht an die Vorgaben der Akutklinik gehalten, so Helbig: „Sie wollen wir mit dem Projekt ‚SOS-Care-Hilfe nach Schlaganfall‘ unterstützen.“

In Zusammenarbeit mit der Stiftung Deutsche Schlaganfallhilfe hat das SOS-TeleNET im Jahr 2010 einen Patientenpfad entwickelt. Dabei begleitet ein Case Manager des Netzwerks die Patienten für ein Jahr und hinterlegt alle Informationen in einer elektronischen Fallakte. „Wir rekrutieren die Patienten in der Klinik nach vorgegebenen Kriterien“, erklärte Helbig. „Wenn die Patienten eingewilligt haben, besuchen wir sie nach ihrer Rehabilitation in ihrem Zuhause. Wir klären sie über die bestehenden Risikofaktoren auf und vereinbaren individuelle Ziele, die wir dann in regelmäßigen Abständen überprüfen.“ Über das Jahr sind mindestens vier persönliche Kontakte und drei telefonische Kontakte geplant.

„Die Gesundheitshelferinnen stellen eine feste Größe in der lippischen Versorgungslandschaft dar“ Anja Rethmeier-Hanke, Klinikum Lippe. Foto: privat
„Die Gesundheitshelferinnen stellen eine feste Größe in der lippischen Versorgungslandschaft dar“ Anja Rethmeier-Hanke, Klinikum Lippe. Foto: privat

„Das Hauptthema bei uns ist die Medikamententreue“, sagt auch Helbig. „Anfangs haben wir gedacht: Nachdem die Patienten einmal in der Akutklinik, dann von ihrem Hausarzt und noch einmal in der Apotheke über die korrekte Einnahme ihrer Arzneimittel aufgeklärt wurden, dürfte es hier keine Probleme geben. Doch das stimmt nicht.“ Der gelernte Krankenpfleger berichtete von einem Fall, bei dem ein Patient ein neues Antikoagulans verordnet bekam. „Dieser Patient hat dann aber nicht nur das neue Medikament genommen, sondern auch noch sein altes Antikoagulans – weil die Packung noch nicht leer gewesen sei“, so Helbig. Zum Glück hätten die Patientenlotsen dies nach drei Tagen bemerkt und konnten einschreiten.

Im Jahr 2016 wurde eine erste retrospektive Kohortenstudie durchgeführt. Diese hat gezeigt, dass in der von den Patientenlotsen betreuten Gruppe keine Rezidive auftraten, kein vaskulärer Tod und keine stationäre Pflegebedürftigkeit. In der Kontrollgruppe gab es bei sechs von 45 Patienten ein Rezidiv, bei drei Patienten einen vaskulären Tod und bei vier Patienten eine stationäre Pflegebedürftigkeit. Die Patienten in der betreuten Gruppe bewerteten ihre Lebensqualität zudem deutlich höher. Ebenfalls 2016 hat die AOK PLUS einen Vertrag zur Besonderen Versorgung (BV) mit dem Netzwerk unterzeichnet, in den bislang 267 Patienten aufgenommen wurden. Momentan steht die Betreuung ausschließlich Versicherten der AOK PLUS zur Verfügung.

„Ich halte einen Leistungsanspruch auf Versorgungsmanagement durch Patientenlotsen für sinnvoll“ Claudia Schmidtke, Patientenbeauftragte. Foto: Jan Kopetzky
„Ich halte einen Leistungsanspruch auf Versorgungsmanagement durch Patientenlotsen für sinnvoll“ Claudia Schmidtke, Patientenbeauftragte. Foto: Jan Kopetzky

