ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenKardiologie 1/2019Frauen und Arrhythmien: Eine besondere Beziehung

Supplement: Perspektiven der Kardiologie

Frauen und Arrhythmien: Eine besondere Beziehung

Dtsch Arztebl 2019; 116(15): [10]; DOI: 10.3238/PersKardio.2019.04.12.02

Deisenhofer, Isabel

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Ausgehend von Unterschieden in der zellulären Elektrophysiologie, der Epidemiologie und wahrscheinlich auch in genetischen Komponenten, lassen sich für viele kardiale Arrhythmien geschlechtsspezifische Unterschiede feststellen.

Foto: picture alliance
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Die Befunde mehren sich, dass es bei der Inzidenz und Ätiologie von Herzrhythmusstörungen große geschlechtsspezifische Unterschiede gibt. Auch das Ansprechen auf eine Therapie und der Zugang zur Behandlung fällt je nach Geschlecht oft sehr unterschiedlich aus. Ein kürzlich publiziertes Positionspapier der European Heart Rhythm Association (EHRA) spannt den Bogen von der geschlechtsbedingt unterschiedlichen Ätiologie und Pathophysiologie bestimmter Herzrhythmusstörungen bis zu frauenspezifischen Strategien in der Behandlung von kardialen Arrhythmien (1).

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Einfluss des Geschlechts auf elektrophysiologische Parameter

Herzfrequenz, AV-Überleitung: Als Faustregel kann man sich merken, dass alle Parameter der Erregungsbildung und Erregungsleitung ein bisschen „schneller“ sind als bei Männern: So sind die Sinusknotenfrequenz, die AV-Überleitung (PQ-Zeit) und die Erregung der Ventrikel über das spezifische Reizleitungssystem (entsprechend der QRS-Dauer) kürzer beziehungsweise schneller als bei Männern (Grafik 1) (1).

Genderunterschiede in der Elektrophysiologie
Genderunterschiede in der Elektrophysiologie
Grafik 1
Genderunterschiede in der Elektrophysiologie

So ist zum Beispiel eine Verlängerung des PQ-Intervalls bis an die obere Norm bei männlichen Patienten unter Betablockern häufiger zu beobachten, während dies bei Frauen eher ungewöhnlich ist und eher auf eine zu hohe Betablockerdosis hinweist.

Erregungsrückbildung: Das QTc ist bei Frauen länger: Bei der Erregungsrückbildung oder Repolarisation ist es genau umgekehrt: Das (auf die Herzfrequenz) korrigierte QT-Intervall (QTc) ist bei Frauen jenseits der Pubertät circa 20 ms länger als bei gleichaltrigen Männern.

Wichtig ist es hierbei, die Altersabhängigkeit des QTc und den Hormonstatus der Frauen zu berücksichtigen: Während die QTc-Zeit zunächst bei Mädchen und Jungen gleich ist, kommt es bei jungen Männern mit der Pubertät zu einer messbaren Verkürzung des QTc. Bei jungen Frauen kommt es hingegen, wahrscheinlich unter dem Einfluss weiblicher Sexualhormone, zu einer kontinuierlichen Verlängerung des QTc (Grafik 2) (1, 2).

Geschlechtsspezifische Entwicklung des QTc-Intervalls im Altersverlauf bei Frauen und Männern
Geschlechtsspezifische Entwicklung des QTc-Intervalls im Altersverlauf bei Frauen und Männern
Grafik 2
Geschlechtsspezifische Entwicklung des QTc-Intervalls im Altersverlauf bei Frauen und Männern

Bei beiden Geschlechtern kommt es dann im Laufe des Lebens – aber eben ausgehend von unterschiedlichen „Ausgangswerten“ nach der Pubertät – über die Jahre zu einer langsam zunehmenden QTc- Verlängerung (Grafik 2) (2).

Vorhofflimmern bei Frauen
Vorhofflimmern bei Frauen
Grafik 3
Vorhofflimmern bei Frauen

Das Long-QT-Syndrom: Diese geschlechtsspezifischen und altersabhängigen Unterschiede in der QTc-Dauer sind beim Vorliegen eines der verschiedenen Untertypen des Long-QT-Syndroms (LQTS) sehr wichtig bei der Beratung und Therapie von betroffenen Patienten(-innen).

