ArchivMedizin studieren1/2019Demenz als Nebendiagnose
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Zusammenfassung

Zwei von fünf älteren Allgemeinkrankenhauspatienten sind von kognitiven Störungen betroffen. Bei schweren Beeinträchtigungen wie Demenz und Delir besteht häufig ein besonderer Betreuungsbedarf. Demenzen kamen gehäuft unter Hochaltrigen, Pflegebedürftigen, Heimbewohnern und Patienten mit einem niedrigeren Bildungsstand vor. Nur bei 36,7 % der Patienten mit Demenz enthielt die Krankenakte eine Demenzdiagnose. Leitlinien und Modellprojekte bieten Ansätze zur Verbesserung der stationären Versorgung von Patienten mit komorbider Demenz.

Summary

Two out of five elderly patients in general hospitals suffer from a cognitive disturbance. Patients with severe impairments such as dementia or delirium often need special care. Dementia was more common among patients of very advanced age, those who were dependent on nursing care, those who lived in old-age or nursing homes, and those with a low level of education. Among patients with dementia, only 36,7 % had a documented diagnosis of dementia in the medical record. Guidelines and model projects offer approaches by which the inpatient care of patients with comorbid dementia can be improved.

LNSLNS

Patienten mit komorbider Demenz und kognitiven Beeinträchtigungen stellen für viele Akutkrankenhäuser eine wachsende Herausforderung dar.

Foto: Syda Productions/stock.adobe.com
Foto: Syda Productions/stock.adobe.com

Im Jahr 2016 wurden in Deutschland 8,56 Millionen ältere Patienten stationär in allgemeinen Fachabteilungen behandelt. Das entspricht einem Anteil von 44,7 % der Behandelten aller Altersstufen. Der Klinikaufenthalt der mindestens 65-Jährigen war weitaus länger als der Aufenthalt der jüngeren Patienten (8,1 Tage versus 4,9 Tage), sodass sie 57,1 % der Behandlungstage in Anspruch nahmen. Damit machten sie die Mehrheit der zu versorgenden Patienten aus. Nicht wenige der älteren, stationär aufgenommenen Patienten mit körperlichen Erkrankungen leiden zugleich an einer Demenz und verwandten kognitiven Störungen.

Wie viele Patienten von diesen Störungen betroffen sind, lässt sich gegenwärtig jedoch nicht genau beziffern. Bisherige Studien waren aufgrund methodischer Unterschiede kaum miteinander vergleichbar, beruhten überwiegend auf kleinen, nicht repräsentativen Stichproben und kamen zu stark divergierenden Prävalenzschätzungen, die für die demenzspezifische Versorgungsplanung nur eingeschränkt brauchbar sind.

Der Klinikaufenthalt kann für Betroffene mit komorbider Demenz sehr belastend und mit Komplikationen verbunden sein. Häufig kommt es zu einem beschleunigten Verlust kognitiver und funktioneller Kompetenzen. Das Risiko für Institutionalisierung und Mortalität ist bei Demenzkranken ungefähr doppelt so hoch wie das kognitiv nicht beeinträchtigter Patienten. Die unzureichenden Kenntnisse über Häufigkeit und Verteilung kognitiver Störungen stehen einer verbesserten und den besonderen Versorgungsbedürfnissen der Patienten angemessenen Betreuung im Krankenhaus entgegen.

Ziel der vorliegenden Studie war es, die Punktprävalenz von komorbiden kognitiven Störungen und Demenz anhand einer repräsentativen Stichprobe von 65-jährigen und älteren Allgemeinkrankenhauspatienten zu ermitteln. Zudem sollte die Verteilung der Demenzen nach demografischen Merkmalen, medizinischen Fachbereichen und Behandlungsanlässen beschrieben werden. In Baden-Württemberg und Bayern wurden Allgemeinkrankenhäuser und zugehörige Stationen per Zufallsverfahren ausgelost. Das Alter der untersuchten Patienten reichte von 65 bis 105 Jahren, im Mittel lag es bei 78,6 Jahren (s = 7,4). Etwas mehr als die Hälfte der Teilnehmer waren Frauen (53,8 %). Die meisten Patienten wurden auf Stationen der Inneren Medizin behandelt (50,2 %), gefolgt von der Unfallchirurgie (20,1 %), der Allgemeinchirurgie (17,0 %) und sonstigen Fachbereichen wie Orthopädie, Urologie, Gynäkologie und HNO mit Anteilen von jeweils weniger als 4 %. Ein Drittel der Patienten war zum Zeitpunkt der Untersuchung seit bis zu 2 Tagen im Krankenhaus, ein Drittel seit 3 bis 7 Tagen und ein weiteres Drittel seit 8 oder mehr Tagen. Der Median der vorangegangen Aufenthaltsdauer lag bei 5 Tagen.

