ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2019Ursachen der Diskrepanzen
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Der Artikel beschreibt die Erkenntnisse der initialen Studien zur Behandlung mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) (1). Ausgehend von Krankenkassendaten nach Markteinführung vergleicht Ujeyl die Häufigkeiten klinischer Ereignisse unter DOAKs mit denen von Phenprocumon (2). Wie in den Zulassungsstudien traten unter Dabigatran und Apixaban signifikant weniger Blutungen auf, unter Rivaroxaban nicht. Gastrointestinale Blutungen waren unter Dabigatran um 21 % und unter Rivaroxaban um 28 % häufiger, intrazerebrale Blutungen jedoch seltener (Rivaroxaban: −61 %, Dabigatran: −43 %) (2). Überraschenderweise traten ischämische Schlaganfälle unter Apixaban um 84 % häufiger auf, unter Rivaroxaban war die Gesamtletalität verglichen mit Phenprocumon erhöht (2).

Welche Ursachen können diese Diskrepanz erklären? Dies mag zumindest teilweise an einem fehlerhaften oder zu oberflächlichen Umgang mit den DOAKs liegen, der durch die Produktbeschreibungen noch unterstützt wird („kein Monitoring“) (3). Regelmäßige Laborkontrollen (Leber, Niere) sind für die frühzeitige Erkennung von Funktionsstörungen und für eine mögliche Anpassung der Behandlungsstrategie erforderlich. Bei älteren Patienten mit Komedikationen können tiefgreifende Änderungen der DOAK-Metabolisierung auftreten. Deshalb ist eine regelmäßige DOAK-Spiegel-Quantifizierung mit Anti-Xa-Aktivitätstesten (für alle außer Dabigatran und für Dabigatran die Ecarin-Zeit/verdünnte Thrombinzeit) wünschenswert. Es wäre hilfreich, wenn konsentierte Handlungsempfehlungen entwickelt würden, wann und mit welchen Testen auf Grundlage welcher Zielwerte ein DOAK-Monitoring erfolgen sollte und welche Konsequenzen aus Abweichungen vom Zielbereich gezogen werden können (3).

Nebenbei sei angemerkt, dass die Häufigkeit intrazerebraler Blutungen unter Vitamin-K-Antagonisten mehr als halbiert werden, wenn bei Vorhofflimmern und venöser Thromboembolie der Ziel-INR-Bereich zwischen 1,8–2,4 gewählt würde. Bei INR-Werten von 2,5–3 ist die intrazerebrale Blutungswahrscheinlichkeit doppelt so hoch wie der Thromboseschutz (4).

DOI: 10.3238/arztebl.2019.0220b

Prof. Dr. med. Dr.-Ing. Holger Kiesewetter, PD Dr. med. Berthold Hoppe

Hämostaseologicum MVZ GbR, Berlin

H.Kiesewetter@haemostaseologicum.com

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

1.
Altiok E, Marx N: Oral anticoagulation—update on anticoagulation with vitamin K antagonists and non–vitamin K–dependent oral anticoagulants. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 776–83 VOLLTEXT
2.
Ujeyl M, Köster I, Wille H, et al.: Comparative risks of bleeding, ischemic stroke and mortality with direct oral anticoagulants versus phenprocoumon in patients with atrial fibrillation. Eur J Clin Pharmacol 2018. [Epub ahead of print] CrossRef MEDLINE
3.
Der Arzneimittelbrief: Orale Antikoagulanzien: besseres Medikationsmanagement erforderlich. www.der-arzneimittelbrief.de/de/Artikel.aspx?J=2018&S=41 (last accessed on 26. February 2019).
4.
Hylek EM, Singer DE: Risk factors for intracranial hemorrhage in outpatients taking warfarin. Ann Intern Med 1994; 120: 897–902 MEDLINE
1. Altiok E, Marx N: Oral anticoagulation—update on anticoagulation with vitamin K antagonists and non–vitamin K–dependent oral anticoagulants. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 776–83 VOLLTEXT
2.Ujeyl M, Köster I, Wille H, et al.: Comparative risks of bleeding, ischemic stroke and mortality with direct oral anticoagulants versus phenprocoumon in patients with atrial fibrillation. Eur J Clin Pharmacol 2018. [Epub ahead of print] CrossRef MEDLINE
3.Der Arzneimittelbrief: Orale Antikoagulanzien: besseres Medikationsmanagement erforderlich. www.der-arzneimittelbrief.de/de/Artikel.aspx?J=2018&S=41 (last accessed on 26. February 2019).
4.Hylek EM, Singer DE: Risk factors for intracranial hemorrhage in outpatients taking warfarin. Ann Intern Med 1994; 120: 897–902 MEDLINE

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