ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2019Krankenhäuser: Folgen des Personalmangels

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Krankenhäuser: Folgen des Personalmangels

Dtsch Arztebl 2019; 116(13): A-613 / B-503 / C-495

Osterloh, Falk

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Der fortschreitende Fachkräftemangel im stationären Sektor hat einen massiven Umbau des Systems ausgelöst, der sowohl die Arbeitszeiten der Ärzte als auch die Bemessung und die Finanzierung des Personals betrifft. Der Ausgang dieses Prozesses ist ungewiss.

Foto: upixa/stock.adobe.com
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Seit Jahren bemühen sich die Geschäftsführer deutscher Krankenhäuser, die offenen Stellen im ärztlichen und pflegerischen Dienst zu besetzen – mit großem Aufwand, allerdings mit bescheidenem Erfolg. Der Arbeitsmarkt ist leer gefegt. Die Auswirkungen dieser Situation auf Ärzte und Pflegekräfte sind enorm.

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„Die zu geringe Ausstattung der Krankenhäuser mit Pflegekräften und Ärzten ist das zentrale Problem der stationären Versorgung in Deutschland“, sagt der 1. Vorsitzende des Marburger Bundes (MB), Rudolf Henke, dem Deutschen Ärzteblatt (). „Solange dieses Problem nicht bewältigt ist, kommt es zu übermäßiger Arbeitsbelastung, unerträglicher Arbeitsverdichtung, unzumutbaren Arbeitssituationen und kurzfristig angeordneten Überstunden. Die Zeit für eine patientengerechte Versorgung fehlt, und viele Aufgaben jenseits unmittelbarer Patientenversorgung bleiben liegen, zum Beispiel in der Fort- und Weiterbildung oder auch in der Personalentwicklung.“

Unter anderem auf der Haupt­ver­samm­lung des MB im vergangenen Jahr in Berlin wurde deutlich, wie groß der Wunsch der Ärztinnen und Ärzte nach Veränderung ist (siehe , Heft 46/2018). Aus diesem Grund hat der Marburger Bund den Teil des Tarifvertrags mit der Vereinigung der kommunalen Arbeitgeberverbände (VKA) gekündigt, der den Bereitschaftsdienst betrifft.

Gesamtarbeitslast reduzieren

Eines der Ziele der Gewerkschaft ist es in der aktuellen Tarifrunde mit den kommunalen Arbeitgeber, die Gesamtarbeitslast der Krankenhausärzte zu reduzieren. Dafür fordert der MB unter anderem, dass die Arbeitszeit der Ärzte im Krankenhaus manipulationsfrei erfasst wird. Zudem will der MB durchsetzen, dass die Anordnung von Bereitschaftsdiensten künftig nur noch dann zulässig ist, wenn innerhalb eines Kalendermonats zwei Wochenenden in der Zeit von freitags 18 Uhr bis montags 7 Uhr komplett arbeitsfrei sind und die „endgültige Dienstplanung“ sechs Wochen vor Beginn des jeweiligen Planungszeitraumes bekannt gegeben wird. Darüber hinaus soll die Anordnung von Bereitschaftsdiensten durchschnittlich nur viermal monatlich, maximal sechsmal monatlich und in der einzelnen Kalenderwoche maximal zweimal zulässig sein. „Wir treten an für einen neuen Umgang der Krankenhäuser mit der Arbeitszeit ihrer Ärzte“, hatte Henke vor Beginn der Tarifrunde erklärt. Dabei haben die Tarifverhandlungen mit der VKA für den MB eine besondere Bedeutung – geht es doch um einen Tarifvertrag (TV) für bundesweit 55 000 Ärztinnen und Ärzte an mehr als 500 Krankenhäusern. Zudem hat der TV-Ärzte/VKA Signalwirkung für weitere Verträge mit anderen Trägern.

