Otitis externa

Diagnostik und evidenzbasierte Therapie

Hintergrund: Die Otitis externa, die als akute, chronische oder nekrotisierende Otitis externa auftritt, hat eine Lebenszeitprävalenz von 10 %.

Methode: Es wurde eine selektive Literaturrecherche durchgeführt.

Ergebnisse: Die Therapie der akuten Otitis externa besteht in der Schmerztherapie, Reinigung des Gehörgangs sowie Behandlung mit antiseptischen und antimikrobiellen Substanzen. Bewährt haben sich lokale Antibiotika- und Kortikoidzubereitungen, obgleich randomisierte kontrollierte Studien mit hohen Patientenzahlen ausstehen. Topische antimikrobielle Therapien führen zur Erhöhung der Heilungsrate gegenüber Placebo, während Kortikoidzubereitungen die Schwellung, Rötung und Sekretion reduzieren. Orale Antibiotika sind angezeigt bei Ausbreitung der Infektion über den Gehörgang hinaus, bei schlecht eingestelltem Diabetes mellitus oder bei Immunsuppression. Eine chronische Otitis externa wird häufig durch zugrunde liegende dermatologische Erkrankungen verursacht. Die Otitis externa maligna, eine destruierende Gehörgangsentzündung mit Felsenbeinosteomyelitis, die vor allem bei älteren Patienten mit Diabetes mellitus oder Immunsuppression auftritt, ist ein potenziell lebensbedrohliches Krankheitsbild.

Schlussfolgerung: Durch sachgerechte Einordnung der verschiedenen Formen der Otitis externa kann eine schnell wirksame zielgerichtete Therapie eingeleitet, Komplikationen vermieden und chronische Verläufe reduziert werden.

Die Otitis externa (OE) ist eine der häufigsten Erkrankungen in der HNO-Praxis, aber auch für Allgemeinmediziner und Pädiater relevant. Die unterschiedlichen Ausprägungen reichen von der leichten Entzündung des äußeren Gehörgangs bis zum lebensbedrohlichen Krankheitsbild der Otitis externa maligna (OEM). Die Therapie der OE erfordert das Verständnis der Anatomie, Physiologie und Mikrobiologie des Gehörgangs. In Deutschland gibt es keine eigene Leitlinie zur OE. Die OE wird aber in der AWMF-S2k-Leitlinie „Ohrenschmerzen“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (1) kurz behandelt. Ziel dieser Arbeit ist es, unter Berücksichtigung der aktuellen Evidenz die Epidemiologie, Ätiologie und Therapie der OE darzustellen.

Lernziele

Der Leser soll durch Lektüre des Beitrags:

• einen Überblick über Epidemiologie, anatomische Zusammenhänge und Ursachen der OE erhalten
• die unterschiedlichen Formen der OE verstehen
• Kenntnisse über die Therapie der verschiedenen Formen der OE erlangen

Methodik

Selektive Literaturrecherche in der Datenbank PubMed unter Berücksichtigung kontrollierter Studien, Leitlinien und Reviews, die bis zum 30. April 2018 veröffentlicht wurden, mit den Schlagworten „otitis externa“, „acute external otitis“, „otitis externa diffusa“, „otitis externa circumscripta“, „chronic external otitis“, „otitis externa maligna“ und „otitis externa necroticans“.

Otitis externa

Unter einer OE versteht man eine Entzündung der Kutis und Subkutis des äußeren Gehörgangs, wobei das Trommelfell und die Ohrmuschel mitbetroffen sein können. Man unterscheidet die akute OE diffusa (AOE), die OE circumscripta, die chronische OE (COE) und die OE maligna (necroticans) (OEM). Abzugrenzen sind die Differenzialdiagnosen Perichondritis, Erysipel, Otomykose, Zoster oticus, Otitis externa bullosa sive haemorrhagica, Otitis media (mit Perforation), Gehörgangsekzem, Gehörgangscholesteatom und Gehörgangskarzinom (2).

Anatomie und Physiologie

Der äußere Gehörgang besteht aus einem lateralen knorpeligen und medialen knöchernen Teil von insgesamt ca. 2–3,5 cm Länge und einem Durchmesser von 5–9 mm (Abbildung 1a). Während die Haut des knöchernen Gehörgangs fest mit dem Periost verwachsen ist, liegt die Haut des knorpeligen Gehörgangs auf einer Bindegewebsschicht und enthält Haarfollikel, Talgdrüsen und apokrine Knäueldrüsen, deren Exsudate zusammen mit abgeschilferten Epithelien das Cerumen bilden. Der knorpelige Gehörgang hat ein bindegewebiges Dach und am Boden die bindegewebigen Santorini-Spalten, über die sich Infektionen in die Ohrspeicheldrüse, Fossa infratemporalis und Schädelbasis ausdehnen können. Die sensible Versorgung erfolgt über den N. auriculotemporalis, R. auricularis N. vagi, N. auricularis magnus sowie N. auricularis posterior. Physiologisch ist der äußere Gehörgang von Bakterien (vor allem Staphylococcus- und Corynebacterium-Spezies sowie Streptokokken) besiedelt (3). Der normale pH-Wert des Gehörgangs liegt bei 5–5,7; das saure Milieu und die hydrophoben Eigenschaften des Cerumens hemmen das Bakterienwachstum (2).