In den neuesten Leitlinien wurde ein (geschlechts-unabhängiges) einheitliches QTc-cut-off von 480 ms festgelegt. Ein Screening auf Long-QT sollte ab einem QTc von 460 ms erfolgen, falls klinisch verdächtige Synkope/n aufgetreten sind (3).

Man kann ganz generell sagen, dass sich das Arrhythmie-Risiko bei Frauen postpubertär erhöht und dass gerade bei Frauen im Jugendlichenalter/jungen Erwachsenenalter ein verdächtiges QTc engmaschig kontrolliert werden sollte, denn es wird hormonell bedingt auf jeden Fall zunehmen.

Herauszuheben ist das LQTS 2 (KCNH-2-Gen): Bei dieser Variante haben Frauen in allen „hormonellen“ Lebensabschnitten (prä- als auch postpubertär bis postmenopausal) ein deutlich höheres Arrhythmie-Risiko als Männer. Frauen mit einem QTc von ≥ 500 ms und genetisch nachgewiesenem LQTS 2 sind Hochrisikopatienten, bei denen unabhängig von klinischen Symptomen eine primärpräventive ICD-Implantation empfohlen wird.

Cave – medikamentös induziertes Long-QT-Syndrom bei älteren Frauen: Ältere Frauen (ohne genetisch bedingtes LQTS) haben statistisch betrachtet ein höheres Risiko für ein medikamenteninduziertes Long-QT-Syndrom als ältere Männer: Das QTc war ohnehin schon länger, ist altersbedingt graduell noch mehr angestiegen und erreicht dann unter entsprechender Risikomedikation einen kritischen, potenziell arrhythmogenen Wert (1, 2).

Gerade Antiarrhythmika der Klasse IA (z. B. Chinidin) oder III (z. B. Sotalol), die zum Beispiel wegen Palpitationen oder paroxysmalen Vorhofflimmerns gegeben werden, können bei älteren Frauen mit längerem QTc (z. B. 430–450 ms) nach entsprechend pathologischer QTc-Verlängerung typischerweise Torsades de Pointes (TDP) bis hin zu Kammerflimmern („ventricular fibrillation“, VF) verursachen. In großen pharmakologischen Studien ist das weibliche Geschlecht neben Hypokaliämie und Leber-/Nierenfunktionsstörungen der wichtigste Risikofaktor für das Auftreten von TDP-Tachykardien unter Antiarrhythmika-Therapie (3).

Ein besonderes Augenmerk sollte dabei auf die nächtlichen Aufzeichnungen gelegt werden, denn gerade unter Bradykardien treten vermehrt TDP-Tachykardien auf.

Brugada-Syndrom: Auch beim Brugada-Syndrom ist eine klarer Einfluss des Geschlechts auf das Arrhythmie-Risiko nachweisbar, diesmal sind allerdings Frauen „geschützt“: Als Faustregel für die Praxis gilt, dass die Penetranz und die Schwere der Erkrankung beim Brugada-Syndrom bei Männern wesentlich stärker ist als bei Frauen; Männer im mittleren Erwachsenenalter (30–50 Jahre) haben das höchste Arrhythmie-Risiko (3).

Merke: Obwohl Ionenkanalerkrankungen einem autosomal-dominanten Erbgang folgen, variiert die Penetranz beziehungsweise der Phänotyp erheblich je nach Geschlecht, wahrscheinlich unter dem Einfluss weiblicher/männlicher Geschlechtshormone. Frauen haben bei den meisten Long-QT-Syndrom-Typen ein höheres Risiko für maligne Arrhythmien. Dabei verstärkt sich dieses Risiko abhängig von hormonellen Einflüssen, zum Beispiel mit der Pubertät (LQTS 1) oder post partum (LQTS 2). Beim Brugada-Syndrom hingegen haben Männer ein höheres Risiko für maligne Arrhythmien. Wichtig für den behandelnden Arzt ist das größere Risiko eines medikamenteninduzierten LQTS bei älteren Frauen.