Nachdem es zunächst danach aussah, als würden sich MB und VKA annähern, sind die Tarifverhandlungen derzeit unterbrochen, und der MB bereitet Warnstreiks vor. Der Verhandlungsführer des Marburger Bundes, Rolf Lübke, erklärt die Hintergründe: „Bei den Verhandlungen mit der VKA haben wir drei Ziele: die materielle Verbesserung der ärztlichen Arbeitsbedingungen und der Vergütung, die Tarifsicherung und die Wiederaufnahme der Verhandlung eines Tarifvertrags für den Öffentlichen Gesundheitsdienst. Im Hinblick auf die materielle Verbesserung sind wir bei den Verhandlungen ein Stück weitergekommen. Wir sind hier noch nicht am Ziel, aber die Gespräche waren formal konstruktiv, und wir waren und sind guten Mutes, dass eine Einigung möglich ist.“ Diese Haltung teilt die VKA, die kurz vor Abbruch der Gespräche ein erstes Angebot vorgelegt hatte. „Wir sind davon ausgegangen, dass nach Beratung in den Gremien die Tarifverhandlungen fortgesetzt werden“, teilt die VKA auf Anfrage mit. „Dazu stehen wir bereit. In den Verhandlungen waren wir gut im Gespräch und haben kein Verständnis für die jähe Wendung.“

Dass der MB die Gespräche unterbrochen hat, liegt an dem zweiten Ziel der Gewerkschaft: der Tarifsicherung. „Und die hat für uns natürlich eine sehr große Bedeutung“, sagt Lübke. „Denn alle Vereinbarungen zu besseren Arbeitsbedingungen und einer höheren Vergütung sind wertlos, wenn die VKA mit uns keine Tarifsicherung vereinbart.“

Die VKA erklärt, sie stelle die rechtliche Sicherheit des Ärztetarifvertrags nicht infrage. „Zwar sagt die VKA, der MB sei die einzige Gewerkschaft, mit der sie spreche“, sagt auch MB-Mann Lübke. „Aber schriftlich wollen sie uns das nicht geben.“ (siehe Kasten)

Zum Öffentlichen Gesundheitsdienst habe die VKA erklärt, sie seien nicht zuständig. Denn zuständig sei der Gruppenausschuss Verwaltung der VKA. „Das ist ein Argument, dass sie seit zehn Jahren bringen“, sagt Lübke. „Ich hoffe, dass sie da noch ein Einsehen haben.“ In jedem Fall beginne der Marburger Bund jetzt mit der Organisation von Warnstreiks, die überall im Land stattfinden würden. Denn die Tarifsicherung sei für den MB eine conditio sine qua non. „Dass die VKA sich auf keine Tarifsicherung einlassen will, hat zum Abbruch der Verhandlungen geführt“, erklärt Lübke. „Zurzeit bereiten wir auch eine Urabstimmung vor, bei der unsere Mitglieder darüber abstimmen, ob wir unbefristet streiken wollen, um unsere Ziele zu erreichen.“ Einen Termin für die Urabstimmung gibt es noch nicht.

„So, wie ich es einschätze, sind unsere Mitglieder streikbereit“, meint Lübke. „Wir haben in den vergangenen Jahren viele junge Ärztinnen und Ärzte als neue Mitglieder gewonnen. Das ist eine neue Generation, die einen starken Fokus darauf legt, eine gute Balance zwischen Arbeit und Privatleben zu haben. Wir haben den Finger am Puls unserer Mitglieder. Deshalb werden wir jetzt zusammen dafür kämpfen, vor allem die Gesamtarbeitslast zu reduzieren.“

Massive Änderung des Systems

Während der Marburger Bund versucht, die Arbeitsbedingungen von Ärztinnen und Ärzten zu ändern, sorgen verschiedene politische Vorgaben derzeit für massive Änderungen des Systems, die auch Auswirkungen auf die Arbeit von Krankenhausärzten haben. Im Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) wurde das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium ermächtigt, Pflegepersonaluntergrenzen im Krankenhaus einzuführen. Mit ihnen soll gewährleistet werden, dass der Personalschlüssel eine „rote Linie“ nicht unterschreitet. Seit Jahresbeginn gelten nun spezifische Grenzwerte in der Geriatrie, der Kardiologie, der Unfallchirurgie und der Intensivmedizin. In der Geriatrie und in der Unfallchirurgie darf eine Pflegekraft am Tag zum Beispiel nicht mehr als zehn Patienten versorgen und in der Nacht nicht mehr als 20. Wer die Grenzwerte nicht einhält, soll künftig eine Strafe zahlen.

