ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2019Onkologie: Wendepunkt beim Lungenkrebs-Screening für Risikogruppen

MEDIZINREPORT

Onkologie: Wendepunkt beim Lungenkrebs-Screening für Risikogruppen

Dtsch Arztebl 2019; 116(14): A-686 / B-562 / C-550

Siegmund-Schultze, Nicola

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Ein Schwerpunkt der Initiative „Nationale Dekade gegen Krebs“ liegt auf Prävention und Früherkennung. Da das Lungenkrebs-Screening für Risikogruppen die Mortalität verringert, wird seine Einführung erwartet.

Foto: Science Photo Library/SciePro
Foto: Science Photo Library/SciePro

Die Zahl der pro Jahr vermeidbaren Krebserkrankungen in Deutschland entspricht der Einwohnerzahl kleinerer Großstädte wie Osnabrück oder Leverkusen: Es sind circa 185 000. Insgesamt wird für 2018 mit 494 000 Neuerkrankungen gerechnet. Nach aktuellen Schätzungen ließen sich davon 37,4 % Tumoren bei Menschen im Alter zwischen 35 und 84 Jahren vermeiden.

Statistisch erkrankt jeder zweite Bürger im Verlauf des Lebens an einem Malignom, Trend: zunehmend. Tumore sind die zweithäufigste Todesursache in Deutschland. Einen „weltweiten Tsunami“ nannte Prof. Dr. med. Michael Baumann, Vorstandsvorsitzender des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) Heidelberg, den steigenden Trend beim 1. Deutschen Krebsforschungskongress in Heidelberg. In Deutschland wird mit einem Anstieg der Krebsinzidenz um 23 % bis 2030 gerechnet. Dann würden circa 600 000 Menschen jährlich an einem Tumor erkranken. Grund für die Zunahme ist vor allem die älter werdende Bevölkerung.

Aufgrund dieser Entwicklungen und Prognosen sieht die Bundesregierung größeren Handlungsbedarf auf dem Gebiet der Krebsforschung. „Wir müssen dringend die Prävention verbessern, aber auch die Früherkennung, Diagnostik und Behandlung von Krebserkrankungen“, so die Bundesministerin für Bildung und Forschung (BMBF), Anja Karliczek (CDU), bei der Eröffnung des Kongresses. Er war der wissenschaftliche Auftakt zur „Nationalen Dekade gegen Krebs“.

Klinische Forschung im Fokus

Auf allen Gebieten gelte es, die Forschung zu intensivieren, sagte Karliczek. Darauf liege der Fokus der auf die kommenden 10 Jahre angelegten „Nationalen Dekade gegen Krebs“. Im Bereich der Gesunderhaltung, Information und Prävention wird man nach Angaben des Ministeriums mit den Strukturen aus dem Nationalen Krebsplan zusammenarbeiten.

In einem ersten Schritt fördert das BMBF in den kommenden Jahren praxisverändernde klinische Studien zur Prävention, Diagnose und Therapie von Krebserkrankungen mit bis zu 62 Millionen Euro. „Die Förderung gilt für Studien, die von Wissenschaftlern initiiert sind mit in der Regel großen Teilnehmerzahlen und langen Laufzeiten bis zu 10 Jahren“, sagte Karliczek.

Ende Januar hatte das BMBF gemeinsam mit dem Bundesministerium für Gesundheit und Partnern der Initiative ein Eckpunktepapier vorgestellt. Ein wichtiges Ziel: die Infrastruktur und Vernetzung stärken. Es sollen in den nächsten 10 Jahren bis zu 8 weitere Standorte des Nationalen Centrums für Tumorerkrankungen (NCT) und weitere Comprehensive Cancer Centers (CCCs) aufgebaut werden, auch um eine flächendeckende Erreichbarkeit für Krebskranke und die Vernetzung mit regionalen und überregionalen Versorgungseinrichtungen sicherzustellen.

„Wir brauchen die bessere Vernetzung auch für unsere Patienten“, sagte Karliczek in Heidelberg. Partner der Initiative „Nationale Dekade gegen Krebs“ sind unter anderem das DKFZ, die Deutsche Krebsgesellschaft, die Deutsche Krebshilfe, Patientenvertreter, aber auch die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO), der Berufsverband der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen, der GKV-Spitzenverband und die Gesundheitswirtschaft (1).