Den Autoren der Studie zufolge „sind die meisten der von uns untersuchten Projekte insofern erfolgreich, als sie verstetigt wurden“, erklärte eine der Autoren des Gutachtens, Dr. Grit Braeseke vom IGES-Institut. „Finanziert werden sie zumeist aus Landesmitteln oder durch die Krankenkassen.“ Die Frage, die auf dem Symposium diskutiert wurde, ist nun: Sollen Patientenlotsen künftig in das Sozialgesetzbuch V aufgenommen werden? Die Patientenbeauftragte ist dafür. „Ich halte die Einführung eines eigenständigen neuen Leistungsanspruchs auf Versorgungsmanagement durch Patientenlotsen für Patientinnen und Patienten mit komplexen Versorgungsbedarfen für sinnvoll“, sagte Schmidtke dem Deutschen Ärzteblatt. Denn die Studienergebnisse hätten überzeugend gezeigt, dass Patientenlotsen durch individuelle Betreuung Patientinnen und Patienten darin unterstützen könnten, sich in dem guten, aber doch komplizierten deutschen Gesundheitswesen besser zurechtzufinden. Nun müsse über die Fragen der Finanzierung und der rechtlichen Verankerung der Patientenlotsen diskutiert werden. „Ich kann mir jedenfalls gut vorstellen, dass die Patientenlotsen als eigenständige Leistungserbringer im SGB V etabliert werden“, sagte die gelernte Herzchirurgin und kündigte an, auf das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium zugehen zu wollen, um den in dem IGES-Gutachten dargestellten Vorschlag der Experten zu diskutieren.“

Braeseke sprach sich dafür aus, „die Vielfalt und die besonderen regionalen Gegebenheiten“ der Projekte bei der Verstetigung der Patientenlotsen miteinzubeziehen. „Denn in den verschiedenen Regionen sind die Strukturen anders“, meinte sie. Ein Patientenlotse müsse zudem bei den Leistungserbringern angesiedelt sein, weil er die Fälle kennen müsse und die Patientenakten.

Die Präsidentin der Ärztekammer Bremen, Dr. med. Heidrun Gitter, sprach sich hingegen gegen die Einführung von Patientenlotsen aus. „Dem Fachkräftemangel im Gesundheitswesen begegnet man nicht mit der Erfindung immer neuer Berufsfelder“, betonte sie. „Hausärzte und Hausärztinnen sind diejenigen, die chronisch und mehrfach kranke Menschen durch das Gesundheitssystem lotsen können und sollten.“ Da müsse man nichts Neues erfinden, sondern die Hausärztinnen und Hausärzte stärken. „Patienten wünschen sich oft, dass ihr Hausarzt mehr Zeit für sie hat. Darum wäre es sinnvoll, Hausärzte für ihre Zuwendung zum einzelnen Patienten besser zu vergüten, und angehenden Hausärzten ihre Arbeit in der Patientenversorgung direkt zu bezahlen, statt Almosen über Fördertöpfe auszuteilen“, forderte Gitter. „Hausärzte sollten zudem ohne Angst vor Regressen Hilfen wie auch die Unterstützung von Pflegenden, sozialen Diensten und anderen verordnen können.“ Falk Osterloh

Ergebnisse des Gutachtens

Die in dem Gutachten untersuchten Modellprojekte mit Patientenlotsen adressieren die Zielgruppe aktiv. Die Patientenlotsen verfügen oft über spezifische Weiterbildungen, häufig im Bereich Case Management. Den Patienten gefallen die Angebote, lautet das Resümee der Autoren. Sie empfänden eine höhere Versorgungssicherheit. Zwar gebe es kaum belastbare Nachweise zur Effektivität des Einsatzes von Patientenlotsen, dafür jedoch Hinweise auf eine Verbesserung der Lebensqualität sowie eine Verringerung von Kranken­haus­auf­enthalten.

Der Einsatz von Lotsen müsse einhergehen mit einer Weiterentwicklung regionaler, vernetzter Versorgungsstrukturen, schreiben die Autoren. Als Zielgruppen, die durch Patientenlotsen versorgt werden sollten, nannten die Gutachter „schwer, chronisch kranke und multimorbide Patienten“, die zusätzlich in ihrer Selbstmanagementfähigkeit vorübergehend oder dauerhaft eingeschränkt sind. Der Bedarf solle durch einen Arzt festgestellt werden. Zu den Aufgaben der Patientenlotsen sollten unter anderem die Erfassung der Bedarfe der Patienten gehören, die Erarbeitung eines passenden Versorgungsplans gemeinsam mit Patienten und Angehörigen und dessen Abstimmung mit dem behandelnden Arzt, die Organisation und Anpassung des Versorgungsmixes und die Aufrechterhaltung des Kontakts zu den Patienten und Angehörigen.

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