ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2019Globale Chirurgie: Versorgungsdefizite kommen arme Länder teuer zu stehen

THEMEN DER ZEIT

Globale Chirurgie: Versorgungsdefizite kommen arme Länder teuer zu stehen

Dtsch Arztebl 2019; 116(13): A-624 / B-512 / C-504

Gruendl, Magdalena; Juran, Sabrina

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Eine angemessene chirurgische Versorgung kann vorzeitige Todesfälle oder lebenslange Behinderungen vermeiden und trägt damit auch zur Steigerung der Wirtschaftsleistung bei. Es ist deshalb entscheidend, dass allen Menschen weltweit ein Zugang zu bezahlbaren chirurgischen Leistungen ermöglicht wird.

Die Chirurgie ist ein wichtiger Teil der primären Gesundheitsversorgung: So definierte 1980 Halfdan Mahler das Fach. Der damalige Generaldirektor der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) forderte die internationale Gemeinschaft zugleich auf, die signifikanten Ungleichheiten beim Zugang zur chirurgischen Versorgung zu beseitigen (10). Der überwiegenden Mehrheit der Weltbevölkerung würden hochwertige chirurgische Leistungen versagt. Das sei „die schlimmste Manifestation sozialer Ungleichheit im Gesundheitswesen“, kritisierte Mahler und forderte, eine Liste wesentlicher Operationen zu erstellen und deren Verfügbarkeit für alle Menschen zu garantieren (12).

Jahrzehntelang galt die chirurgische Versorgung als zu kostspielig und zu spezialisiert, um sie in globale Gesundheitsinitiativen zu integrieren. Das ändert sich erst allmählich. Seit 2005 setzt sich die WHO-Initiative für Notfallmedizin und essenzielle chirurgische Versorgung (GIEESC) dafür ein, die globale Last an Krankheiten zu verringern, die operativ behandelt werden können und ohne Operation oft zum Tod oder zu Behinderung führen. Das multidisziplinäre Forum ist inzwischen auf mehr als 2 300 Mitglieder aus 140 Ländern angewachsen.

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Noch 2008 bezeichneten der Sozialmediziner Prof. Dr. Paul Farmer und der Präsident der Weltbank, Jim Yong Kim, die Chirurgie als das „vergessene Stiefkind der globalen Gesundheit“ (8). In Zahlen bedeutet das, dass zwei Drittel der Weltbevölkerung keinen Zugang zu chirurgischen Dienstleistungen (1) haben, die Gesundheitssysteme schlecht aufgestellt sind und den Wirtschaftssystemen der Länder Milliardeneinbußen drohen, wenn nicht gezielt in die chirurgische und anästhesiologische Versorgung investiert wird (2).

Nachhaltige Lösungen gesucht

Im Jahr 2013 reagierte der Lancet auf den Aufruf einer Gruppe von Chirurgen mit der Gründung einer Kommission für Globale Chirurgie. Ziel war es, die Wirtschaftlichkeit der chirurgischen und anästhesiologischen Versorgung zu untersuchen und Strategien zur Verbesserung des Zugangs zu entwickeln. Vorläufiger Höhepunkt der Initiative war im Februar 2015 ein Gipfel für Globale Chirurgie im italienischen Bellagio, bei dem Experten aus dem Gesundheitswesen und der Industrie über Strategien diskutierten, wie die Chirurgie nachhaltig in nationale Gesundheitssysteme integriert werden kann (13). Im selben Jahr stellte auch die Weltgesundheitsversammlung der WHO in einer Resolution klar, dass die Chirurgie Teil des universellen Zugangs zur Gesundheitsversorgung ist (13). Dieser Ansatz findet sich auch in den nachhaltigen Entwicklungszielen der Vereinten Nationen, der sogenannten Agenda 2030. Zuletzt sprach sich WHO-Generaldirektor Tedros Adhanom Ghebreyesus ebenfalls für den Auf- und Ausbau chirurgischer Kapazitäten in den Mitgliedstaaten aus (21).