Die Grafik gibt einen Überblick über die Verteilung der Stichprobe nach Art und Schweregrad der kognitiven Störung. Insgesamt 60,0 % der Patienten wurde mit Hilfe der fünfstufigen Clinical Dementia Rating Scale (CDR) als kognitiv nicht beeinträchtigt eingeschätzt, die restlichen 40,0 % (95-%-Konfidenzintervall: [36,2; 43,7]) waren zu gleichen Teilen von einer leichten (CDR = 0,5) oder einer schwereren kognitiven Beeinträchtigung betroffen. Die Prävalenz von Demenzerkrankungen belief sich auf 18,4 % [16,3; 20,7]. Eine leichte Demenz wiesen 6,8 % [5,4; 8,5] der Studienteilnehmer auf, eine mittelschwere Demenz 6,6 % [5,3; 8,2] und eine schwere Demenz 5,0 % [3,7; 6,6].

Verteilung der Patientenstichprobe nach Art und Schwere der kognitiven Beeinträchtigung
Verteilung der Patientenstichprobe nach Art und Schwere der kognitiven Beeinträchtigung
Grafik
Verteilung der Patientenstichprobe nach Art und Schwere der kognitiven Beeinträchtigung

Die Diagnose eines Delirs wurde bei 75 (5,1 % [3,9; 6,7]) Patienten gestellt. In zwei Drittel der Fälle hatten sich die Delire auf dem Boden einer Demenzerkrankung entwickelt. Nur bei 27 Patienten oder 1,8 % der Gesamtstichprobe wurde ein Delir ohne zugrunde liegende Demenz diagnostiziert. Bei den Untersuchten mit Demenz war das Risiko für ein Delir stark erhöht (Odds Ratio [OR]: 9,34 [5,13; 17,00]). Mit der Schwere der Demenz nahm der Anteil von Deliren zu und stieg von 8,0 % bei leichter Demenz bis auf 28,8 % bei schwerer Demenz.

Der Prozentsatz der kognitiv nicht beeinträchtigten Teilnehmer nahm mit zunehmendem Alter von 85,8 % unter den
65– bis 69-Jährigen bis auf 32,0 % unter den über 90-Jährigen ab, während die Prävalenz der Demenzerkrankungen gleichzeitig von 6,4 % auf 41,0 % anstieg. Lediglich bei 36,7 % dieser Patienten mit Demenz enthielt die Krankenakte auch eine Demenzdiagnose. Mit zunehmendem Schweregrad erhöhte sich der Anteil der vorbekannten Demenzen jedoch stark von 12,0 % bei Bestehen einer leichten Demenz auf 37,1 % bei mittelschwerer und auf 69,9 % bei schwerer Demenz.

Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung waren die alters- und geschlechtsspezifischen Punktprävalenzraten im Krankenhaus vor allem auf den unteren Altersstufen deutlich erhöht. Bei den 65- bis 69-Jährigen lagen die Raten um das Vierfache über denen in der Bevölkerung. Mit zunehmendem Alter glichen sie sich aneinander an und waren auf der höchsten Altersstufe identisch. Für die Gesamtheit der Patienten ergab sich für das Krankenhaus ein um 51 % höheres Vorkommen von Demenzerkrankungen, als es aufgrund der demografischen Zusammensetzung der Teilnehmer zu erwarten war. Eine hohe Überrepräsentation um 89 % war bei den Männern festzustellen, während die Demenzprävalenz bei den Frauen nur um 29 % erhöht war.

