ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2019Fluglärm und Schlaganfallrisiko

MEDIZIN: Originalarbeit

Fluglärm und Schlaganfallrisiko

Systematisches Review und Metaanalyse

Aircraft noise and the risk of stroke—a systematic review and meta-analysis

Dtsch Arztebl Int 2019; 116(14): 237-44; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0237

Weihofen, Verena Maria; Hegewald, Janice; Euler, Ulrike; Schlattmann, Peter; Zeeb, Hajo; Seidler, Andreas

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Hintergrund: Ob Fluglärm einen Risikofaktor für einen Schlaganfall darstellt, wurde in zahlreichen Einzelstudien untersucht. Bisher fehlte eine methodisch hochwertige Zusammenfassung der aktuellen Evidenzlage.

Methode: In einem systematischen Review mit Metaanalyse (PROSPERO Registernummer CRD42013006004) wurde der Zusammenhang zwischen der adressbezogenen Fluglärmexposition und dem Auftreten eines Schlaganfalls untersucht. Die Literatursuche erfolgte in den Datenbanken MEDLINE, EMBASE und BIOSIS bis August 2017. Zwei Autoren führten unabhängig voneinander ein Titel-Abstract-Screening, ein Volltext-Screening und eine Qualitätsbewertung der einbezogenen Studien auf einer dreistufigen Skala durch. Berechnet wurde die Risikoveränderung pro 10 dB Anstieg des gewichteten Fluglärm-Mittelungspegels LDEN. LDEN ist ein Lärmindikator, der Zuschläge für die Abend- und Nachtstunden vorsieht.

Ergebnisse: Neun Studien erfüllten die Einschlusskriterien, davon konnten sieben in die Metaanalyse einbezogen werden. Im Ergebnis fand sich pro 10 dB Zunahme des Lärmpegels LDEN ein relatives Schlaganfallrisiko von 1,013 (95-%-Konfidenzintervall: [0,998; 1,028]), entsprechend einer abgeschätzten Risikosteigerung von 1,3 % je zusätzlichen 10 dB Fluglärm. Die Studien waren von mittlerer bis geringer Qualität. In den Analysen der eingeschlossenen Studien wurde eine Adjustierung für verschiedene Kombinationen aus konfundierenden Faktoren (darunter Alter, Geschlecht, Ethnizität und sozioökonomischer Status) vorgenommen.

Schlussfolgerung: Die vorliegende Metaanalyse fand Hinweise auf ein erhöhtes Schlaganfallrisiko durch Fluglärm, auch wenn das Gesamtergebnis knapp unterhalb des Signifikanzniveaus lag. Insbesondere unterschiedliche Expositionsmaße der einbezogenen Studien, deren fehlende Differenzierung zwischen ischämischen und hämorrhagischen Schlaganfällen sowie die fehlende Berücksichtigung von Maximalpegeln könnten zu einer deutlichen Unterschätzung des Schlaganfallrisikos geführt haben.

LNSLNS

Gesundheitliche Folgen von Lärm stellen ein hochrelevantes Problem für die Bevölkerung dar. Die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) schätzt die Zahl der verlorenen gesunden Lebensjahre durch Umweltlärm für die Europäische Union und Westeuropa auf über eine Million („disability-adjusted life years“, DALYs; nach Beeinträchtigung gewichtete Lebensjahre) (1). Dabei stellen lärmbedingte Schlafstörungen mit über 900 000 DALYs das mutmaßlich größte Problem dar, lärmbedingte ischämische Herzkrankheiten werden in dem Bericht der WHO auf 61 000 DALYs geschätzt. Für zerebrovaskuläre Ereignisse gibt es keine entsprechenden Zahlen der WHO. Außerdem werden die einzelnen Lärmquellen in dem WHO-Bericht nicht gesondert betrachtet.

