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Wir bedanken uns für die Diskussionsbeiträge, die gerade in Bezug auf den Einsatz von nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) weitere Daten aus Real-Life-Studien berücksichtigen. Die von den Kollegen Maibaum und Egidi zitierten Daten des fehlenden Vorteils von NOAK gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bei guter INR-Einstellung unterstützt unsere Aussage im Abschnitt „Unterschiede der Substanzen“ unseres Artikels (1). Die Versorgungsrealität der INR-Einstellung variiert in der Tat in verschiedenen Erhebungen und Studien. Vor diesem Hintergrund sollte nochmals erwähnt werden, dass das INR-Selbstmanagement von Patienten die Zeit im therapeutischen Bereich („time in therapeutic range“, TTR) erhöhen kann und mit einer geringeren Rate an thromboembolischen Ereignissen unter VKA verbunden ist, jedoch ohne die Häufigkeit von Blutungskomplikationen oder die Mortalität zu beeinflussen (2). Die vom Kollegen Kiesewetter angebrachten Unterschiede bei den Ergebnissen zu Blutungskomplikationen und ischämischen Ereignissen zwischen den prospektiv kontrollierten und randomisierten Zulassungsstudien und den Real-Life-Daten zeigen einmal mehr die Limitationen dieser beiden Ansätze zur Generierung von Ergebnissen. Ferner verweist der Autor zu Recht auf das Monitoring von Leber- und Nierenwerten unter NOAK, wobei die INR-Kontrollen unter VKA deutlich engmaschiger erfolgen müssen, insbesondere vor dem Hintergrund der INR-Beeinflussung durch Ernährung und Komedikation. Diese Interaktion ist bei NOAKs weniger ausgeprägt. Die Quantifizierung der Anti-Xa-Aktivität beziehungsweise der Ecarin-Zeit/Thrombinzeit unter NOAK ist aus therapeutischer Sicht interessant; dieser Weg wurde jedoch in randomisierten Studien nicht gewählt, sodass gegenwärtig keine Evidenz für einen Vorteil dieses Vorgehens besteht. Des Weiteren wird der Ansatz eines erniedrigten INR-Zielbereiches unter VKA als therapeutische Möglichkeit erwähnt, welches das Blutungsrisiko reduziert. Vor dem Hintergrund des dann gegebenenfalls erhöhten Thromboembolie-Risikos wird dieses Vorgehen jedoch nicht in den Empfehlungen der Fachgesellschaften aufgeführt.

DOI: 10.3238/arztebl.2019.0221a

PD Dr. med. Ertunc Altiok, Prof. Dr. med. Nikolaus Marx

Medizinische Klinik I – Kardiologie, Pneumologie

Angiologie und Internistische Intensivmedizin

Uniklinik RWTH Aachen

ealtiok@ukaachen.de

Interessenkonflikt
Dr. Altiok wurden Teilnahmegebühren für Kongresse, Reise- und Übernachtungskosten erstattet und er bekam Honorare für Vortragstätigkeiten von Daiichi Sankyo. Honorare für die Durchführung klinischer Auftragsstudien von Bayer wurden an die Uniklinik Aachen weitergeleitet.

Prof. Marx hat Vortrags- und Beratertätigkeit für Bayer, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim und Daiichi Sankyo durchgeführt. Sämtliche Honorare hierfür hat die Uniklinik Aachen erhalten. Ferner verantwortete er Drittmittel, die die Uniklinik Aachen für Forschungsprojekte von Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo und Pfizer erhalten hat.

1.
Altiok E, Marx N: Oral anticoagulation—update on anticoagulation with vitamin K antagonists and non–vitamin K–dependent oral anticoagulants. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 776–83 VOLLTEXT
2.
Heneghan C, Ward A, Perera R, et al.: Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2012; 379: 322–34 CrossRef
1.Altiok E, Marx N: Oral anticoagulation—update on anticoagulation with vitamin K antagonists and non–vitamin K–dependent oral anticoagulants. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 776–83 VOLLTEXT
2.Heneghan C, Ward A, Perera R, et al.: Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2012; 379: 322–34 CrossRef

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