Die Heimbewohner und Pflegebedürftigen gehörten zu den Patientengruppen, die am häufigsten von einer Demenz betroffen waren. Von den Heimbewohnern unter den Patienten litten 67,2 % an einer Demenz, von den Patienten mit einer Pflegestufe 43,7 %. Der Fachbereich mit der höchsten Demenzprävalenz war die Innere Medizin mit 21,3 %, gefolgt von der Unfallchirurgie mit 19,7 %. Deutlich geringer waren die Anteile in der Allgemeinchirurgie und den restlichen Disziplinen, in denen sie knapp über 12 % lagen.

Alter, Schulbildung, Wohnform und Hilfsbedarf waren mit Demenz assoziiert. Betroffen waren vor allem Patienten, die mehr als 80 Jahre alt oder pflegebedürftig waren, einen niedrigen Schulabschluss hatten, zusammen mit betreuenden Angehörigen beziehungsweise Pflegepersonen oder in einem Seniorenheim lebten. Geschlecht und Familienstand standen mit Demenzen nicht im Zusammenhang.

In Allgemeinkrankenhäusern sind komorbide Demenzen und kognitive Störungen häufig. Insgesamt litten 40 % der älteren Patienten an kognitiven Störungen, die von leichten Einschränkungen bis hin zur schweren Demenz reichten; 60 % waren kognitiv nicht beeinträchtigt. Diese Schätzungen beziehen sich auf Patienten von allgemeinen Abteilungen ohne die Fachbereiche Psychiatrie, Neurologie und Geriatrie sowie ohne Intensiv- und Isolierstationen.

Die Demenzprävalenz war in der vorliegenden Stichprobe mit 18,4 % rund doppelt so hoch wie in der mindestens 65-jährigen deutschen Allgemeinbevölkerung, in der sie im selben Zeitraum nach epidemiologischen Schätzungen 9,1 % betrug. Die indirekte Standardisierung der Prävalenzrate nach Alter und Geschlecht zeigte, dass diese Überrepräsentation von Demenzen zur Hälfte durch das höhere Alter der Krankenhauspatienten zu erklären war.

Unter Berücksichtigung der Altersstruktur der stationär Behandelten wurde der Erwartungswert nur noch um
51 % übertroffen. Diese verbleibende Erhöhung der Demenzprävalenz ist vor allem auf die Männer und die Altersgruppen unter 90 Jahren zurückzuführen. Sie kann durch eine häufigere Einweisung von älteren Menschen mit Demenz und durch längere Verweildauern zustande kommen. Nach Krankenkassendaten aus Sachsen geht der Anstieg in erster Linie auf ein höheres Aufnahmerisiko von Menschen mit Demenz und nicht auf längere Verweilzeiten zurück.

Ein Fünftel der Krankenhauspatienten war von leichteren kognitiven Störungen betroffen. Ob bereits diese leichteren Störungen mit Behandlungskomplikationen einhergehen und nach besonderen Versorgungsmaßnahmen verlangen, ist bisher kaum untersucht worden. Es erscheint allerdings lohnenswert, auch den Auswirkungen leichter kognitiver Störungen auf den Verlauf und Ausgang stationärer Behandlungen nachzugehen.

Delire kamen zwar nicht selten vor, die von uns ermittelte Prävalenz von 5,1 % lag jedoch am unteren Ende der bisherigen Schätzungen. Dabei ist zu beachten, dass die Punktprävalenz aus der vorliegenden Studie nicht direkt mit der Periodenprävalenz aus den Delirstudien verglichen werden kann. Als remittierend und rezidivierend verlaufende Störungen mit Fluktuationen im Tagesverlauf ist das Vorkommen von Deliren nur unvollständig durch eine punktuelle Untersuchung abzubilden. Hierfür sind Untersuchungen der Periodenprävalenz über den gesamten Zeitraum des Klinikaufenthaltes angemessener, mit denen sich durch ein engmaschiges Monitoring der Patienten auch kurzzeitige und nächtliche Delirepisoden erfassen lassen.

In Bezug auf die Risikogruppen ergaben sich die erwarteten Resultate. Besonders häufig von einer Demenz betroffen waren die mindestens 80-Jährigen, die Pflegebedürftigen und die Heimbewohnerinnen und Heimbewohner. Die Fachbereiche Innere Medizin und Unfallchirurgie zeigten die höchsten Anteile von Patienten mit Demenz.