Ventrikuläre Arrhythmien – vital entscheidende Unterschiede

Plötzlicher Herztod – eher eine „Männersache“: In den letzten Jahren wurden einige große Langzeitpopulationsstudien sowie Metaanalysen zur Epidemiologie und Ätiologie des plötzlichen Herztodes („sudden cardiac death“, SCD) publiziert, die teils überraschende Ergebnisse erbrachten (1).

Ganz generell liegt das Risiko, einen plötzlichen Herztod zu erleiden, bei Frauen signifikant niedriger als bei Männern. In der Langzeituntersuchung der Framingham-Populationsstudie konnte nachgewiesen werden, dass Frauen ab dem 45. Lebensjahr ein Risiko von 2,8 % haben, am plötzlichen Herztod zu sterben, wohingegen dieses Risiko bei Männern bei 10,2 % liegt, also fast um das Vierfache erhöht ist (4).

Auch in einer Registerstudie aus Oregon, USA, konnte gezeigt werden, dass „nur“ 45 von 100 000 Frauen am plötzlichen Herztod sterben, wohingegen 76 von 100 000 Männern betroffen sind (5).

Ätiologie des plötzlichen Herztodes – bei Frauen öfter ohne strukturelle Herzerkrankung: Ebenfalls in großen epidemiologischen Untersuchungen konnte bestätigt werden, dass der mit weitem Abstand häufigste Grund für einen plötzlichen Herztod eine koronare Herzkrankheit ist (KHK) (1, 5). Und tatsächlich zeigte sich, dass bei circa 85 % der Männer mit überlebtem Herztod eine KHK nachweisbar war.

Bei Frauen zeigte sich ein anderes Bild: Nur bei circa 40–45 % der Frauen, die einen plötzlichen Herztod erlitten, konnte eine KHK nachgewiesen werden – die KHK ist also bei Frauen NICHT der häufigste Mechanismus, der zum SCD führt (1).

Da Frauen ein deutlich niedrigeres Risiko für KHK als Männer haben, wurde lange Zeit davon ausgegangen, dass Frauen aus diesem Grund signifikant weniger oft am plötzlichen Herztod sterben – sie litten einfach viel weniger oft an dem wichtigsten „Risikofaktor“.

Es konnte aber nun mehrfach nachgewiesen werden, dass das SCD-Risiko für Frauen auch nach Adjustierung für die KHK und Herzinfarkt immer noch signifikant niedriger ist. Das heißt im Umkehrschluss, dass die KHK bei Frauen weniger oft zu tödlichen ventrikulären Arrhythmien führt als bei Männern. An dieser Stelle sei auf die unterschiedliche pathophysiologische „Reaktion“ des vegetativen Nervensystems auf Stress hingewiesen: Bei Frauen kommt es zum Beispiel im Rahmen eines Myokardinfarktes seltener und im Ausmaß geringer zu sympathikotonen Reaktionen, sie erleiden seltener infarktassoziierte maligne ventrikuläre Arrhythmien (1, 4).

Herzinsuffizienz (egal welcher Ätiologie) ist ebenfalls ein Risikofaktor für den plötzlichen Herztod, und auch hier lassen sich Geschlechtsunterschiede feststellen: Während bei Männern mit einer Herzinsuffizienz das Risiko für einen plötzlichen Herztod um das 4,8-Fache erhöht ist, ist es bei Frauen nur um das 1,9-Fache erhöht (6). Auch hier scheinen also Frauen bezüglich lebensbedrohlicher Arrhythmien geschützt zu sein.

Die Mechanismen hierfür sind unklar, könnten aber mit einiger Wahrscheinlichkeit ebenfalls bei Unterschieden im vegetativen Tonus und dem protektiven Effekt von weiblichen Geschlechtshormonen zu suchen sein.

Ventrikuläre Tachykardien: Inzidenz, Ätiologie, Behandlung bei Frauen

Bei ventrikulären Tachykardien (VT) sollte klar unterschieden werden, ob es sich um VTs auf dem Boden einer strukturellen Herzkrankheit handelt (90 %) oder um sogenannte idiopathische VTs, die insgesamt circa 10 % aller VTs ausmachen.