Das Umweltbundesamt formuliert als mittleres Ziel, die Lärmbelastungen auf 55 dB tags beziehungsweise 45 dB nachts zur Vermeidung erheblicher Belästigungen zu senken (e1). Tatsächlich sind auf Grundlage der Lärmkartierung (e2) in Deutschland 8,7 Millionen Einwohner Straßenlärmpegeln mit einem LDEN von mehr als 55 dB ausgesetzt. Für 6,4 Millionen Bürger wird ein LDEN von 55 dB durch Schienenverkehr und für 0,8 Millionen durch Flugverkehr überschritten. Einer repräsentativen Umfrage aus dem Jahr 2016 zufolge (e3) fühlen sich 76 % der deutschen Bevölkerung von Geräuschen durch den Straßenverkehr gestört oder belästigt, bei 44 % und 34 % gilt das für den Flug- beziehungsweise Schienenverkehr.

Pathophysiologisch werden kardiovaskuläre Wirkungen von Lärm einer Aktivierung des autonomen Nervensystems mit konsekutiver Freisetzung von Stresshormonen (Noradrenalin, Adrenalin, Cortisol) zugeschrieben; die Daten hierzu stammen überwiegend aus experimentellen Studien. Solch neuroendokrinologische Mechanismen können pathologische Prozesse wie zum Beispiel eine Blutdrucksteigerung und Insulinresistenz anstoßen beziehungsweise begünstigen (e4). Die Störung des Nachtschlafs mit einer darauffolgenden Tagesmüdigkeit und beeinträchtigten Erholungsprozessen ist vermutlich von besonderer Bedeutung bei der chronischen Stressreaktion, die durch Lärm hervorgerufen wird (e5, e6). Ein kausaler Zusammenhang zwischen Lärm und kardiovaskulärer Morbidität ist daher durchaus biologisch plausibel – unklar ist hingegen, ob die postulierten Effekte eine messbare Steigerung der Schlaganfallhäufigkeit begründen, die sich gegebenenfalls auch auf Bevölkerungsebene nachweisen lässt.

Zum Zusammenhang zwischen Fluglärm und dem Auftreten eines Schlaganfalls fehlt eine aktuelle systematische Aufarbeitung der Evidenz. Design und methodische Qualität vorhandener Einzelstudien sind ebenso heterogen wie ihre Ergebnisse. So finden sich sowohl Kohortenstudien (zum Beispiel [2]) als auch Querschnittstudien (zum Beispiel [3]). In einigen Arbeiten wird die Lärmexposition als kontinuierliche Variable, in anderen als kategorisierte Variable mit unterschiedlichen Intervallen und Cut-offs untersucht. Die Endpunkte werden teilweise als ärztlich festgestellte ICD-codierte (ICD, International Classification of Diseases and Related Health Problems) Krankenhausdiagnosen oder Todesfälle (beispielsweise [4, 5]), teilweise aber auch nur auf der Grundlage von Selbstangaben der Erkrankten (zum Beispiel [3]) erfasst. Bei einer orientierenden Betrachtung der Einzelstudien finden sich überwiegend statistisch nichtsignifikante Risikoschätzer. Das Ziel dieses systematischen Reviews besteht darin, die derzeit verfügbare Evidenz zum fluglärm-bezogenen Schlaganfallrisiko abzubilden.

Methoden

Forschungsfrage und Einschlusskriterien

Das vorliegende systematische Review untersucht die Frage, ob Lärm durch zivilen Flugverkehr oder ein Belästigungsempfinden durch solchen das Risiko für einen tödlichen oder nichttödlichen Schlaganfall (zerebrovaskulärer Insult) beim Menschen beeinflusst. Die Forschungsfrage wurde mittels einer detaillierten A-priori-Spezifikation der Population, Exposition sowie der betrachteten Endpunkte operationalisiert. Die Ein- und Ausschlusskriterien sind in Tabelle 1 dargestellt.

Ein- und Ausschlusskriterien
Ein- und Ausschlusskriterien
Tabelle 1
Ein- und Ausschlusskriterien

Suchstrategie

Eine systematische elektronische Literaturrecherche wurde in den bibliografischen Datenbanken MEDLINE (Publikationen ab 1947), EMBASE (Publikationen ab 1974) und BIOSIS (Publikationen ab 1969) bis zum 31. 08. 2017 durchgeführt und durch eine Handsuche ergänzt. Einbezogen wurden nur Originalarbeiten mit vorhandenem Abstract. Auf Sprachbeschränkungen wurde verzichtet. Bezüglich des Studiendesigns wurde nach Kohorten-, Fallkontroll-, Querschnittstudien und ökologischen Studien gesucht.