Durch eine stärkere Beachtung von sogenannten ambulant-sensitiven Zuständen könnten sich Chancen eröffnen, die Demenzprävalenz in Krankenhäusern zu verringern. Wie in zahlreichen anderen Studien beschrieben, wurden Patienten mit Demenz gehäuft wegen gesundheitlicher Einschränkungen eingewiesen, die im ambulanten Bereich hätten behandelt oder unter günstigen Umständen sogar vermieden werden können.

„Wie einleitend bereits erwähnt, weichen die Ergebnisse aus den bisherigen Studien stark voneinander ab. Zieht man jedoch nur die methodisch vergleichbaren Primärstudien heran und berücksichtigt die Fachbereiche, die Altersstruktur der Patienten und den Schweregrad der Demenzerkrankungen, so fallen die Prävalenzschätzungen sehr ähnlich aus. Aus den früheren Studien ergibt sich demnach ein Median der Demenzprävalenz in Höhe von 20,7%, während sich bei Übertragung der Raten aus der vorliegenden Studie ein Median von 20,3% errechnen würde. Dieser Sachverhalt spricht für ein annähernd gleich häufiges Vorkommen von komorbider Demenz in den Krankenhäusern der Industrieländer. Darüber hinaus bezifferte eine umfangreiche schottische Studie kürzlich die Prävalenz des gesamten Spektrums von kognitiven Störungen unter älteren Patienten auf 38,5%. Dieser Wert deckt sich nahezu mit unserer Rate von 40,0%.“

Laut Krankenhausstatistik befanden sich in Deutschland im Jahr 2016 durchschnittlich rund 190 000 mindestens 65-Jährige in der stationären Behandlung von allgemeinen Fachabteilungen (ohne Psychiatrie/Psychosomatik) (1). Überträgt man die Punktprävalenzraten auf diese Patientenzahl, so werden im Mittel an jedem Tag im Krankenhaus etwa 76 000 ältere Patienten mit komorbiden kognitiven Beeinträchtigungen versorgt, darunter circa 35 000 mit einer Demenz und 38 000 mit leichteren kognitiven Störungen.

Es ist dringend geboten, den besonderen Versorgungsbedürfnissen dieser vulnerablen Patientengruppe stärker Rechnung zu tragen.

Anschrift für die Verfasser

Dr. phil. Dipl.-Psych. Horst Bickel
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der TU München
Klinikum rechts der Isar
Ismaninger Str. 22, 81675 München
horst.bickel@tum.de

Langfassung, Literatur, eGrafiken, eMethodenteil,
eTabellen im Internet:
www.aerzteblatt.de/18m0733

Kernaussagen

Die Originalarbeit „Prävalenz von Demenz und kognitiver Beeinträchtigung in Krankenhäusern“, die hier in einer Kurzfassung vorliegt,war Titelgeschichte des Deutschen Ärzteblattes, Heft 44/2018.
Die Originalarbeit „Prävalenz von Demenz und kognitiver Beeinträchtigung in Krankenhäusern“, die hier in einer Kurzfassung vorliegt,war Titelgeschichte des Deutschen Ärzteblattes, Heft 44/2018.

● 18,4 % der 65-jährigen und älteren Allgemeinkrankenhauspatienten in der untersuchten Stichprobe leiden an einer komorbiden Demenz, weitere 19,8 % weisen leichtere kognitive Störungen auf.

● Durchschnittlich befinden sich in Deutschland an einem Stichtag etwa 35 000 Patienten mit komorbider Demenz in stationärer Behandlung von allgemeinen Fachabteilungen (ohne Psychiatrie).

● Die hohe Zahl von Demenzen ist zur Hälfte durch die Alterszusammensetzung der Patienten erklärbar, zur anderen Hälfte durch höhere Aufnahmeraten und einen längeren Aufenthalt der Patienten mit Demenz.

● Innere Medizin und Unfallchirurgie sind die Fachbereiche mit der höchsten Demenzprävalenz.

● Patienten mit Demenz kommen gehäuft wegen Harnwegs- und Lungenentzündungen, Verletzungen und Frakturen sowie körperlichem Abbau, Dehydratation und Fieber in stationäre Behandlung. Neubildungen sowie Muskel- und Skeletterkrankungen sind seltener als bei kognitiv nicht beeinträchtigten Patienten.