Die beim Auftakt-Kongress zitierten Schätzungen, wie viele Krebsneuerkrankungen und -todesfälle vermeidbar wären, hatte ein Wissenschaftlerteam des DKFZ und der Medizinischen Fakultät der Universität Heidelberg im vergangenen Jahr im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht: erstmals für Deutschland (24).

Der mit Abstand bedeutendste vermeidbare Krebsrisikofaktor ist das Rauchen. 19 % aller neu diagnostizierten Malignome in Deutschland, nämlich geschätzt 85 072, sind der Studie zufolge auf Tabakkonsum zurückzuführen. Allein bei den Luftröhren- und Bronchialkarzinomen der Männer waren im vergangenen Jahr 30 448 Neuerkrankungen der Schätzung zufolge durch Rauchen verursacht (88,5 % dieser Tumoren) und bei Frauen 15 410 Lungentumore (83,3 % dieser Entität). Für beide Geschlechter zusammen wären im vergangenen Jahr also vermutlich 45 858 Luftröhren- und Lungenkarzinome vermeidbar gewesen. Hinzu kommen geschätzte 39 214 Krebsneudiagnosen anderer Tumorarten wie Malignome des Gastrointestinal- und des Harntrakts, die sich im vergangenen Jahr als Folge des Tabakkonsums gebildet haben.

Hoher Anteil durch Rauchen

„Mit einem Anteil des Rauchens als Ursache von 19 % aller Tumorneuerkrankungen liegt Deutschland wesentlich höher als andere Länder“, sagte Priv.-Doz. Dr. sc. hum. Ute Mons vom DKFZ, eine der beiden Erstautoren der Untersuchung, beim Kongress in Heidelberg. In Großbritannien zum Beispiel betrage dieser Anteil 14,7 % und in Australien 13,4 %. Australien habe durch Präventionsprogramme die Raucherprävalenz von 23 % in den 90er-Jahren auf aktuell circa 10 % reduzieren können. Obwohl in Deutschland der Trend beim Rauchen ebenfalls seit einigen Jahren rückläufig ist, liegt Deutschland europaweit im oberen Mittelfeld: 2016 haben Schätzungen zufolge 24,5 % der erwachsenen Einwohner geraucht, knapp 21 % der Volljährigen rauchten täglich (5).

„Wir haben nun konkrete Zahlen und gleichzeitig wissen wir, dass auch in Deutschland die Prävalenz des Rauchens und die damit assoziierte Krankheitslast verringert werden könnten, wenn die Empfehlungen der Welt­gesund­heits­organi­sation zur Tabakprävention umgesetzt würden“, so Mons bei der Heidelberger Tagung Auf die erwartbar positiven Effekte für Deutschland weist eine Modellstudie hin (6).

Menschen vom Rauchen abzuhalten, gilt international als prinzipiell effektivste Maßnahme zur Prävention von Lungenkrebs, als fraglich aber auch, ob sich die Raucherrate auf 0 reduzieren lässt. Und es werde Jahre dauern, bis die Auswirkungen einer besseren Primärprävention in einer sinkenden Krankheitslast erkennbar würden, sagte Mons. Denn starke, langjährige Raucher haben, selbst wenn sie aufhören, noch viele Jahre danach ein erhöhtes Krebsrisiko.

Ein wichtiger Fokus liegt daher auch auf der Erforschung von Methoden zur Früherkennung. Von „zentraler Bedeutung, um Leben zu retten und zu verlängern“, sei dieser Bereich, heißt es in einem aktuellen Konzept zur Entwicklung der Onkologie, das die DGHO vor Kurzem auf ihrer Frühjahrstagung vorstellte (7). Denn bei Tumoren in frühen Stadien sind die Heilungschancen oft besser. Vor allem bei den häufigen Malignomen wie Brust-, Prostata-, Lungen- und Darmkrebs wird seit vielen Jahren über Möglichkeiten und potenzielle Nachteile der verschiedenen Screeningmethoden diskutiert. Mit hoher Priorität wird derzeit daran geforscht, molekularbiologische Marker für die Früherkennung von Tumoren zu entwickeln, die sich nicht invasiv in Körperflüssigkeiten nachweisen lassen (Liquid Biopsy).