Für die Datenbankrecherche wurde die Suchstrategie auf die jeweilige Datenbank angepasst, sie ist im eKasten 1 dargestellt. Ergänzend erfolgte eine Handsuche in Bibliografien eingeschlossener Publikationen, narrativen Reviews und Schlüsselpublikationen sowie eine Internetrecherche mittels der „citation tracking”-Funktion der Suchmaschine Google Scholar (6, 7).

Suchstrategie in MEDLINE (über PubMed)
Suchstrategie in MEDLINE (über PubMed)
eKasten 1
Suchstrategie in MEDLINE (über PubMed)

Literaturscreening

Das Screening der Titel, Abstracts und Volltexte der identifizierten Publikationen erfolgte durch zwei Autoren unabhängig voneinander (VMW, AS), bei diskrepanten Beurteilungen wurde eine dritte Person (UE) hinzugezogen. Gründe für den Ausschluss von Volltexten wurden für jede nichtaufgenommene Publikation dokumentiert.

Datenextraktion

Die Daten der einbezogenen Studien wurden in eine a priori erstellte Extraktionstabelle übertragen. Die Autoren, die auch die Literatur gescreent hatten (VMW, AS), extrahierten die Daten. Abweichungen wurden in Konsensuskonferenzen diskutiert. Im Fall unvollständiger Daten wurden die Autoren der entsprechenden Publikation kontaktiert und darum gebeten, zusätzliche Informationen bereitzustellen.

Qualitätsbewertung

Die Studienqualität wurde ebenfalls von zwei Autoren (VMW, AS) unabhängig voneinander mit einem Instrument bewertet, das auf der Grundlage von SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2004) und CASP (Critical Appraisal Skills Programme 2004/2006) entwickelt und bereits in mehreren, vorherigen Reviews erfolgreich angewendet worden war (unter anderem in [8–13]). Das Instrument wurde auf das Thema Fluglärm adaptiert. Die Bewertung beinhaltete ein zusammenfassendes Qualitäts-Rating auf einer dreistufigen Skala (++, +, −). In Fällen, in denen der potenzielle Einfluss methodischer Schwächen auf die Kernergebnisse der Arbeit beträchtlich schien, wurden die jeweiligen Studien als von „geringer methodischer Qualität” (−) klassifiziert.

Datensynthese und Statistik

Zur Vorbereitung der quantitativen Analyse erfolgte eine Datenaufbereitung und -konversion. Dies beinhaltete unter anderem eine Transformation der Lärmmetriken aller Studien, die in die Metaanalyse eingingen, auf den Mittelungspegel LDEN. Dieser bezeichnet den gewichteten Tag-Abend-Nacht-Pegel, bei dem ein Zuschlag von 5 dB für die Abendstunden beziehungsweise 10 dB für die Nachtstunden addiert wird. Für die Transformation wurden die Umrechnungsregeln aus dem WHO-Arbeitspapier von Brink (14), die auf Fluglärmmessungen basieren, genutzt. Eine Übersicht über die Lärmmetriken und deren Definitionen findet sich in der eTabelle 1.

Lärmmetriken und deren Definitionen*1
Lärmmetriken und deren Definitionen*1
eTabelle 1
Lärmmetriken und deren Definitionen*1

Für die statistische Auswertung der Studienergebnisse und die Ermittlung einer möglichen Dosis-Wirkungs-Beziehung wurde mit der Statistiksoftware Stata (Version 14.1) eine Metaanalyse unter Anwendung eines „random effects“-Modells durchgeführt (15).