Idiopathische ventrikuläre Tachykardien: Die häufigste idiopathische VT ist die (rechts- oder links-ventrikuläre) Ausflusstrakt-Tachykardie (RVOT oder LVOT – „right“/„left ventricular outflow tract“ ). Dabei handelt es sich meist um VES, keine anhaltende VT.

In einem großen Kollektiv von OT-VES-Patienten, die sich zur Ablation der VES vorstellten, konnte nachgewiesen werden, dass RVOT-VES doppelt so häufig bei Frauen wie bei Männern auftreten. Bei den LV-OT-VES, bei denen aber auch oft (kardiale) Komorbiditäten vorliegen, scheinen dagegen Männer und Frauen circa gleich oft betroffen zu sein. Die „echten“ idiopathischen OT-VES treten also bei Frauen signifikant häufiger, wahrscheinlich sogar 2-mal häufiger als bei Männern auf (1, 7).

Im Rahmen einer stark gehäuften (idiopathischen) Extrasystolie kann es auch zur Entwicklung einer sogenannten arrhythmieinduzierten Kardiomyopathie mit Reduktion der Pumpfunktion kommen. Risikofaktoren für die Entwicklung einer solchen Kardiomyopathie sind > 20 % VES, ein epikardialer Ursprung der VES und das männliche Geschlecht. Obwohl also Frauen öfter eine (bedeutsame) RV-OT-Extrasystolie aufweisen als Männer, entwickelt sich daraus seltener eine arrhythmieinduzierte Kardiomyopathie als bei Männern (7).

Die Therapie der OT-VES beinhaltet einen Therapieversuch mit Betablockern, bei Versagen wird eine Katheterablation empfohlen. Die Katheterablation ist dann bei Frauen wie Männern mit einer Erfolgsaussicht von > 90 % gleich hoch erfolgreich bei gleichzeitig sehr niedriger Komplikationsrate (< 1,5 %).

Ventrikuläre Tachyarrhythmien bei struktureller Herzerkrankung: Die mit weitem Abstand häufigste Ursache für VTs ist die KHK, gefolgt von der dilatativen Kardiomyopathie (DCM), VTs nach abgelaufener Myokarditis und den spezifischen Kardiomyopathien (z. B. ARVC, HCM). In allen Publikationen, die sich mit der Katheterablation solcher „nichtidiopathischer“ VTs beschäftigen, sind Frauen erheblich unterrepräsentiert (1). In den beiden größten publizierten Multicenter-VT-Ablationsstudien sind lediglich 6 % beziehungsweise 13 % der eingeschlossenen Patienten Frauen (8, 9). Dies liegt zum einen natürlich daran, dass (1) Frauen deutlich seltener an KHK/Myokardinfarkt leiden und (2) bei Frauen mit KHK und insbesondere nach Myokardinfarkt signifikant seltener ventrikuläre Arrhythmien auftreten. Ein dritter Grund für diesen niedrigen Frauenanteil in Ablationsstudien ist schwierig zu fassen: Offensichtlich werden Frauen weniger oft einer (eigentlich indizierten) Ablationstherapie zugeführt als Männer.

In einer großen multizentrischen Registeruntersuchung (10) bei circa 2 100 Patienten, in der allerdings nur 13 % der Patienten Frauen waren, konnten 3 wichtige Ergebnisse identifiziert werden:

  • Frauen litten öfter unter sogenannten nichtischämischen Kardiomyopathien (69 % vs. 44 % bei den Männern).
  • Frauen waren im Schnitt jünger, hatten eine bessere EF und hatten weniger oft einen elektrischen Sturm erlebt.
  • Dennoch erlitten nach einem Jahr signifikant mehr Frauen ein VT-Rezidiv (30,5 % vs. 25,3 %). Auch die Rate an VT-Rezidiven bei ischämischer Kardiomyopathie war bei Frauen signifikant höher als bei Männern (31,7 % vs. 22,8 %).