Die Bildgebung mit ionisierender Strahlung oder Endoskopien würden dann zur Verifizierung oder Falsifizierung eines Verdachtbefundes aus der Screeninguntersuchung angewendet, nicht als Screeningverfahren selbst. Noch aber liegen keine Ergebnisse aus großen, prospektiven kontrollierten Studien vor, in denen Liquid Biopsy mit bildgebenden Standardverfahren verglichen worden sind (8).

Die Computertomografie ist ein Standardverfahren der modernen Bildgebung. Foto: picture alliance
Die Computertomografie ist ein Standardverfahren der modernen Bildgebung. Foto: picture alliance

Prognose noch immer ungünstig

Für das Lungenkarzinom wäre eine effektive Früherkennung von besonders großer Bedeutung, denn mit 55 700 geschätzten Neuerkrankungen für 2018 und einer 5-Jahres-Überlebensrate von 15 % bei den Männern und 20 % bei den Frauen ist der Tumor häufig und die Prognose im Allgemeinen ungünstig (9). Seit eine große prospektive Studie aus den USA zum Screening von Hochrisikopersonen auf Lungenkarzinome die Effektivität der Low-Dose-Computertomografie (CT; mittlere effektive Dosis: 1,5 mSv) belegt hatte, indem die Früherkennung mit Low-Dose-CT die Krebssterblichkeit um 20 % senkte – im Vergleich zum Thoraxröntgen (10) – und in den USA empfohlen wird, hat sich auch in Europa eine intensive Debatte über die Frage entwickelt, unter welchen Voraussetzungen ein Screening mit Low-Dose-CT sinnvoll sein könnte (1114).

„Wir sind jetzt an einem Wendepunkt in Europa und in Deutschland“, sagte Prof. Dr. rer. nat. Rudolf Kaaks, Leiter der Abteilung Epidemiologie von Krebserkrankungen des DKFZ dem Deutschen Ärzteblatt. „Es wird vermutlich in absehbarer Zeit für Lungenkrebs-Hochrisikogruppen eine Empfehlung für ein Low-Dose-CT-Screening geben.“

Den Grund nannte Kaaks bei der Krebsforschungskonferenz in Heidelberg. Im September letzten Jahres sind die positiven Ergebnisse der NELSON-Studie bei der World Conference on Lung Cancer (WCLC) in Toronto bekannt geworden (15). Nach der US-amerikanischen Studie mit mehr als 53 000 Teilnehmern (10) ist die randomisierte, kontrollierte NELSON-Studie mit mehr als 15 000 Teilnehmern die zweitgrößte Untersuchung zur Effektivität eines Screenings auf Lungenkarzinome mittels Low-Dose-CT (effektive Dosis: 1–2 mSv). Die Rekrutierungen erfolgten in den Niederlanden und in Belgien.

Bronchialkarzinom (Pfeil) bei einem 75-jährigen Patienten im Oberlappen des rechten Lungenflügels: links Standard-CT mit 5 mSv, rechts Low- Dose-CT mit 1–2 mSv in einer Studie (zit. n. [18]). Foto: H.-U. Kauczor, Universitätsklinik Heidelberg
Bronchialkarzinom (Pfeil) bei einem 75-jährigen Patienten im Oberlappen des rechten Lungenflügels: links Standard-CT mit 5 mSv, rechts Low- Dose-CT mit 1–2 mSv in einer Studie (zit. n. [18]). Foto: H.-U. Kauczor, Universitätsklinik Heidelberg

Screeningstudie lang erwartet

Auch weil damit die Screeningbedingungen europäischen Standards entsprachen, waren die Daten der NELSON-Studie so intensiv erwartet worden. Noch allerdings sind sie nicht vollpubliziert.

Rekrutiert wurden 15 797 starke Raucherinnen und Raucher im Alter von 50–74 Jahren. Sie hatten zum Beispiel täglich mehr als 10 Zigaretten für mehr als 30 Jahre geraucht (durchschnittlich circa 40 pack years). Knapp die Hälfte (45 %) rauchten zu Studienbeginn nicht mehr, erfüllten aber die Einschlusskriterien. Die Teilnehmer wurden 1:1 randomisiert in eine Gruppe, der ein Low-Dose-CT-Screening angeboten wurde (Studienarm), und in eine zweite Gruppe ohne Screening-Angebot (Kontrollgruppe mit Beobachtung).