Die Grenzwerte gelten nun seit knapp drei Monaten. Was hat sich seit ihrer Einführung in den betroffenen Abteilungen verändert? „Es gibt Hinweise darauf, dass sich der bürokratische Aufwand in den Abteilungen erhöht hat, es jedoch noch nicht zu der erhofften Entlastung der Pflegenden auf den Stationen gekommen ist“, sagt Anke Wittrich dem , die stellvertretende Geschäftsführerin des Bundesverbandes Geriatrie, der auch Mitglied im Deutschen Pflegerat (DPR) ist. Der Präsident des DPR, Franz Wagner, erklärte auf dem 18. DRG-Forum Mitte März in Berlin, es träten nach Inkrafttreten der Regelung „Verzerrungseffekte“ in den Krankenhäusern auf, da Patienten und Personal den nun geltenden Grenzwerten folgend „verlagert“ würden. „Keine Regelung zu haben, wäre besser als diese Regelung“, meinte Wagner. Ähnlich äußerte sich der MB-Vorsitzende Henke: „Wir hören, dass zur Erfüllung der Untergrenzen Personal dort abgezogen wird, wo es noch keine festgesetzten Untergrenzen gibt. Wo mehr Personal hinkommt, wird die Situation besser, wo Personal abgezogen wird, wird sie schlechter.“

Die derzeitigen Grenzwerte sind in jedem Fall eine Momentaufnahme. Sie gelten nur so lange, bis sich die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der GKV-Spitzenverband auf eigene Vorgaben geeinigt haben. Dies ist frühestens ab dem 1. Januar 2020 möglich. Zudem sollen sie auch Grenzwerte in den Bereichen Herzchirurgie und Neurologie festlegen. Während sich die derzeit geltenden Untergrenzen auf Ist-Werte aus den Krankenhäusern beziehen, fordern DKG und Deutscher Pflegerat, dass sie künftig auf dem tatsächlich bestehenden Pflegebedarf fußen. Diesen Bedarf wollen sie mithilfe von einem sogenannten Pflegepersonalbemessungsinstrument ermitteln. An einem entsprechenden Instrument arbeitet derzeit eine vom DPR berufene Expertengruppe auf der Basis der Pflegepersonal-Regelung aus den 1990er-Jahren (siehe Kasten). „International wird in der akutstationären Behandlung der Pflegebedarf von Patienten häufig auf Basis der Akutheit des Patienten ermittelt“, heißt es dazu in einem Positionspapier des Pflegerats. Dabei werde die Personalbindung in Abhängigkeit vom Patientenzustand anhand folgender Kriterien eingeteilt: Pflegebedürftigkeit (Bewegungsfähigkeit, Kognition), Maßnahmen (Häufigkeit bestimmter Interventionen) oder Gesundheitszustand (Fieber, Isolation, parenterale Ernährung). Die DKG erklärte vor Kurzem, sie wolle gemeinsam mit dem Deutschen Pflegerat, den bestehenden Landespflegekammern und den Gewerkschaften ein Pflegepersonalbemessungsinstrument entwickeln, das eine angemessene Pflegepersonalausstattung definiere und die Pflegepersonaluntergrenzen überflüssig mache. Die DKG fordert dabei einen Ganzhausansatz, bei dem es eine Pflegepersonaluntergrenze für das gesamte Krankenhaus gibt.

Flexibilität erhalten

Dem stimmt auch der Bundesverband Geriatrie zu. „Wir favorisieren bei den Pflegepersonaluntergrenzen einen jahresbezogenen Ganzhausansatz“, sagt Wittrich. „Denn das Management muss die Möglichkeit haben, das Personal flexibel einzusetzen – um zum Beispiel reagieren zu können, wenn Kollegen krank sind oder wenn die Zahl der Patienten steigt.“ Das Management könne aber nicht flexibel agieren, wenn die Vorgaben zu detailliert seien. „Das standardisierte, mechanistische Denken, dass hinter zu detaillierten Vorgaben steht, wird der Lebenswelt nicht gerecht“, so Wittrich.