Der klinische Aspekt

Komorbide Demenzen stellen für die Betroffenen selbst, ihre Angehörigen sowie das Klinikpersonal und die Mitpatienten eine erhebliche Belastung dar. Ein erhöhter Betreuungs- und Kostenaufwand ist die Regel. Es besteht die Gefahr schwerwiegender sekundärer Gesundheitsschädigungen. Zugleich sind die Krankenhäuser nur unzureichend auf die besonderen Anforderungen der wachsenden Zahl von Patienten mit Demenz vorbereitet.

Aus Leitlinien und Modellprojekten lassen sich folgende Empfehlungen für eine verbesserte stationäre Versorgung der betroffenen Patienten ableiten:

● Identifikation kognitiver Störungen bei Aufnahme im Krankenhaus und im Behandlungsverlauf mittels geeigneter Screeninginstrumente

● Einsatz von Informationsbögen, die Auskunft über Gewohnheiten, Kompetenzeinschränkungen und verbliebene Fähigkeiten der Patienten geben

● Schulung des ärztlichen und pflegerischen Personals zum Krankheitsbild der Demenz, zur Kontaktaufnahme und angemessenen Kommunikation, auch bei herausforderndem Verhalten

● Etablieren von Programmen zur Delirprävention (zum Beispiel Hospital Elder Life Program) , die von Fachpflegekräften durchgeführt werden können; verbessertes Schlaf-, Schmerz- und Medikamentenmanagement; Sicherstellen ausreichender Ernährung und Flüssigkeitsaufnahme

● Vermindern von Angst und Desorientiertsein durch orientierungsfördernde Maßnahmen (Uhrzeit- , Ortsangabe, Verfügbarkeit persönlicher Gegenstände wie Brille oder Hörgerät), Strukturieren des Tagesablaufs, persönliches Zuwenden und kontinuierliches Betreuen durch Patientenbegleiter, Schulung von ehrenamtlichen Helfern, Einbinden von Angehörigen (Rooming-in), Schaffen einer vertraut wirkenden, nicht bedrohlichen Umgebung

● Ausbilden und Ernennen von Demenzbeauftragten, verstärkter Einsatz von gerontopsychiatrischen Fachkräften und gerontopsychiatrischen Liaisondiensten, Einrichten von interdisziplinären Stationen für Demenzkranke (an verändertes Erleben und individuellen Tagesrhythmus angepasste Abläufe, demenzfreundliches Gestalten der Umgebung, gerontopsychiatrisch geschultes Personal)

Arbeitsgruppe Psychiatrische Epidemiologie, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Technischen Universität München, Klinikum rechts der Isar:
Dr. phil. Dipl.-Psych. Horst Bickel; M.Sc. B.Sc. Johannes Baltasar Heßler; M.Sc. B.Sc. Magdalena Nora Junge
Fakultät für Sozialwesen, Hochschule Mannheim: Dipl.-Geront. Dipl.-Soz.Arb.(FH) Ingrid Hendlmeier;
Sarah Leonhardt-Achilles M.A.; Joshua Weber M.A.; Prof. Dr. sc. hum. Dipl.-Psych. Martina Schäufele
Verteilung der Patientenstichprobe nach Art und Schwere der kognitiven Beeinträchtigung
Verteilung der Patientenstichprobe nach Art und Schwere der kognitiven Beeinträchtigung
Grafik
Verteilung der Patientenstichprobe nach Art und Schwere der kognitiven Beeinträchtigung
Die Originalarbeit „Prävalenz von Demenz und kognitiver Beeinträchtigung in Krankenhäusern“, die hier in einer Kurzfassung vorliegt,war Titelgeschichte des Deutschen Ärzteblattes, Heft 44/2018.
Die Originalarbeit „Prävalenz von Demenz und kognitiver Beeinträchtigung in Krankenhäusern“, die hier in einer Kurzfassung vorliegt,war Titelgeschichte des Deutschen Ärzteblattes, Heft 44/2018.
Kernaussagen
Die Originalarbeit „Prävalenz von Demenz und kognitiver Beeinträchtigung in Krankenhäusern“, die hier in einer Kurzfassung vorliegt,war Titelgeschichte des Deutschen Ärzteblattes, Heft 44/2018.

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