Bei der Kernanalyse wurde die lineare Veränderung des Risikoschätzers pro Steigerung des Lärmpegels LDEN um jeweils 10 dB betrachtet. Dazu konnten die Daten der Arbeiten mit kontinuierlichen Expositionsangaben – falls erforderlich nach Transformation auf LDEN – direkt in das Modell einbezogen werden. Bei Studien mit kategorialen Lärmintervallen und jeweiligen zugeordneten Effektschätzern wurde zunächst die Risikoveränderung pro Anstieg des Fluglärmpegels um 10 dB mit der Stata-Funktion glst (Methode der „generalised least squares“ [16]) ermittelt. Dabei wurden die in den Studien berichteten Risikoschätzer dem dB-Mittelwert der jeweiligen Expositionskategorie zugeordnet. Sofern die Kovarianzmatrix nicht spezifiziert werden konnte, wurde stattdessen das Verfahren Stata vwls verwendet. Anschließend wurden die Studien mittels eines „random effects“-Modells gepoolt (Stata metan [15]).

Um den Einfluss einzelner Arbeiten auf den gepoolten Effektschätzer besser bewerten zu können, wurde im Zuge einer Sensitivitätsanalyse jeweils eine Studie aus der Metaanalyse ausgelassen („leave-one-out“-Verfahren) (17).

Ergänzungen zum methodischen Vorgehen sind im eKasten 2 aufgeführt.

Ergebnisse

Studienauswahl

Das Flussdiagramm (eGrafik) zeigt den Literaturauswahlprozess. 22 Veröffentlichungen (25, 1834, e14), die Daten aus insgesamt neun Studien enthielten, erfüllten die Einschlusskriterien. Die extrahierten Studiendaten mit den Charakteristika der einbezogenen Studien beziehungsweise Publikationen finden sich in eTabelle 2.

Ablaufschema für den Analyseprozess (orientiert am PRISMA Statement [e7])
Ablaufschema für den Analyseprozess (orientiert am PRISMA Statement [e7])
eGrafik
Ablaufschema für den Analyseprozess (orientiert am PRISMA Statement [e7])

Ergebnisse der einzelnen eingeschlossenen Studien

In Tabelle 2 sind die Ergebnisse der eingeschlossenen Einzelstudien zusammengefasst. Für Arbeiten, die den Fluglärm kategorial erfassen, sind die Risikoschätzer entsprechenden Intervallen zugeordnet; für Studien mit kontinuierlicher Expositionsangabe ist das Bezugsintervall in dB angegeben. Die dargestellten Lärmmetriken und Effektschätzer entsprechen den Originaldaten und wurden noch nicht umgerechnet.

Die einbezogenen Studien weisen einen Kohortenansatz (2, 4, 20, 23), einen Fallkontrollansatz (32), ein Querschnittstudiendesign (3, 18, 34) beziehungsweise ein ökologisches Design mit Fallkontrollansatz (19) auf. Die meisten Untersuchungen stellen Sekundärdatenanalysen dar (2, 4, 1820, 23, 32). Die betrachteten Zeiträume variieren zwischen zwei (20) und acht (2) Jahren. Mit Ausnahme der Studie von Wiens (34) werden in den Studien die Daten von Frauen und Männern betrachtet. Die eingeschlossenen Altersgruppen sind zwischen den einzelnen Studien sehr heterogen. Häufig wird die untere Grenze bei 30–45 Jahren (2, 3, 23, 32, 34) angesetzt, mutmaßlich weil der Endpunkt „Schlaganfall“ in jüngeren Altersgruppen nur sehr vereinzelt zu beobachten wäre.

Synthese der Ergebnisse

Sieben der neun eingeschlossenen Studien (mit 20 zugehörigen Publikationen) konnten in die Metaanalyse einbezogen werden. Die Metaanalyse ergab ein relatives Schlaganfallrisiko von 1,013 (95-%-Konfidenzintervall [0,998; 1,028]) pro Anstieg des Lärmpegels LDEN um 10 dB. Dies entspricht einer Risikosteigerung von 1,3 % pro Zunahme um 10 dB. Formal wird das Signifikanzniveau nicht erreicht. Das Ergebnis liegt jedoch nah an der Signifikanzgrenze, sodass ein tatsächlicher Effekt gut möglich erscheint. Die Ergebnisse der Kernanalyse werden in der Grafik dargestellt. Mit einem Heterogenitätsmaß I2 von 0 % fand sich an dieser Stelle formal kein Hinweis auf eine Heterogenität der einbezogenen Einzelstudien.