In der Studiengruppe wurde ein Basisscreening gemacht und anschließend 3 weitere Male ein Low-Dose-CT, nämlich nach einem Jahr, nach 2 und nach 2,5 Jahren. Das Screening senkte das Risiko, an einem Lungentumor zu sterben, in der Gesamtgruppe um knapp 30 % nach 10 Jahren. Für Männer sank die Lungenkrebs-Mortalität um 26 % nach 10 Jahren (Hazard Ratio [HR]: 0,74; [95-%-Konfidenzintervall] [95-%-KI] [0,59; 0,91]) und für Frauen – je nach Dauer des Follow-up – um 39–61 % (nach 10 bzw. nach 8 Jahren; HR: 0,39–0,61; p = 0,0543; [15, 16]).

„Warum der Screeningeffekt bei Frauen größer ist als bei Männern, ist unklar“, sagte Kaaks. Auch in der US-amerikanischen Studie hatte es einen größeren Vorteil für Frauen als für Männer gegeben.

Insgesamt hatten 2,2 % der Screeninggruppe in der NELSON-Studie einen positiven Befund, und die Krebsdetektionsrate lag bei 1 %. Von den detektierten Malignomen waren 69 % im Stadium IA oder IB (zu 50 % Stadium IA). Nur 10–12 % der Tumoren hatten schon das Stadium IV erreicht. Die Erkennung früher Tumoren in Kombination mit einer Senkung der Mortalität gilt als wichtiger Beleg dafür, dass die Ziele einer Früherkennungsuntersuchung mit der geprüften Methode erreicht werden.

Auch eine Gruppe deutscher Experten sah beim WCLC in Toronto mit den Ergebnissen der NELSON-Studie den Startschuss für ein Lungenkrebs-Screening in Hochrisiko-Populationen gegeben (17): „Das Screeningprogramm wird in Deutschland Einzug halten“, sagte Prof. Dr. med. Martin Reck von der Lungenfachklinik Großhansdorf bei Hamburg.

Das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) hat nach Informationen der Forscher angefangen, die Frage des Lungenkrebs-Screenings zu bewerten. Das Amt hat bei Früherkennnungsuntersuchungen mithilfe ionisierender Strahlung die Aufgabe, wissenschaftlich zu bewerten, ob der zu erwartende Nutzen einer solchen Untersuchung das potenzielle Risiko überwiegt. Nun wird also geprüft, ob die Wirksamkeit des Low-Dose-CT ausreichend belegt ist, und unter welchen Bedingungen und bei welchen Populationen ein Screening empfohlen werden könnte.

Positiven Befund klar definieren

„Das Lungenkrebs-Screening macht Sinn“, sagt auch Prof. Dr. med. Hans-Ulrich Kauczor, Ärztlicher Direktor der Klinik Diagnostische und Interventionelle Radiologie der Universitätsklinik Heidelberg. „Wichtig ist: Wir brauchen klare Kriterien dafür, was ein positiver Befund ist“, so Kauczor beim Krebsforschungskongress. Und es müssten in Deutschland die Strukturen optimiert werden mit akkreditierten, multidisziplinären Screening-Zentren und einer Implementierung der Qualitätssicherung.

Ein übergreifendes Projekt im Bereich der Vorbeugung, das im Rahmen der Initiative „Nationale Dekade gegen Krebs“ auf den Weg gebracht werden soll, ist ein Nationales Krebspräventionszentrum, sagte Gerd Nettekoven, Vorstandsvorsitzender der Stiftung Deutsche Krebshilfe, beim Kongress in Heidelberg. Die Stiftung möchte dafür mit dem DKFZ eine neue strategische Partnerschaft eingehen. Ziel ist, ein auch im internationalen Maßstab zukunftweisendes Zentrum aufzubauen, um die Präventionsforschung und die angewandte Prävention in Deutschland systematisch auszubauen und mit weiteren Kooperationspartnern flächendeckend zu etablieren.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1419
oder über QR-Code.

Beeinflussbare Krebsrisikofaktoren

  • Tabak- und Alkoholkonsum
  • Übergewicht
  • wenig körperliche Bewegung
  • ungesunde Ernährung (viel Wurst, Fleisch, Salz)
  • Umweltfaktoren wie die Radonbelastung in Innenräumen
  • Solariennutzung und
  • impfpräventable Infektionen.
1.
Bundesministerium für Bildung und Forschung, Nationale Dekade gegen den Krebs. Gemeinsame Pressemitteilung vom Januar 2019.
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