Abbildung 1

a) Normaler rechter Gehörgang mit Blick auf das Trommelfell; b) verschwollener Gehörgangseingang rechts bei akuter Otitis externa; c) Gehörgang bei bakterieller Otitis externa; d) Otomykose

Ätiologie und Epidemiologie

Die OE ist weltweit verbreitet; aufgrund der höheren Temperaturen und Feuchtigkeit ist die Inzidenz in tropischen Ländern höher als in Ländern mit gemäßigtem Klima. Schätzungen zufolge liegt die Lebenszeitprävalenz bei 10 % (4), wobei meistens Erwachsene und selten Kinder (Prädilektionsalter 7–12 Jahre) erkranken (e1). Studien aus den Niederlanden und Großbritannien zeigten eine jährliche Inzidenz von etwa 1 % (5, e2). Schwimmer sind fünfmal häufiger betroffen (6), weswegen die AOE auch als Badeotitis und im englischen Sprachraum als „swimmer`s ear“ bezeichnet wird. Verschiedene Faktoren sind pathogenetisch relevant (Tabelle 1).

Tabelle 1

Prädisponierende Faktoren für eine Otitis externa (modifiziert nach Schäfer et al. [7])

In mehr als 90 % ist eine OE bakteriell bedingt (6). Die häufigsten Erreger sind Pseudomonas aeruginosa (22–62 %) und Staphylococcus aureus (11–34 %), polymikrobielle Infektionen sind häufig (8, e3–e5). Pilzinfektionen sind als Ursache der AOE selten (10 %) (e6), bei der COE häufiger. Typische Erreger sind Aspergillus- (60–90 %) (9) und Candida-Spezies (10–40 %) (e7), prädisponierend sind langfristige Antibiotikatherapien, Immunsuppression und Diabetes mellitus.

Die im Rahmen der OE auftretenden Veränderungen des Gehörgangs (zum Beispiel Hyperkeratose der Epidermis, chronisches Granulationsgewebe, Ödem und Fibrose der Dermis) führen zu einer Stenosierung. Physiologischerweise gewährleistet die epitheliale Zellmigration die Beseitigung von Cerumen, Zelldetritus und Keimen aus dem Gehörgang. Kommt dieser Vorgang durch Entzündungen oder Stenosen zum Stillstand, begünstigt dies die Auslösung und Erhaltung der OE.

Symptome

Typisches Symptom der AOE sind starke Ohrenschmerzen durch Mitbeteiligung des schmerzempfindlichen Periosts, das im Bereich des knöchernen Gehörgangs der dünnen Dermis bei fehlender Subkutis direkt anliegt. Die Schmerzen werden typischerweise durch Druck auf den Tragus oder Zug an der Ohrmuschel verstärkt. Weitere Symptome sind Otorrhö, Juckreiz, Rötung und Schwellung des Gehörgangs, die zur Schallleitungsschwerhörigkeit führen kann.

Diagnostik

Die Diagnose OE wird durch Anamnese und klinische Untersuchung gestellt, die mindestens die Ohrmikroskopie (oder Otoskopie) des Gehörgangs und Trommelfells (falls einsehbar), sowie Untersuchung der Ohrmuschel, umliegenden Lymphknoten sowie Hautbeschaffenheit umfassen soll. Insbesondere bei nicht einsehbarem Trommelfell sollten orientierende Hörtestungen oder audiologische Untersuchungen eine Beteiligung des Innenohres ausschließen. Die Stimmgabelprüfung sowie das Tonschwellenaudiogramm zeigen bei verschwollenem Gehörgang typischerweise eine Schallleitungsschwerhörigkeit. Bei einer AOE besteht typischerweise ein Tragus-Druckschmerz und Ohrmuschel-Zugschmerz sowie eine Schwellung des Gehörganges, der komplett obstruiert sein kann, wobei die Gehörgangshaut gerötet oder durch ein Ödem abgeblasst sein kann (Abbildung 1b, c). Häufig besteht eine Sekretion, die einen Abstrich zur Ermittlung von Erregern und Resistenzen ermöglicht. In seltenen Fällen steht schwellungsbedingt die Ohrmuschel ab (Pseudomastoiditis). Mildes Fieber bis 39 °Celsius kann im Rahmen der AOE auftreten, deutlich erhöhte Temperaturen sprechen für Ausdehnung der Infektion über den Gehörgang hinaus.

