ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2019Risiko­struk­tur­aus­gleich: Neue Ordnung bei Krankenkassen

POLITIK

Risiko­struk­tur­aus­gleich: Neue Ordnung bei Krankenkassen

Dtsch Arztebl 2019; 116(14): A-669 / B-547 / C-539

Beerheide, Rebecca

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Lange hatten die Krankenkassen auf eine Gesetzesvorlage zur Reform des Finanzausgleichs gewartet. In den nun vorliegenden Vorschlägen geht Ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn nicht nur den Risiko­struk­tur­aus­gleich an, sondern will auch die AOKen für alle Versicherte öffnen. Die sind empört und haben die Länderminister an ihrer Seite.

Der Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen ist milliardenschwer. Foto: picture alliance
Der Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen ist milliardenschwer. Foto: picture alliance

Ein mittelstarkes Erdbeben erreichte die Krankenkassen, als das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) Ende März seine Reformvorschläge für den Risiko­struk­tur­aus­gleich (Morbi-RSA) vorlegte: Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) will mit der lang erwarteten Reform des Finanzausgleichs der Krankenkassen auch die Struktur der Kassenfamilien deutlich verändern. Mit dem Entwurf eines „Gesetzes für eine faire Kassenwahl in der GKV“ soll nicht nur die Berechnung des Morbi-RSA verändert werden. Vor allem sollen die elf regionalen Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) bundesweit geöffnet werden. Betriebskrankenkassen, die eng an Unternehmen gebunden und damit als „geschlossene“ Krankenkassen gelten, sollen von dieser Öffnung verschont bleiben.

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„Durch die bundesweite Öffnung bislang regional begrenzter Krankenkassen wird der mit dem Gesundheitsstrukturgesetz begonnene Reformprozess konsequent weitergeführt und die vollständige Wahlfreiheit für alle Mitglieder der GKV hergestellt“, heißt es in dem Referentenentwurf. Diese Öffnung gibt dem Gesetzentwurf auch seinen Kurztitel: das „Faire-Kassenwahl-Gesetz“. Bisher können Versicherte und Patienten, die in einer AOK versichert sein wollen, nur in die jeweils an ihrem Wohn- oder Arbeitsort zuständige AOK eintreten.

Länder schreiben Protestbrief

Gegen diese Pläne hatten die Bundesländer bereits vor der Veröffentlichung des Gesetzestextes protestiert. In einem Brief hatten sich die Minister von Bayern (Melanie Huml, CSU), Nordrhein-Westfalen (Karl-Josef Laumann, CDU), Baden-Württemberg (Manfred Lucha, Grüne) sowie Sachsen (Barbara Klepsch, CDU) an Spahn gewendet und den Stopp der Öffnungspläne gefordert. Mit der bundesweiten Öffnung geht auch die Landesaufsicht auf das Bundesversicherungsamt über. Dies war eine langjährige Forderung aller Krankenkassen außerhalb des AOK-Systems – und ist den Landesministern ebenso ein Dorn im Auge. Damit das Gesetz nicht im Bundesrat zustimmungspflichtig wird, plant das BMG nur den § 143 im Sozialgesetzbuch V zu ändern, der künftig die Öffnung der AOKen vorsieht.

Bei der Verärgerung um die neuen Strukturen geht die eigentliche Reform um den Finanzierungsausgleich etwas unter: Dazu schlägt das BMG vor, dass zur weiteren Entwicklung des Morbi-RSA als Datengrundlage künftig nicht mehr wie bisher 80 Krankheiten, sondern in einem Vollmodell rund 300 Krankheiten erfasst werden sollen. „Auch im Vollmodell ergeben sich nur dann RSA-Zuschläge, wenn die Erkrankung mit Folgekosten im Jahr nach der Diagnosestellung einhergeht“, heißt es in den Eckpunkten. Damit sollen auch Anreize zur Risikoselektion und zu Wettbewerbsverzerrungen verringert werden, heißt es aus dem BMG. Damit werden für Ärztinnen und Ärzte auch die einheitlichen Kodierrichtlinien, die bereits im Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) angekündigt wurden, nun Realität.

Die Diskussionen rund um eine neue Berechnung des Finanzausgleichs werden unter Finanzfachleuten sowie Krankenkassen seit Jahren kontrovers geführt. Nun soll eine Altersinteraktionsterme in die Berechnungen eingeführt werden, ebenso wird die Streichung der Erwerbsminderungsgruppen und der Disease-Management-Programm-Kostenpauschale vorgesehen. Künftig sollen die Ausgaben von Arzneimitteln im RSA berücksichtigt werden. Eingeführt werden soll eine von vielen Kassen sowie Bundesländern geforderte Regionalkomponente: Damit sollen gleiche Wettbewerbsbedingungen zwischen den Krankenkassen geschaffen werden.