Forest Plot mit den einbezogenen Risikoschätzern der Einzelstudien
Forest Plot mit den einbezogenen Risikoschätzern der Einzelstudien
Grafik
Forest Plot mit den einbezogenen Risikoschätzern der Einzelstudien

Im Rahmen der „leave-one-out“-Sensitivitätsanalyse zeigten sich gepoolte Effektschätzer zwischen 1,010 und 1,016, entsprechend einer Risikoerhöhung von 1,0 bis 1,6 % pro 10 dB-Anstieg des Fluglärmpegels LDEN (Tabelle 3). Lediglich bei einem Ausschluss der größten Untersuchung, der NORAH-Studie zu Krankheitsrisiken (35), ergab sich eine statistisch signifikante Risikosteigerung von 1,6 % pro Erhöhung von LDEN um 10 dB (relatives Risiko [RR] = 1,016; [1,001; 1,032]). Dies gilt für Untersuchungen mit guter Qualitätsbewertung wie ebenso für jene, deren Qualität in der vorliegenden Arbeit als gering eingestuft wurde. Bei einer getrennten Auswertung der Kohortenstudien ergab sich ebenfalls kein substanziell anderer Risikoschätzer. Die NORAH-Studie zu Krankheitsrisiken berichtet keinen positiven Zusammenhang der Mittelungspegel mit der Diagnose eines Schlaganfalls; allerdings ist das Schlaganfallrisiko in dieser Studie bei nächtlichen Maximalpegeln über 50 dB und Mittelungspegeln unterhalb von 40 dB (NAT6) statistisch signifikant um 7 % erhöht (Odds Ratio [OR]: 1,07; [1,02; 1,13]).

Ergebnisse der „leave-one-out“-Analyse
Ergebnisse der „leave-one-out“-Analyse
Tabelle 3
Ergebnisse der „leave-one-out“-Analyse

Weitere Informationen zu den Ergebnissen sind im eKasten 3 beschrieben.

Ergänzung zu den Ergebnissen
Ergänzung zu den Ergebnissen
eKasten 3
Ergänzung zu den Ergebnissen

Diskussion

Das vorliegende systematische Review mit Metaanalyse fand einen statistisch nichtsignifikanten Anstieg des Schlaganfallrisikos um 1,3 % pro Zunahme des gewichteten Fluglärmpegels LDEN um 10 dB. Bei Ausschluss der größten Studie (NORAH-Studie) zeigte sich eine statistisch signifikante Assoziation.

Stärken und Limitationen

Die vorliegende Untersuchung zeichnet sich insbesondere durch das a priori definierte und veröffentlichte Vorgehen und die umfassende systematische Literatursuche aus.

Ein für den Zeitraum von September 2017 bis November 2018 in PubMed durchgeführtes Literatur-Update ergab 35 Treffer. Diese wurden von zwei Autoren (VMW, AS) unabhängig voneinander gescreent. Bei dieser Durchsicht konnten keine neuen, die Einschlusskriterien erfüllenden Publikationen ermittelt werden.

Confounding und Temporalität könnten die Risikoabschätzung grundsätzlich verzerrt haben. Die drei einbezogenen, methodisch adäquaten Kohortenstudien (2, 4, 23) zeigten eine Risikoerhöhung zwischen 1,3 % (2) und 9,2 % (4) pro Fluglärmanstieg um 10 dB. Insofern erscheint es eher unwahrscheinlich, dass die genannten methodischen Aspekte zu einer Unterschätzung des Risikos geführt haben. Die – im Vergleich zu dem gepoolten Risikoschätzer bei Einbezug aller Studien – gleich hohen und höheren Risikoschätzer der methodisch angemessenen Kohortenstudien sprechen auch eher gegen einen relevanten Publikationsbias. Als weitere wichtige Limitation muss genannt werden, dass die tatsächliche Exposition der Studienteilnehmer von der in den Studien angenommenen Exposition abweichen kann, da letztere vom Wohnort abhängt, vermutlich aber viele Teilnehmer das Gros ihrer Zeit anderenorts verbringen.