Hinter den Kulissen wird derzeit zudem eine weitere politische Vorgabe aus dem PpSG umgesetzt, deren Auswirkungen auf die Arbeit von Krankenhausärzten derzeit nicht absehbar ist: die Herausnahme der Pflegepersonalkosten aus den Diagnose Related Groups (DRGs), mit denen die Krankenhäuser vergütet werden. Bislang sind die Kosten für das Pflegepersonal in den DRGs enthalten, die die Krankenhäuser als Pauschale pro Fall bekommen. Ab dem Jahr 2020 sollen die Krankenhäuser die Kosten für ihr Pflegepersonal jedoch auf der Basis des hausindividuellen Bedarfs im Rahmen eines Pflegebudgets mit den Krankenkassen verhandeln.

Mit dem Umbau des Systems wurde das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) beauftragt. Dessen Leiter, Dr. med. Frank Heimig, erklärte auf dem DRG-Forum die Unsicherheiten, die mit dem Umbau verbunden sind. „Keiner weiß, was am Ende der Umstellung herauskommen wird“, sagte er. Klar sei nur, dass die Auswirkungen auf die Krankenhäuser teils erheblich sein würden.

Heimig betonte, wie komplex sich der Umbau gestaltet. „Man kann nicht einfach eine Spalte aus der Matrix herausnehmen“, sagte er. Denn der Pflegeanteil sei in den einzelnen DRGs sehr unterschiedlich verteilt. Und so werde die Ausgliederung der Kosten auf Fallebene vorgenommen. Da die einzelnen Krankenhäuser ein unterschiedliches Leistungsspektrum anböten, seien verschiedene Häuser von dem Umbau auch ganz unterschiedlich betroffen. Bei manchen Häusern gehe es um 30 Prozent ihrer Einnahmen, bei anderen um zehn Prozent.

Zweistellige Milliardenhöhe

Insgesamt beliefen sich die Pflegepersonalkosten auf eine Summe von etwa 15 Milliarden Euro, die nun aus dem DRG-System herausgenommen werde, erklärte Heimig. Im PpSG ist allerdings vorgesehen, dass in den ersten beiden Jahren nach der Umstellung des Systems Budgetminderungen für die Krankenhäuser aufgrund der Einführung des Pflegebudgets begrenzt werden sollen: im Jahr 2020 auf zwei Prozent und im Jahr 2021 auf vier Prozent.

Das InEK schlägt die Einführung eines neuen aDRG-Katalogs vor, aus dem die Pflegepersonalkosten herausgerechnet wurden. Der Buchstabe „a“ stehe für „ausgegliedert“, so Heimig. Die Herausnahme der Pflegepersonalkosten werde dabei Auswirkungen auf die „medizinische Stimmigkeit“ des gesamten Systems haben. Heute werden in der Regel DRGs mit einer hohen Bewertungsrelation vor DRGs mit einer geringeren Bewertungsrelation sortiert. Da heute DRGs ganz verschiedene Pflegeanteile enthielten, könne es nach einer Herausnahme dieser Anteile zu einer Neusortierung der DRGs kommen.

Heimig gab ein Beispiel: Heute stehe die „geriatrische Komplexbehandlung plus Operation“ vor dem „großen Eingriff am Magen“. Die geriatrische Komplexbehandlung habe einen Pflegeanteil von 24 Prozent, der Eingriff am Magen einen Anteil von 16 Prozent. Nach der Herausnahme des Pflegeanteils werde der Eingriff am Magen somit über der geriatrischen Komplexbehandlung einsortiert.