Therapie

Die Therapie der unkomplizierten AOE umfasst die Gehörgangsreinigung, topische antiseptische und antimikrobielle Therapie sowie adäquate Schmerztherapie. Eine primäre orale Antibiotikatherapie sollte nur bei Ausbreitung über den Gehörgang hinaus, schlecht eingestelltem Diabetes mellitus, Immunsuppression oder fehlender Möglichkeit der topischen Therapie durchgeführt werden (10) (Grafik). Entsprechend empfiehlt die Leitlinie „Ohrenschmerzen“ der DEGAM die Reinigung des Gehörgangs, Lokaltherapie mit Antibiotika und/oder Kortikosteroiden unter Berücksichtigung von Verfügbarkeit, Kosten und Risiken, wobei bei Auftreten von Allgemeinsymptomen oder Nachweis von Problemkeimen eine systemische antibiotische Therapie im Einzelfall erwogen werden sollte (1).

Grafik

Therapiealgorithmus bei akuter Otitis externa (modifiziert nach Rosenfeld et al. [8])

Gehörgangsreinigung

Im Rahmen der atraumatischen Gehörgangsreinigung sollten Cerumen und Exsudat aus dem Gehörgang entfernt werden, da das Exsudat Toxine (zum Beispiel Pseudomonas-Exotoxin A [e8]) enthalten kann, die den Entzündungsprozess unterhalten und die Wirksamkeit topischer Medikamente einschränken oder verhindern. Die Reinigung sollte aufgrund der Expertise von einem HNO-Facharzt vorsichtig mittels Sauger oder Häkchen unter mikroskopischer Sicht erfolgen, wobei Verletzungen des Gehörgangs vermieden werden müssen. Nach Ausschluss eines Trommelfelldefektes kann der Gehörgang alternativ auch vorsichtig mit Aqua destillata oder physiologischer Kochsalzlösung gespült werden. Dies kann bei fehlender HNO-ärztlicher Versorgung im ländlichen Raum auch durch den Allgemeinmediziner oder Pädiater erfolgen. Eine Gehörgangsreinigung durch den Patienten mit Wattestäbchen sollte vermieden werden, da Mikrotraumata das Eindringen von Bakterien begünstigen.

Topische Therapie

Bei unkomplizierter AOE werden topische Therapeutika (Antiseptika, Antibiotika, Glukokortikoide und Kombinationen aus diesen Präparaten) aufgrund der Sicherheit, Wirksamkeit gegenüber Placebo und exzellenten Ergebnissen in randomisierten Studien und Metaanalysen empfohlen (10–12, e9–e11). Unabhängig vom topischen Agens haben 65–90 % der Patienten nach 7–10 Tagen eine klinische Verbesserung (8). In einer Cochrane-Metaanalyse zeigten randomisiert-kontrollierte Studien keine signifikanten Unterschiede bezüglich des klinischen Ergebnisses zwischen topischen Antiseptika und Antibiotika sowie für Mono- und Kombinationspräparate mit oder ohne zusätzliches Steroid (10). Die additive Gabe topischer Steroide kann jedoch zu einer Reduktion der Rötung und Sekretion führen. Einzelne Studien konnten Differenzen im klinischen Ergebnis zwischen verschiedenen Mono- oder Kombinationspräparaten zeigen. Aufgrund der unterschiedlichen verwendeten Substanzen war die zusammenfassende Auswertung erschwert (10). In einem systematischen Review führten topische antimikrobielle Therapeutika zur Erhöhung der klinischen Heilungsrate gegenüber Placebo um 46 % und der bakteriologischen Heilungsrate um 61 % (11). Bei Trommelfellperforation müssen ototoxische Substanzen vermieden werden. Obwohl keine randomisierten Studien zur alleinigen Einlage eines medikamentengetränkten Gazestreifens in den Gehörgang (sogenannte Gehörgangsstreifen) vorliegen, scheint dieser die lokale Wirksamkeit der topischen Therapie zu verbessern und das entzündliche Ödem zu reduzieren (10). Entscheidender Faktor zur optimalen Durchführung der topischen Therapie ist die Instruktion des Patienten bezüglich der Applikation der Tropfen. Die Patienten sollten sich auf die Gegenseite legen, die Tropfen in den Gehörgang applizieren und danach 3–5 Minuten auf der Seite liegen bleiben. Eine sanfte Hin- und Herbewegung des Ohres hilft dabei, die Tropfen an ihren Bestimmungsort zu bringen (8). Je nach Präparat sollte die Applikation der Tropfen 2–5 × täglich erfolgen (Tabelle 2). Nach topischer Therapie ist die AOE bei 65–90 % der Patienten unabhängig vom gewähltem Therapeutikum nach 7–10 Tagen ausgeheilt (8). Die früher zur lokalen antiseptischen und austrocknenden Behandlung verschiedener Ohrerkrankungen beliebten Farbstoffe, wie Gentianaviolett oder Brillantsäuregrün, sind wegen ihrer toxischen Eigenschaften nicht mehr zugelassen.