Chirurgische Erkrankungen stellen schätzungsweise ein Drittel der globalen Krankheitslast dar (19, 17). Im Jahr 2015 hatten jedoch fünf der rund 7,4 Milliarden Menschen weltweit keinen adäquaten Zugang zu sicherer, rechtzeitiger und finanzierbarer chirurgischer und anästhesiologischer Versorgung (13). Die ärmsten 30 Prozent der Welt erhalten drei bis sechs Prozent aller Operationen, während die reichsten 30 Prozent der Welt fast 75 Prozent der Operationen erhalten (13). Unbehandelt können chirurgische Erkrankungen, Verletzungen oder Fehlbildungen Ursache verfrühter Mortalität oder lebenslanger Behinderungen sein. An chirurgischen Erkrankungen sterben jährlich schätzungsweise 16,9 Millionen Menschen (11). Etwa 77 Millionen behinderungsfreie Lebensjahre gehen jedes Jahr verloren, weil chirurgische Erkrankungen unbehandelt bleiben; das ist mehr als durch HIV/Aids, Malaria und Tuberkulose zusammen (7, 16).

Die Folgen einer inadäquaten chirurgischen Versorgung in Ländern mit unterem oder mittlerem Einkommen sind besonders schwerwiegend für Kinder, die dort oft mehr als die Hälfte der Bevölkerung stellen (3, 16). Während in der Vergangenheit in solchen Ländern eine Operation als zu ressourcenintensiv galt, deuten neue Arbeiten darauf hin, dass chirurgische Eingriffe ebenso kostengünstig sind wie andere medizinische Interventionen, zum Beispiel orale Rehydratationstherapien oder antiretrovirale Therapien (9, 18). Dies wird besonders deutlich, wenn die Langzeitfolgen der chirurgischen Versorgungsdefizite in die Berechnung einbezogen werden (5). Sie können die Produktivität von Ländern und Regionen verringern, weil Menschen nicht am Arbeitsleben teilnehmen können (14). Sollte sich die chirurgische Versorgung in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen nicht verbessern, wird man dort bis 2030 mit Produktivitätsverlusten in Höhe von schätzungsweise 12,3 Milliarden US-Dollar rechnen müssen. Das entspricht einer Verringerung des Bruttoinlandsprodukts von bis zu zwei Prozent (15).

Um die Versorgung zu verbessern, müssen Regierungen und die internationale Gemeinschaft den Ausgabenanteil für die chirurgische Versorgung erheblich erhöhen. Das gilt auch für die Aus- und Weiterbildung des medizinischen Personals. Weltweit werden zusätzlich 2,2 Millionen Chirurgen, Anästhesisten sowie Geburtshelfer und Gynäkologen benötigt. Dazu kommen Investitionen von 326 Milliarden US-Dollar, um die Zahl chirurgischer Eingriffe weltweit auf das geforderte Niveau von mindestens 5 000 Operationen pro 100 000 Einwohner zu erhöhen (5).

Ein Großteil der Investitionen in die chirurgische Versorgung in ärmeren Ländern stammt aus privaten Hilfsprojekten. Diese sind jedoch selten strukturbildend und beziehen lokale Gesundheitsstrukturen zu wenig ein. Um Versorgungsdefizite zu beseitigen, reicht es der Lancet-Kommission zufolge nicht aus, mehr Chirurgen auszubilden und mehr Operationen anzubieten. Nachhaltige Erfolge versprechen nur Investitionen in die lokale medizinische Infrastruktur. Forschung, Technologietransfer und der Aufbau einer flächendeckenden Infrastruktur sind hierfür genauso notwendig wie die finanzielle Absicherung von Patienten im Krankheitsfall (7, 13).

Kernindikatoren für den universellen Zugang zu sicheren und finanzierbaren chirurgischen Leistungen bis 2030
Kernindikatoren für den universellen Zugang zu sicheren und finanzierbaren chirurgischen Leistungen bis 2030
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Kernindikatoren für den universellen Zugang zu sicheren und finanzierbaren chirurgischen Leistungen bis 2030