„In der Folge wird dann jedes Haus weniger Geriatrie codieren, obwohl sich das Leistungsspektrum gar nicht verändert hat“, sagte Heimig. „Sie behandeln dann vielleicht gleich viele geriatrische Patienten, codieren aber keine Geriatrie-DRGs mehr.“ Wie viel Verwirrung das mit sich bringen werde, sei heute noch nicht einzuschätzen. „Es sieht dann so aus, als hätten Sie die Geriatrie abgeschafft und machten nur noch Chirurgie“, so der InEK-Leiter. „Das müssen Sie dann in den Budgetverhandlungen begründen.“

Zeitplan ist zu ambitioniert

Heimig kritisierte, dass der Zeitplan für den Umbau des Systems viel zu ambitioniert sei. „Einerseits soll das neue System etwas taugen, andererseits soll es fertig sein, bevor man richtig darüber nachgedacht haben kann“, meinte er und kündigte an, im September dieses Jahres mehr über die Auswirkungen der Umstellung auf die Krankenhäuser sagen zu können.

Der Umbau des DRG-Systems hat auch Auswirkungen auf die Zusatzentgelte, die die Krankenhäuser heute unter anderem für komplexe pflegespezifische Leistungen erhalten. In diesem Zusammenhang sprach sich der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Georg Baum, für die Abschaffung des sogenannten Pflegekomplexmaßnahmen-Scores (PKMS) aus (siehe Kasten). Die Herausnahme der Pflegepersonalkosten aus den DRGs begrüßte er hingegen. „Wir sind für eine Ausgliederung der Pflegekosten, weil wir im bestehenden System keine Möglichkeit für eine auskömmliche Finanzierung der Pflege mehr gesehen haben“, sagte er. Und das Herausrechnen sei zwar kompliziert, aber nicht unmöglich.

Baum betonte jedoch, dass sich nach dem Umbau des DRG-Systems unter dem Strich für die Krankenhäuser auch etwas ändern müsse. Bei den Budgetverhandlungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen müssten die Kassen den Personalbedarf anerkennen, den die einzelnen Häuser nachweisen, und ihn bezahlen. Und die Rest-DRGs dürften nicht um den Betrag gemindert werden, den die Krankenhäuser im Rahmen des Pflegebudgets für ihr Pflegepersonal erhalten. Falk Osterloh

Tarifsicherung

Mit dem im Jahr 2015 in Kraft getretenen Tarifeinheitsgesetz wollte die damalige Bundesregierung den Grundsatz „Ein Betrieb, ein Tarifvertrag“ wieder in Deutschland einführen. Das Gesetz sieht vor, dass bei Tarifkollisionen in einem Betrieb nur der Tarifvertrag gilt, den die Gewerkschaft geschlossen hat, die dort die meisten Mitglieder vertritt. Der Marburger Bund (MB) und andere Berufsgewerkschaften sahen sich durch das Gesetz in ihrem Grundrecht auf Koalitionsfreiheit eingeschränkt und legten Verfassungsbeschwerde ein. Im Jahr 2017 stellte das Gericht klar, dass die Verdrängungswirkung des Mehrheitstarifvertrags „tarifdispositiv“ sei, also Teil der Tarifverhandlungen sein könne. Noch im selben Jahr schlossen der MB und Verdi eine Vereinbarung, die vorsieht, dass der Ausschluss der Verdrängungswirkung in den Verhandlungen mit den Arbeitgebern jeweils Voraussetzung für einen Tarifabschluss ist. Der MB und Verdi verpflichteten sich zudem, keinen Antrag auf Mehrheitsfeststellung im Betrieb zu stellen. Ohne eine solche Feststellung kann das Tarifeinheitsgesetz ebenfalls nicht zum Einsatz kommen.

Seit der Vereinbarung mit Verdi ist die Tarifsicherung Bestandteil aller Verträge, die der Marburger Bund mit den Arbeitgebern geschlossen hat, zuletzt mit den Helios Kliniken. „Die anderen Arbeitgeber wollten mit uns auch immer einen Tarifvertrag abschließen – um in Zeiten des Ärztemangels als Arbeitgeber attraktiv zu sein“, erklärt der Verhandlungsführer des Marburger Bundes, Rolf Lübke. „Mit Verdi haben wir verabredet, dass sie einer solchen Vereinbarung zur Abbedingung der Rechtsfolgen des Tarifeinheitsgesetzes beitreten. Diesen Teil der Tarifsicherung will die Vereinigung der kommunalen Arbeitgeberverbände aber nicht mitgehen.“