Tabelle 2

In Deutschland zugelassene Ohrentropfen zur topischen Anwendung bei Otitis externa

Topische Antiseptika

Verschiedene topische Antiseptika wurden zur Therapie der AOE beschrieben, hierzu gehören Essigsäure, Chlorhexidin, Aluminiumacetat, Silbernitrat, N-Chlortaurin, Fuchsin und Eosin (5, 13, 14, e12–e14). Der Vorteil topischer Antiseptika ist ihre breite Wirksamkeit. Viele Präparate enthalten Alkohol, der desinfizierend wirkt und in hoher Konzentration dem Gewebe Wasser entzieht, was abschwellend wirkt. Die Absenkung des pH-Wertes durch saure Präparate (zum Beispiel zweiprozentige Essigsäure) führt zur Hemmung des Bakterienwachstums (3, 14), da die meisten Bakterien einen neutralen pH-Wert bevorzugen. Dadurch zeigt sich eine schnellere Ausheilung im Vergleich zu Placebo. Essigsäure zeigt eine vergleichbare Wirksamkeit mit Antibiotika/Kortikoid-Tropfen nach 7 Tagen Therapiedauer, bei Notwendigkeit der Behandlung über 2–3 Wochen sind Essigsäure-Präparate jedoch signifikant weniger wirksam (10).

Topische Antibiotika

Die topische Antibiotikatherapie sollte die häufigsten Erreger Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus erfassen und möglichst nach Antibiogramm gezielt durchgeführt werden. In Deutschland sind Chinolon- (Ciprofloxacin), Aminoglykosid- (Neomycin) und Polymyxin- (Polymyxin B)-haltige Ohrentropfen zugelassen (Tabelle 2). Im Vergleich zu Placebo zeigt sich eine schnellere Symptomlinderung und Ausheilung und eine geringere Rezidivrate (11). Chinolone sind sehr wirksam, ohne eine lokale Reizung zu verursachen; die erhöhte Exposition kann jedoch zu Resistenzen gegen diese wichtige Antibiotikaklasse führen. Neomycin ist effektiv aber ototoxisch und sollte daher nur bei intaktem Trommelfell angewendet werden. Neomycin kann eine Kontaktdermatitis auslösen, die bei 15–30 % der Patienten auftritt (9, 15–17, e15). Polymyxin allein hat keine Aktivität gegen Staphylokokken und andere grampositive Mikroorganismen (9). Eine Cochrane-Analyse konnte keinen Unterschied bezüglich der klinischen Wirksamkeit von Chinolon-Präparaten versus Nicht-Chinolon-Präparaten aufzeigen (10). In der Praxis, wie auch in Studien, werden auch ophthalmologische antibiotische Präparate Off-label zur Behandlung der OE eingesetzt, vor allem mit dem Wirkstoff Ofloxacin (10, 11). Durch die topische Gabe wird lokal eine hohe Konzentration erreicht und Nebenwirkungen einer systemischen Therapie werden vermieden, was die ungünstigen Effekte einer Antibiotikatherapie, wie zum Beispiel Risiko der Resistenzentwicklung, aufwiegt. Dennoch sollten aus diesen Gründen topische Antibiotika (zum Beispiel Ciprofloxacin oder Ofloxacin) nur so kurz wie möglich gegeben werden. Ototoxische Substanzen sind bei Trommelfellperforation nicht zu verwenden.

Topische Kortikoide

Topische Kortikoide werden vor allem wegen ihrer abschwellenden Eigenschaften verwendet, ein antibakterieller und antifungaler Effekt wurde beschrieben (3). Es liegen lediglich Einzelberichte zur Monotherapie mit kortikoidhaltigen Präparaten vor (18, 19), sodass die Evidenz für die alleinige Therapie mit topischen Kortikoiden letztlich gering ist (10). Bei Behandlung mit topischen Antibiotika-Kortikoid-Kombinationspräparaten zeigt sich in einzelnen randomisiert-kontrollierten Studien im Vergleich zu reinen Antibiotikapräparaten eine geringere Schwellung, Rötung und Sekretion. Der größte Unterschied zeigt sich in den ersten Tagen nach Therapiebeginn (20, 21), wobei hochpotente Steroide in Bezug auf Schmerzen, Entzündung und Schwellung wahrscheinlich wirksamer sind als niedrigpotente Steroide (22) (Tabelle 2).