Ein großer Teil der Arbeiten basierte auf Erhebungen von Sekundärdaten, die ein größeres Risiko für systematische Verzerrungen bergen könnten, da die Daten nicht direkt bei den Studienteilnehmern gesammelt beziehungsweise nicht für die Studienzwecke generiert wurden. Allerdings können sekundärdatengestützte Analysen auch einer Reihe von Verzerrungen entgegenwirken: Selektionsmechanismen bei der Rekrutierung der Probanden (Selektions-Bias) sind meist zu vernachlässigen, ebenso kann ein Verzerren durch Erinnerung (Recall-Bias) vermieden werden.

Vergleich mit den Ergebnissen anderer Studien

Die Metaanalyse einer bulgarischen Arbeitsgruppe (e16) zum Zusammenhang von unterschiedlichen Verkehrslärmquellen und Schlaganfall weist mehrere Probleme bei der Studienauswahl auf. Unter anderem werden die Ergebnisse von Gan et al. (23) nur in einer Sammelkategorie „gemischter Lärm“ ausgewertet. Im Ergebnis kommt diese Arbeit je nach Modell auf einen Risikoschätzer von 1,04 beziehungsweise 1,05 pro Lärmpegelanstieg um 10 dB.

Die von Vienneau et al. (36) veröffentlichte Metaanalyse, die vier Fluglärmstudien zum Endpunkt „Schlaganfall“ einbezieht (4, 5, 18, 23), berichtet die fluglärmbezogenen Risikoschätzer nicht getrennt von den Risikoschätzern für andere Verkehrslärmarten. Die Schweizer Arbeitsgruppe findet einen gepoolten Gesamteffektschätzer von 1,014 ([0,96; 1,066]) pro Erhöhung des LDEN um 10 dB. Dieses Resultat kommt dem Ergebnis unserer Metaanalyse sehr nahe.

Das 2018 publizierte WHO-Review zum Zusammenhang von Verkehrslärm und Herz-Kreislauf-Erkrankungen (37, 38) gibt für das Schlaganfallrisiko durch Fluglärm einen gepoolten Risikoschätzer pro Anstieg des LDEN um 10 dB an: für die

  • Prävalenzstudien von 1,02 ([0,80; 1,28])
  • Inzidenzstudien von 1,05 ([0,96; 1,15])
  • Mortalitätsstudien von 1,07 ([0,98; 1,17]).

Allerdings beschränkt sich der Suchzeitraum auf Januar 2000 bis August 2015 und schließt damit ältere (zum Beispiel Frerichs et al. [20]) und insbesondere auch neuere Analysen (zum Beispiel die NORAH-Studie zu Krankheitsrisiken [32]) nicht mit ein.

Das systematische Review von Vienneau et al. (36, e12) erlaubt ebenso wie das WHO-Review (37, 38) einen Vergleich der verkehrslärmbezogenen Risikoschätzer für den Endpunkt „Schlaganfall“ mit den entsprechenden Risikoschätzern für den Endpunkt „ischämische Herzkrankheit“. In beiden systematischen Reviews liegen die Risikoschätzer für den Schlaganfall deutlich niedriger als diejenigen für die ischämische Herzkrankheit. Dies könnte sich zumindest teilweise damit erklären lassen, dass die Diagnose „Schlaganfall“ den ischämischen ebenso wie den hämorrhagischen Insult umfasst. Diese beiden Schlaganfallformen können sich ätiologisch unterscheiden (e17, e18). Entsprechend konnten auch in der getrennten Auswertung der NORAH-Studie zu Krankheitsrisiken Hinweise auf mögliche Unterschiede der Verkehrslärm-bezogenen Risiken für den hämorrhagischen und den ischämischen Schlaganfall gefunden werden (e19).