Lokale Expertise einbeziehen

Der weitaus größte Teil personeller und materieller Ressourcen fließt seit Jahrzehnten in chirurgische Partnerschaftsprojekte. Sie sind durch eine hohe Motivation und Flexibilität gekennzeichnet, entsprechen meist den Problemen vor Ort und helfen unmittelbar. Das reduziert zwar punktuell die Belastung durch chirurgische Erkrankungen; die Projekte führen aber, von Ausnahmen abgesehen, nicht grundsätzlich zu einer nachhaltigen Verbesserung der chirurgischen Versorgung oder zu effektiveren lokalen Gesundheitsstrukturen (20,7). Parallel dazu gibt es nachhaltige Bemühungen, die Kapazität lokaler Gesundheitseinrichtungen durch den Ausbau der Infrastruktur oder die Aus- und Weiterbildung medizinischen Personals zu stärken. Diese Maßnahmen sind mit den lokalen Gesundheitsbehörden zu koordinieren, um Synergien zu erzielen. In Ländern, in denen chirurgische Versorgung existiert, die Bedürfnisse der Patienten durch lokales Personal aber nur unzureichend gedeckt werden, ist es besonders wichtig, die lokale Expertise auf allen Ebenen einzubeziehen.

Mit GIEESC und der Lancet-Kommission sind erstmals wissenschaftlich fundierte und politisch akzeptierte Initiativen ins Leben gerufen, die dazu beitragen können, die Lage in den unterversorgten Regionen der Welt zu verbessern. So analysiert das Harvard Program on Global Surgery seit zwei Jahren die chirurgischen Kapazitäten von Ländern anhand von sechs Kernindikatoren (siehe Tabelle). Zusammen mit lokalen Gesundheitsbehörden wird auf dieser Basis dann ein Nationaler Chirurgischer Plan ausgearbeitet, über den in möglichst kurzer Zeit ein möglichst flächendeckender Zugang zu chirurgischer Versorgung gewährleistet werden soll. (4) Magdalena Gruendl, MPH,

Dr. phil. Sabrina Juran,
German Global Surgery Association

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1319
oder über QR-Code.

Definition und Hintergrund

Globale Chirurgie zielt darauf ab, allen Menschen weltweit Zugang zu einer adäquaten und bezahlbaren chirurgischen Basisversorgung zu ermöglichen. Ein besonderes Augenmerk liegt hierbei auf dem Zugang zu sicherer und qualitativ hochwertiger chirurgischer Versorgung für unterversorgte Bevölkerungsgruppen weltweit sowie Bevölkerungsgruppen, die von Konflikten, Flucht und Katastrophen betroffen sind.

Globale Chirurgie umfasst alle chirurgischen Fachgebiete, einschließlich der Geburtshilfe und gynäkologischen Chirurgie, Anästhesie, perioperativen Pflege, Aspekte der Notfallmedizin, Rehabilitation und die palliative Versorgung. Das Konzept ist eine Synthese von bevölkerungsbasierten Strategien und individueller klinischer Versorgung, welche in den letzten Jahrzehnten weltweit vernachlässigt wurden (6). Der akademische Ansatz der globalen Chirurgie umfasst Disziplinen innerhalb und außerhalb der Gesundheitswissenschaften. Dieser interdisziplinäre Charakter setzt eine sektorübergreifende und transnationale Zusammenarbeit voraus und fördert den multidirektionalen Wissensaustausch.

1.
Alkire BC, Raykar NP, Shrime MG, et al.: Global access to surgical care: a modelling study. Lancet Glob Heal 2015; 3: 316–23. doi: 10.1016/S2214-109X(15)70115-4 CrossRef
2.
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3.
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4.
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5.
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10.
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14.
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15.
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Kernindikatoren für den universellen Zugang zu sicheren und finanzierbaren chirurgischen Leistungen bis 2030
Kernindikatoren für den universellen Zugang zu sicheren und finanzierbaren chirurgischen Leistungen bis 2030
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Kernindikatoren für den universellen Zugang zu sicheren und finanzierbaren chirurgischen Leistungen bis 2030
1. Alkire BC, Raykar NP, Shrime MG, et al.: Global access to surgical care: a modelling study. Lancet Glob Heal 2015; 3: 316–23. doi: 10.1016/S2214-109X(15)70115-4 CrossRef
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20. Shrime MG, Sleemi A, Ravilla TD: Charitable platforms in global surgery: a systematic review of their effectiveness, cost-effectiveness, sustainability, and role training. World J Surg 2015; 39: 10–20. doi: 10.1007/s00268-014-2516-0 CrossRef
21. Tedros – Together for a healthier world .

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