Antimykotische Therapie

Bei nachgewiesener Pilzinfektion (Abbildung 1d) sollte die Einlage von antimykotikagetränkten Streifen erfolgen, die Ciclopirox, Nystatin, Clotrimazol oder Miconazol enthalten. Wegen möglicher Innenohrtoxizität und geringerer Wirkung werden Farbstofflösungen nicht mehr empfohlen (23). Bei Trommelfelldefekt sollte eine systemische antimykotische Therapie nach Resistogramm, zum Beispiel mit Fluconazol oder Itraconazol, erfolgen (23).

Schmerztherapie

Die Schmerzlinderung ist ein wesentlicher Bestandteil der Therapie der AOE. Da das hoch sensible Periost des knöchernen Gehörgangs bei Entzündungen meist mitbeteiligt ist, können starke Ohrenschmerzen auftreten. Es sollte daher eine geeignete Analgetikatherapie initiiert werden, zum Beispiel mit Ibuprofen oder Paracetamol. Topische Lokalanästhetika können ebenfalls eingesetzt werden (Tabelle 2), sollten aber nicht bei Trommelfellperforation oder einliegendem Paukenröhrchen appliziert werden. Da sie ein Fortschreiten der Erkrankung maskieren können, sollte eine klinische Kontrolle zur Beurteilung des Therapieansprechens nach 48 Stunden erfolgen (8).

Orale Antibiotikatherapie

Trotz der gut belegten Sicherheit und Wirksamkeit von topischen Präparaten erhalten etwa 20–40 % der aufgrund einer AOE behandelten Patienten primär eine systemische Antibiotikatherapie (24, 25). Dies sollte bei der unkomplizierten AOE aufgrund möglicher Resistenzentwicklungen und Nebenwirkungen vermieden werden. Eine orale Antibiotikatherapie ist bei der AOE bei Vorliegen eines schlecht kontrollierten Diabetes mellitus, einer Immunsuppression oder bei Ausdehnung der Entzündung über den Gehörgang hinaus indiziert. Es sollten Antibiotika gegeben werden, die gegen Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus wirksam sind (zum Beispiel Chinolone). Im optimalen Fall erfolgt die Therapie nach Abstrich und entsprechendem Antibiogramm.

Nachsorge und Prophylaxe

Das Therapieansprechen sollte nach 48–72 Stunden überprüft werden. Bei fehlendem Ansprechen sind die Korrektheit der Diagnose und die richtige Durchführung der Therapie kritisch zu überprüfen. Zudem sollte ein Erregernachweis angestrebt werden. Zur Prophylaxe erneuter Entzündungsepisoden sollten bekannte Risikofaktoren gemieden werden. Insbesondere sollte der Gehörgang trocken gehalten und nach Eindringen von Wasser der Gehörgang mit dem Fön getrocknet werden (10). Bei gestörter Selbstreinigung des Gehörgangs sollte vor Badeurlauben eine Gehörgangsreinigung erfolgen.

Otitis externa circumscripta

Die OE circumscripta ist eine abszedierende Haarbalgsentzündung (Furunkel) im knorpeligen Teil des Gehörgangs, in der Regel ausgelöst durch Staphylococcus aureus. Bei geringgradiger Entzündung erfolgt eine topische Therapie mit antibiotischen Ohrentropfen, antibiotikahaltiger Salbe oder Salbenstreifen sowie Analgetika. Bei schwerer Entzündung erfolgt eine additive orale Antibiotikatherapie und gegebenenfalls eine Furunkelinzision.

Chronische Otitis externa

Symptome einer OE, die drei Monate oder länger anhalten, oder bei mehr als vier Gehörgangsentzündungen pro Jahr, weisen auf eine COE hin. Diese kann aus einer unzureichend behandelten AOE resultieren, wobei etwa 15 % der AOE innerhalb von 10 Tagen abheilen (e16), meist sind jedoch andere Faktoren ursächlich. Dermatologische Grunderkrankungen mit Beteiligung des Gehörgangs, wie zum Beispiel atopische Dermatitis oder Psoriasis, sind häufig. Änderungen des pH-Wertes des äußeren Gehörgangs ins Alkalische durch den inflammatorischen Prozess können ebenfalls für eine COE prädisponieren (e17). Bei mehr als der Hälfte der Patienten sind beide Ohren betroffen (26). Typisches Symptom ist Juckreiz und eine obstruktionsbedingte Schallleitungsschwerhörigkeit, eine Otalgie ist selten. Klinisch zeigen sich zwei vorherrschende Formen: Die seborrhoische Form ist durch einen Mangel an Cerumen und trockene, schuppige, gerötete oder glänzende Gehörgangshaut gekennzeichnet. Alternativ zeigt sich eine ekzematöse Form mit feuchter, erythematöser Gehörgangshaut (26). Der Juckreiz prädisponiert für Manipulationen im Gehörgang, Exkoriationen und dadurch ausgelöste akute Inflammationen. Die chronische Entzündung führt zu einer zunehmenden Fibrosierung des Gehörgangs.