In der Gesamtschau ergaben sich aus dem vorliegenden systematischen Review mit Metaanalyse Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Fluglärm und dem Auftreten eines Schlaganfalls. Zwar erreicht die Risikoerhöhung bei gemeinsamer Betrachtung aller Studien keine statistische Signifikanz, allerdings weist gerade die NORAH-Studie zu Krankheitsrisiken – mit dem niedrigsten Risikoschätzer aller einbezogenen Arbeiten – darauf hin, dass die Schlaganfallrisiken auf der alleinigen Grundlage von Mittelungspegeln möglicherweise nicht angemessen beschrieben sind. Entsprechend zeigt die Studie einen deutlichen Zusammenhang der Schlaganfalldiagnose mit den nächtlichen Fluglärm-Maximalpegeln. In den letzten Jahren beziehungsweise Jahrzehnten wurden an vielen Flughäfen Nachtflugbeschränkungen bis hin zu Nachtflugverboten eingeführt. Ein vergleichsweise geringerer Nachtfluganteil in der NORAH-Studie zu Krankheitsrisiken im Vergleich mit mehreren älteren Untersuchungen könnte eine mögliche Erklärung dafür sein, dass sich in dieser Studie die gefundenen erhöhten Schlaganfallrisiken bei nächtlichen Fluglärm-Maximalpegeln nicht im gewichteten Mittelungspegel abbilden. Künftige Studien zu den Schlaganfallrisiken durch Fluglärm sollten sich daher nicht auf Mittelungspegel beschränken, sondern immer auch die nächtlichen Maximalpegel berücksichtigen.

Auf Fluglärm sind auch bei Berücksichtigung aller Unsicherheiten deutlich weniger Schlaganfälle zurückzuführen als auf einen ungünstigen Lebensstil: Auf Grundlage der INTERSTROKE-Studie lassen sich O´Donnell und Mitarbeitern zufolge (39) in westlichen Ländern etwa 39 % der Schlaganfälle einer Hypertonie und 36 % dem Übergewicht zuschreiben. Selbst wenn alle Menschen einem sehr hohen Fluglärmpegel von 60 dB gegenüber ausgesetzt wären, ließen sich ausgehend von einer 1,3-prozentigen Risikosteigerung pro 10 dB Fluglärm weniger als 3 % der Schlaganfälle auf Fluglärm zurückführen (wobei die Lebenszeitprävalenz für Schlaganfall bei 2,9 % liegt [40]).

Trotz des vergleichsweise geringen Anteils an Schlaganfällen, die durch lärmmindernde Maßnahmen zu vermeiden wären, messen die Autoren des vorliegenden Artikels verkehrslärmbezogenen Krankheitsrisiken eine Bedeutung für die Gesundheit der Bevölkerung zu. Der Einzelne kann die Exposition gegenüber Verkehrslärm im Unterschied zu der Exposition gegenüber Lebensstileinflüssen kaum verändern. Eine wirksame Lärmminderung stellt daher eine gesellschaftliche Aufgabe dar.

Resümee

Insgesamt liefert das vorliegende systematische Review mit Metaanalyse Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Fluglärm und dem Auftreten eines Schlaganfalls. Insbesondere Unterschiede zwischen den Einzelstudien und teilweise auch Ungenauigkeiten in der Expositionsabschätzung, die fehlende Differenzierung zwischen ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall sowie die fehlende Berücksichtigung von Maximalpegeln könnten zu einer deutlichen Unterschätzung der Schlaganfallrisiken geführt haben. Aufgrund der hohen Zahl von lärmexponierten Personen wie auch von Schlaganfällen in der Bevölkerung sollten weitere, methodisch verbesserte Studien durchgeführt werden. Damit lässt sich die wissenschaftliche Evidenz als Grundlage eines effektiven Lärmschutzes – und damit auch eines wirksamen Gesundheitsschutzes – der Bevölkerung weiter stärken.

Finanzierung

Dieses Review wurde vom Institut und Poliklinik für Arbeits- und Sozialmedizin, Medizinische Fakultät, Technische Universität Dresden ohne zusätzliche externe Mittel finanziert.