Pflegepersonal-Regelung

Die im Gesundheits-Strukturgesetz enthaltene Pflegepersonal-Regelung (PPR) trat im Jahr 1993 in Kraft. Das Ziel der PPR war es, den Personalbedarf in der Krankenpflege zu messen und auf diese Weise den Personalmangel in der Pflege zu beheben. Gemessen werden sollte allerdings nicht die tatsächlich erbrachte Pflegeleistung, sondern die Leistung, die sich aus dem Pflegebedarf des Patienten ergab. Dabei wurden die Bedarfe in „Allgemeine Pflege“ und „Spezielle Pflege“ unterteilt. Anhand von Tätigkeitsprofilen wurden Minutenwerte errechnet und Zeitwerte anhand von Studien und Erfahrungen aus der Praxis ermittelt. Im Jahr 1996 wurde die Verordnung, mit der die PPR eingeführt wurde, wieder außer Kraft gesetzt.

Anke Wittrich vom Bundesverband Geriatrie weist darauf hin, dass der Abbau der Pflegekräfte in deutschen Krankenhäusern mit der Aussetzung der Pflegepersonal-Regelung begonnen habe – und nicht, wie häufig behauptet werde, mit der Einführung des DRG-Systems im Jahr 2004. „Und die PPR wurde ausgesetzt, als der durch sie gemessene Pflegebedarf nicht mehr finanziert werden konnte“, so Wittrich.

Das Aufgabenspektrum der Pflegekräfte und somit die in die Stufenbewertung des PPR einbezogenen Tätigkeitsprofile hätten sich seit der Entwicklung der Pflegepersonal-Regelung in den frühen 1990er-Jahren stark verändert, heißt es in dem Positionspapier des Deutschen Pflegerats zur Einführung des neuen Pflegepersonalbemessungsinstruments. Deshalb könne eine einfache Weiterentwicklung der PPR, die sich auf die alleinige Ergänzung der Tätigkeitsprofile und Neufestlegung von Minutenwerten beschränkte, das komplexe Leistungsgeschehen nicht sachgerecht abbilden.

Pflegekomplexmaßnahmen-Score

Der Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) ist ein Dokumentationssystem, mit dem Pflegekräfte seit dem Jahr 2012 eine „hochaufwendige Pflege“ im Krankenhaus erfassen können. Im Unterschied zu anderen Pflegeleistungen können die so dokumentierten Leistungen dann als Zusatzentgelte abgerechnet werden. Dem Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Georg Baum, zufolge belaufen sich die Einnahmen der Krankenhäuser über die so erzielten Entgelte auf 410 Millionen Euro im Jahr. Baum sprach sich auf dem DRG-Forum dennoch für eine Abschaffung des PKMS aus, weil der Großteil dieser Summe künftig auf das Pflegebudget übergehe.

Der Leiter der Abteilung „Krankenhäuser“ im GKV-Spitzenverband, Dr. rer. pol. Wulf-Dietrich Leber, befürwortete eine Beibehaltung des PKMS, damit die Pflegeleistungen auch identifizierbar blieben. „Das Ding sieht furchtbar aus“, meinte er. „Aber darin steht nur, was auch in der elektronischen Pflegedokumentation steht.“ Leber rief die Krankenhäuser dazu auf, digitale Systeme zu implementieren, mit denen die einzelnen Leistungen im Krankenhaus besser als heute erfasst werden können. Dann sinke auch der bürokratische Aufwand für die Mitarbeiter.

Anke Wittrich vom Bundesverband Geriatrie forderte die Abschaffung des PKMS, da der mit ihm zusammenhängende Dokumentationsaufwand viel zu hoch sei. Zudem stimme das Argument nicht, dass im PKMS stehe, was schon in der Pflegedokumentation enthalten sei. „Heute ist es umgekehrt“, sagte sie dem . „In der Pflegedokumentation steht, was das PKMS vorgibt. Denn mit dem PKMS können Erlöse erzielt werden.“ Das habe aber nichts mit der Erbringung von Qualität zu tun.

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