Therapie

Ziel der Behandlung ist, die Gehörgangshaut in ihren ursprünglichen Zustand zu versetzen und die Produktion von Cerumen zu fördern. Alle potenziellen Reizstoffe, wie Shampoos oder Seifen müssen ferngehalten und der Gehörgang trocken gehalten werden. Die Behandlung zugrunde liegender Erkrankungen, wie zum Beispiel dermatologischer oder Autoimmunerkrankungen, ist die Basis der Therapie. Zur medikamentösen Therapie der COE liegen einzelne randomisierte kontrollierte Studien vor, allerdings wurden sowohl Patienten mit AOE als auch COE eingeschlossen, sodass explizite Empfehlungen zur Therapie der COE hieraus nicht abgeleitet werden können (e18–e20). Ziel der topischen Therapie ist die Unterdrückung der chronischen Entzündung. Ein Abstrich zum Ausschluss einer bakteriellen Genese oder Pilzinfektion ist empfehlenswert. Eine lokale Abschwellung kann durch Applikation von Streifen mit Alkohol oder kortikoidhaltiger Lösung erzielt werden. Bei akuten Exazerbationen kann die Anwendung von topischen Antibiotika oder Antimykotika erforderlich sein. Häufig werden therapieresistente Verläufe beobachtet, bei denen eine mehrwöchige Therapie nicht zur Besserung führt.

Eine orale Steroidtherapie kann bei therapierefraktären Patienten wirksam sein (27). Auch eine Lokaltherapie mit Tacrolimus wurde beschrieben (28). Eine Gehörgangsplastik zur operativen Erweiterung des Gehörgangs ist nur bei Gehörgangsstenosen indiziert.

Otitis externa maligna (necroticans)

Die Otitis externa maligna (necroticans) (OEM [necroticans]) ist eine destruierende Gehörgangsentzündung mit invasiver Perichondritis und Osteomyelitis der lateralen Schädelbasis, die vor allem bei älteren männlichen Patienten mit Diabetes mellitus oder Immunsuppression auftritt (29). Die genaue Inzidenz ist unbekannt. Bei Kindern mit schwerer Immundefizienz (zum Beispiel akuter Leukämie, Zustand nach Knochenmarktransplantation) wurden Einzelfälle beschrieben (e21, e22). Die frühzeitige Diagnosestellung ist essenziell; eine therapieresistente OE sollte immer an eine OEM denken lassen.

Diagnostik und Symptomatik

In etwa 90 % der Fälle wird Pseudomonas aeruginosa aus dem Gehörgangsexsudat isoliert (6, e23). Durch Produktion von Proteasen, die an das Umgebungsgewebe abgegeben werden, können erhebliche Destruktionen und eine Begleitvaskulitis verursacht werden (30). Über die Santorini-Spalten kann sich die Entzündung auf Ohrspeicheldrüse, periaurikuläres Weichgewebe und Kiefergelenk ausbreiten. Bei Ausbreitung entlang der Schädelbasis können Innenohrschäden, Hirnnervenausfälle, Sinusvenenthrombosen, Meningitiden und Hirnabszesse auftreten. Neben der unspezifischen aber starken Otalgie (Häufigkeit 84–100 % [29]), Schallleitungsschwerhörigkeit und fötider Otorrhö (Häufigkeit 17,6–100 % [29]) zeigen sich typischerweise Granulationen oder Polypen im Bereich des Gehörgangbodens (Häufigkeit 42,1–100 % [29]) mit zum Teil freiliegendem Knochen, insbesondere am Übergang vom knorpeligen zum knöchernen Anteil, verursacht durch die zugrunde liegende Osteitis (8) (Abbildung 2). In Abhängigkeit der Komplikationen können sich weitere Symptome zeigen. Die Bildgebung zeigt typischerweise eine Weichgewebsschwellung des äußeren Gehörgangs. Die Felsenbeinosteomyelitis zeigt sich durch eine Osteodestruktion, die sich meist (80 %) in Richtung Kiefergelenk und Clivus ausbreitet (31). Als Goldstandard in der Bildgebung zur Diagnostik einer Felsenbeinosteomyelitis gilt die Kombination aus statischer und funktioneller Bildgebung, bei Verfügbarkeit von Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomografie/Magnetresonanztomografie (FDG-PET/MRT) und zusätzliche hochauflösende Computertomografie (CT). Durch die ergänzende funktionelle Bildgebung kann eine Osteitis im frühen Stadium detektiert werden, bevor die Knochenerosion im CT sichtbar wird (31). Stärken und Schwächen der Bildgebungsmodalitäten für die Diagnostik der Osteomyelitis des Felsenbeins zeigt Tabelle 3. Es sollte immer eine Biopsie zum Ausschluss eines Malignoms und eines Gehörgangscholesteatoms erfolgen. Im Kindesalter ist die OEM extrem selten; hier sollte, wenn möglich, die MRT-Untersuchung bevorzugt werden.