Danksagung

Unser besonderer Dank gilt unserer Bibliothekarin Soja Nazarov für ihre kontinuierliche technische Unterstützung und ihre unermüdlichen Bemühungen bei der Suche und Beschaffung von Dokumenten. Weiter bedanken wir uns bei Prof. Jochen Schmitt, einem der ursprünglichen Initiatoren dieses Reviews. Auch den Studienautoren, die uns auf unsere Nachfragen zu Ihren Veröffentlichungen geantwortet haben und uns damit unterstützt haben, möchten wir unseren herzlichen Dank aussprechen: Prof. Michael Brauer (23), Dr. Andrew Correia (18), Prof. Wenqi Gan (23), Dr. Rebecca Ghosh (4), Dr. Hind Sbihi (23), Prof. Martin Röösli (2) und dem Team der NORAH-Studie zu Krankheitsrisiken (32).

Interessenkonflikt
Prof. Seidler erhielt Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung für die „Internationale Konferenz Aktiver Schallschutz“ sowie Studienunterstützung (Drittmittel) vom Land Hessen (Umwelt- und Nachbarschaftshaus GmbH) und dem Umweltbundesamt. Er bekam Vortragshonorare von der Klinik Henningsdorf, der Universität Mainz (Robert-Müller-Lecture) und der Lärmkontor GmbH.

Die übrigen Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Manuskriptdaten
eingereicht: 1. 10. 2018, revidierte Fassung angenommen: 6. 2. 2019

Anschrift für die Verfasser
Dr. rer. medic. Verena Weihofen, MPH
Institut und Poliklinik für Arbeits- und Sozialmedizin,
Technische Universität Dresden, Medizinische Fakultät
Fetscherstraße 74
01307 Dresden
Verena_Maria.Weihofen@tu-dresden.de

Zitierweise
Weihofen VM, Hegewald J, Euler U, Schlattmann P, Zeeb H, Seidler A: Aircraft noise and the risk of stroke—a systematic review and meta-analysis. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 237–44. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0237

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eKästen, eTabellen, eGrafik:
www.aerzteblatt.de/19m0237 oder über QR-Code

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Institut und Poliklinik für Arbeits- und Sozialmedizin: Dr. rer. medic. Verena Maria Weihofen,
MPH; Dr. rer. biol. hum. Janice Hegewald, M. Sc.; Dr. med. Ulrike Euler, M. Sc.;
Prof. Dr. med. Andreas Seidler, M.P.H.
Universitätsklinikum Jena, Institut für Medizinische Statistik, Informatik und Datenwissenschaften: Prof. Dr. med. habil. Peter Schlattmann, M. Sc.
Leibniz-Institut für Präventionsforschung und Epidemiologie – BIPS GmbH, Bremen:
Prof. Dr. med. Hajo Zeeb, M. Sc.
Universität Bremen, Health Sciences Bremen: Prof. Dr. med. Hajo Zeeb, M. Sc.
Forest Plot mit den einbezogenen Risikoschätzern der Einzelstudien
Forest Plot mit den einbezogenen Risikoschätzern der Einzelstudien
Grafik
Forest Plot mit den einbezogenen Risikoschätzern der Einzelstudien
Ein- und Ausschlusskriterien
Ein- und Ausschlusskriterien
Tabelle 1
Ein- und Ausschlusskriterien
Ergebnisse der „leave-one-out“-Analyse
Ergebnisse der „leave-one-out“-Analyse
Tabelle 3
Ergebnisse der „leave-one-out“-Analyse
Ablaufschema für den Analyseprozess (orientiert am PRISMA Statement [e7])
Ablaufschema für den Analyseprozess (orientiert am PRISMA Statement [e7])
eGrafik
Ablaufschema für den Analyseprozess (orientiert am PRISMA Statement [e7])
Suchstrategie in MEDLINE (über PubMed)
Suchstrategie in MEDLINE (über PubMed)
eKasten 1
Suchstrategie in MEDLINE (über PubMed)
Ergänzung zu den Ergebnissen
Ergänzung zu den Ergebnissen
eKasten 3
Ergänzung zu den Ergebnissen
Lärmmetriken und deren Definitionen*1
Lärmmetriken und deren Definitionen*1
eTabelle 1
Lärmmetriken und deren Definitionen*1
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