Neu im RSA soll künftig der Risikopool für Hochkostenfälle sein. „Dies gewinnt insbesondere aufgrund der wachsenden Bedeutung von hochpreisigen Arzneimitteltherapien an Bedeutung“, heißt es. Im RSA sollen auch Präventionsanreize deutlich stärker gesetzt werden. „Die Krankenkassen erhalten so einen Anreiz, die Inanspruchnahme von Präventionsmaßnahmen ihrer Versicherten zu fördern.“

Die zweite Stufe des „Faire-Kassenwahl-Gesetzes“ ist die Reorganisation der Kassenlandschaft: Dabei geht es neben der AOK-Öffnung auch um einen neuen Haftungsverbund zwischen den Kassenarten. Wurde eine Kasse geschlossen, aufgelöst oder geriet in die Insolvenz, haftete bislang die jeweilige Kassenfamilie. Künftig soll hier der GKV-Spitzenverband einspringen, „der die entstehenden Kosten dann bei allen Krankenkassen geltend macht.“

Heftige Reaktionen von Kassen

Auch der GKV-Spitzenverband soll einer Strukturreform unterzogen werden: Der Verwaltungsrat des Verbandes, den es seit 2007 gibt, soll „modernisiert“ werden. „Um eine Professionalisierung zu erreichen und die Anbindung an das operative Geschäft der Mitgliedskassen zu unterstützen, wird der Verwaltungsrat künftig nicht mehr aus ehrenamtlichen Vertretern, sondern aus Vorstandsmitgliedern der Krankenkassen gebildet“, heißt es vom BMG. Auch verbindliche Quotenregelungen für Frauen in den Vorständen sind in dem Gesetz enthalten.

Die Reaktionen auf die BMG-Vorlage fielen erwartbar sehr unterschiedlich aus. In ersten Stellungnahmen befürworten vor allem Krankenkassen aus dem Lager der Ersatzkassen – unter anderem Techniker Krankenkasse, Barmer, KKH – sowie die Innungskrankenkassen und der Dachverband der Betriebskrankenkassen die Planungen. „Wir begrüßen, dass der Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter sich die Vorschläge des wissenschaftlichen Beirates zu eigen macht – bei der Weiterentwicklung des RSA ist die Einführung einer Regionalkomponente das Herzstück der Reform“, erklärte Ulrike Elsner, Vorstandsvorsitzende des Verbandes der Ersatzkassen. „Ein funktionsfähiger und fair ausgestalteter Wettbewerbsrahmen schafft die grundlegende Voraussetzung für eine moderne und leistungsfähige gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung“, erklärte Christoph Straub von der Barmer.

Deutliche Kritik dagegen von den betroffenen AOKen, ihrem Bundesverband sowie dem GKV-Spitzenverband: „Herr Spahn wird mit seinen Allmachtsfantasien letztendlich Schiffbruch erleiden“, erklärte der Vorstandsvorsitzende der AOK Baden-Württemberg, Christopher Hermann. „Gesundheitliche Versorgung spielt sich regional ab.“ So sei etwa das Haus- und Facharztprogramm, das die AOK vor Ort mit dem Hausärzteverband sowie MEDI Baden-Württemberg aufgelegt hat, „das beste Beispiel dafür, dass regionale Gestaltungsbereitschaft und -kompetenz zwingend sind, um Qualität, Struktur und Vernetzung im Interesse der Versicherten zu verbessen.“

Auch der Vorstandsvorsitzende des AOK Bundesverbandes, Martin Litsch, sieht das Gesetzesvorhaben kritisch: Damit bewirke Spahn das Gegenteil von Wettbewerb. „Weder erhalten Kassen mehr regionale Gestaltungsspielräume für gute Verträge mit Ärzten und Kliniken, noch werden gezielte Anreize zur qualitativ besseren Versorgung im Finanzausgleich gesetzt“, so Litsch. Er forderte „mehr Spielräume für regionale Vertragslösungen und Versorgungsoptionen mit Ärzten und Kliniken.“ „Machtpolitischer Zentralismus und finanzielle Gleichmacherei“ seien keine guten Antworten auf die Fragen der Versorgung, so Litsch.

Großer Redebedarf

Vertreter aus dem Verwaltungsrat des GKV-Spitzenverbandes zeigten sich verärgert: „Die vom Minister geplante Entmachtung der sozialen Selbstverwaltung im GKV-Spitzenverband ist unverständlich, unnötig und destruktiv“, erklärten die Vorsitzenden des Verwaltungsrates, Volker Hansen und Uwe Klemens. Nach der Sozialwahl in vier Jahren soll hier das Gesetz greifen.

Auch aus den Bundestagsfraktionen hörte man die Notwendigkeit für viele Gespräche zum Gesetz. Zwar seien einige Reformideen richtig, andere wiesen aber in die falsche Richtung: „Wir dürfen Versicherte und Patienten im Gesundheitswesen nicht an den Katzentisch setzen“, sagte Martina Stamm-Fibich, Patientenbeauftragte der SPD-Bundestagsfraktion, dem Deutschen Ärzteblatt. Dabei nahm sie besonders Bezug auf die Pläne, dass im Verwaltungsrat der Krankenkassen keine ehrenamtlichen Patientenvertreter mehr sitzen sollen. Die bundesweite Öffnung der AOKen sieht sie allerdings positiv: „Warum sollten sich die AOKen denn nicht am Markt behaupten müssen? Den Wettbewerb müssen sie nicht scheuen“, so Stamm-Fibich.

„Als gezielte Provokation“ bewertete die gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen, Maria Klein-Schmeink, den Vorstoß, die AOKen öffnen zu wollen. „Es ist fraglich, ob das wirklich am Ende so kommen wird.“

Nach Informationen des Deutschen Ärzteblattes wurden alle 16 Länderminister vom BMG eingeladen, bis Mitte April eine Stellungnahme zum Gesetz vorzulegen. Die Anhörung dazu soll Anfang Mai in Berlin stattfinden. Dem Vernehmen nach will Minister Spahn das Gesetz bis zur Sommerpause dem Bundeskabinett zur Abstimmung vorlegen. Finanzwirksam soll es für die Krankenkassen bis spätestens zum Jahr 2021 werden. Rebecca Beerheide

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