Abbildung 2

Freiliegender Knochen am Gehörgangsboden bei Otitis externa maligna

Tabelle 3

Relative Stärken und Schwächen der Bildgebungsmodalitäten für Diagnose und Follow-up der Schädelbasis-Osteomyelitis (analog van Kroonenburgh et al. [31])

Therapie

Höhergradige Evidenz zur Therapie der OEM fehlt (29). Empfohlen wird eine erregerspezifische parenterale oder orale Antibiotikatherapie nach Antibiogramm für mindestens 4–6 Wochen (29, 32). Die Rationale für die Dauer der Therapie ist die Zeitdauer von 3–4 Wochen bis zur Revaskularisierung des Knochens (33). Bei noch nicht vorliegendem Antibiogramm sollte je nach Schwere des Krankheitsbildes eine empirische Antibiotikatherapie gegen Pseudomonas aeruginosa begonnen werden. Zusätzlich kann eine topische Therapie mit antiseptischen und antimikrobiellen Gehörgangsstreifen erfolgen. Bei prolongiertem Verlauf oder Therapieresistenz sollten nekrotisches Gewebe und Knochensequester chirurgisch abgetragen werden, weil sie eine Penetration von Antibiotika und körpereigenen Abwehrsubstanzen erschweren (34). Ausgedehnte Resektionen im Bereich der Otobasis führen nicht zu einer Verbesserung der Prognose. Die optimale Einstellung eines Diabetes mellitus ist obligat. Eine begleitende hyperbare Sauerstofftherapie kann gegebenenfalls die Heilungsrate steigern, auch wenn keine randomisierten kontrollierten Studien dazu vorliegen (35). Regelmäßige klinische und radiologische Nachuntersuchungen sind notwendig, um das Ansprechen auf die Therapie zu dokumentieren und Rezidive zu erkennen. Die vorgeschlagenen Strategien reichen von der Bildgebung bei Auftreten neuer klinischer Symptome bis hin zur intermittierenden Bildgebung alle 2–6 Wochen, bis kein infektiöser Prozess mehr sichtbar ist (36). Die Letalität der Felsenbeinosteomyelitis bei OEM beträgt 10–21 % (17, 37–39, e24). Eine erhöhte Mortalität liegt bei Vorliegen von mindestens zwei der folgenden Faktoren vor: Alter > 70 Jahre, Diabetes mellitus, Fazialisparese, positives CT (Knochenerosion, Weichteilschwellung) (40).

Fazit für die Praxis

Die Diagnose der OE wird durch Anamnese und klinische Untersuchung gestellt. Die unkomplizierte AOE kann durch Gehörgangsreinigung, antiseptische oder antibiotische Ohrentropfen mit/ohne Kortikoidzusatz und Präventionsmaßnahmen gut behandelt werden. Bei Nachweis einer Otomykose soll eine antimykotische Therapie erfolgen. Bei der COE sollen Reizstoffe ferngehalten und mögliche zugrunde liegende Erkrankungen therapiert werden. Bei persistierender OE, Granulationsgewebe oder freiliegendem Knochen im äußeren Gehörgang kann eine OEM vorliegen. Hier ist die frühzeitige Diagnose und der schnelle Beginn der 4- bis 6-wöchigen Antibiotikatherapie relevant, um die Morbidität und Mortalität zu verringern.

Definition

Unter einer Otitis externa versteht man eine Entzündung der Kutis und Subkutis des äußeren Gehörgangs, wobei das Trommelfell und die Ohrmuschel mitbetroffen sein können.

Anatomie und Physiologie
Der knorpelige Gehörgang hat ein bindegewebiges Dach und am Boden die bindegewebigen Santorini-Spalten, über die sich Infektionen in die Ohrspeicheldrüse, Fossa infratemporalis und Schädelbasis ausdehnen können.

Ätiologie und Epidemiologie
In mehr als 90 % ist eine Otitis externa bakteriell bedingt. Die häufigsten Erreger sind Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus, polymikrobielle Infektionen sind häufig. Pilzinfektionen sind als Ursache der akuten Otitis externa selten, bei der chronischen Otitis externa aber häufiger.

Symptome
Typisches Symptom der AOE sind starke Ohrenschmerzen durch Mitbeteiligung des schmerzempfindlichen Periosts, das im Bereich des knöchernen Gehörgangs der dünnen Dermis bei fehlender Subkutis direkt anliegt.

Therapie
Die Therapie der unkomplizierten AOE umfasst die Gehörgangsreinigung, topische antiseptische und antimikrobielle Therapie sowie adäquate Schmerztherapie.

Gehörgangsreinigung
Im Rahmen der atraumatischen Gehörgangsreinigung sollten Cerumen und Exsudat aus dem Gehörgang entfernt werden, da das Exsudat Toxine enthalten kann, die den Entzündungsprozess unterhalten und die Wirksamkeit topischer Medikamente einschränken oder verhindern.

Reinigung des Gehörganges
Die Reinigung sollte aufgrund der Expertise von einem HNO-Facharzt vorsichtig mittels Sauger oder Häkchen unter mikroskopischer Sicht erfolgen, wobei Verletzungen des Gehörgangs vermieden werden müssen.

Topische Therapie
Bei unkomplizierter akuter Otitis externa werden topische Therapeutika aufgrund der Sicherheit, Wirksamkeit gegenüber Placebo und exzellenten Ergebnissen in randomisierten Studien und Metaanalysen empfohlen.

Gazestreifen
Obwohl keine randomisierten Studien zur alleinigen Einlage eines medikamentengetränkten Gazestreifens in den Gehörgang (sogenannte Gehörgangsstreifen) vorliegen, scheint dieser die lokale Wirksamkeit der topischen Therapie zu verbessern und das entzündliche Ödem zu reduzieren.

Essigsäure
Die Absenkung des pH-Wertes durch saure Präparate (zum Beispiel zweiprozentige Essigsäure) führt zur Hemmung des Bakterienwachstums. Essigsäure zeigt eine vergleichbare Wirksamkeit mit Antibiotika/Kortikoid-Tropfen nach sieben Tagen Therapiedauer.

Topische Antibiotika
Die topische Antibiotikatherapie sollte die häufigsten Erreger Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus erfassen und möglichst nach Antibiogramm gezielt durchgeführt werden.

Schmerztherapie
Die Schmerzlinderung ist ein wesentlicher Bestandteil der Therapie der akuten Otitis externa. Da das hoch sensible Periost des knöchernen Gehörgangs bei Entzündungen meist mitbeteiligt ist, können starke Ohrenschmerzen auftreten.

Otitis externa circumscripta
Die OE circumscripta ist eine abszedierende Haarbalgsentzündung (Furunkel) im knorpeligen Teil des Gehörgangs, in der Regel ausgelöst durch Staphylococcus aureus.

Chronische Otitis externa
Typisches Symptom ist Juckreiz. Klinisch zeigen sich zwei vorherrschende Formen: Die seborrhoische Form ist durch einen Mangel an Cerumen und gerötete oder glänzende Gehörgangshaut gekennzeichnet. Alternativ zeigt sich eine ekzematöse Form.

Otitis externa maligna (necroticans)
Die OEM (necroticans) ist eine destruierende Gehörgangsentzündung mit invasiver Perichondritis und Osteomyelitis der lateralen Schädelbasis, die vor allem bei älteren männlichen Patienten mit Diabetes mellitus oder Immunsuppression auftritt.

Felsenbeinosteomyelitis
Als Goldstandard in der Bildgebung zur Diagnostik einer Felsenbeinosteomyelitis gilt die Kombination aus statischer und funktioneller Bildgebung, bei Verfügbarkeit FDG-PET/MRT und zusätzliche hochauflösende CT.

Therapieresistenz
Bei prolongiertem Verlauf oder Therapieresistenz sollten nekrotisches Gewebe und Knochensequester chirurgisch abgetragen werden, weil sie eine Penetration von Antibiotika und körpereigenen Abwehrsubstanzen erschweren.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 1. 6. 2018, revidierte Fassung angenommen: 21. 1. 2019

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Susanne Wiegand
HNO-Universitätsklinik Leipzig
Liebigstraße 10–14
04103 Leipzig

Zitierweise
Wiegand S, Berner R, Schneider A, Lundershausen E, Dietz A:
Otitis externa—investigation and evidence-based treatment.
Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 224–34. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0224

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1319 oder über QR-Code

Literatur

1. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM): Ohrenschmerzen. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053–009l_S2k_Ohrenschmerzen_2014–12-verlaengert.pdf (last accessed on 25 January 2019).

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