Merke: Idiopathische VTs sind bei Frauen circa doppelt so häufig wie bei Männern, sprechen aber gleichermaßen gut auf eine Katheterablation an. Bei den VTs auf dem Boden einer strukturellen Herzerkrankung leiden Patientinnen öfter unter nichtischämischen VTs, haben aber trotz besserer Voraussetzungen (bessere EF, jüngeres Alter) eine etwas reduzierte Erfolgsaussicht einer Katheterablation, verglichen mit Männern.

Supraventrikuläre Tachykardien außer Vorhofflimmern

Für die (paroxysmalen) supraventrikulären Tachykardien (pSVT) gilt: Es gibt bedeutsame geschlechts-spezifische Unterschiede in der Inzidenz, zum Glück jedoch sprechen alle Patienten unabhängig vom Geschlecht sehr gut auf die Therapie in Form einer Katheterablation an.

AV-Knoten-Reentry-Tachykardie – häufiger bei Frauen, häufig nicht erkannt: Die AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT) ist die Rhythmusstörung der Frau. Mehr als zwei Drittel der Patienten sind Frauen, meist zwischen 30 und 50 Jahre alt (1, 11).

Dabei ist die Katheterablation mit ihrer sehr hohen Erfolgsrate (ca. 96 %) und ihrer sehr niedrigen Komplikationsrate (< 0,8 %) die Therapie der Wahl, wobei es keinerlei Unterschiede bezüglich der Erfolgs- und Komplikationsraten zwischen Männern und Frauen gibt (1, 12).

Allerdings sind Frauen bei Ablation statistisch älter und haben bereits signifikant länger unter den typischen Symptomen der AVNRT (Palpitationen, Herzrasen) gelitten als Männer (1). Dies ist umso erstaunlicher, als Frauen durch eine AVNRT eine signifikant stärkere Einschränkung ihrer Lebensqualität erleiden, vor allem im Sinne von Angst und Depression. Die Gründe für diese spätere und zögerliche Überweisung zur Ablation sind nicht ganz klar, viele Patientinnen werden aber erst nach einer oft jahrelangen „Ärzte-Odyssee“ oder sogar psychotherapeutischen Interventionen zur elektrophysiologischen Untersuchung überwiesen (13).

WPW-Syndrom – doppelt so oft bei Männern: Akzessorische Leitungsbahnen – ob mit oder ohne offene Präexzitation – haben eine doppelt so hohe Inzidenz bei Männern wie bei Frauen (1). So verwundert es auch nicht, dass die zweithäufigste paroxysmale SVT, die orthodrome Reentry-Tachykardie, auch bei Männern circa doppelt so häufig auftritt wie bei Frauen. Soweit es dazu Zahlen gibt, ist die Ablation der akzessorischen Leitungsbahn bei Männern und Frauen gleich erfolgreich (12). Wenn keine offene Präexzitation vorliegt – ein „verborgenes“ WPW-Syndrom – ergibt sich das gleiche Problem wie bei der AVNRT: Frauen werden (zu) spät zur Ablation überwiesen, weil die klassischen Symptome funktionellen/psychosomatischen Beschwerden zugeordnet werden (1, 13).

Vorhofflimmern: geschlechts- spezifische Unterschiede

Epidemiologie, Inzidenz, Komorbiditäten: Vorhofflimmern ist mit weitem Abstand die häufigste kardiale Arrhythmie, so auch bei Frauen. Allerdings ist die Inzidenz und altersadjustierte Prävalenz von Vorhofflimmern bei Frauen signifikant niedriger als bei Männern. Frauen mit Vorhofflimmern sind älter als Männer und sie leiden öfter unter arterieller Hypertonie, Klappenvitien und diastolischer Dysfunktion („heart failure with preserved EF“, HFpEF). Dafür liegt signifikant seltener eine KHK als Begleiterkrankung vor (1).

Symptome und Lebensqualität – Frauen leiden signifikant mehr unter Vorhofflimmern: In mehreren großen Studien, so zum Beispiel in der EuroObservational Study mit mehr als 3 000 eingeschlossenen Patienten, konnte objektiviert werden, dass Frauen mehr unter den Symptomen von Vorhofflimmern leiden als Männer (14).

Betrachtet man den „EHRA AF symptoms severity score“, der die Beeinträchtigung des alltäglichen Lebens durch Vorhofflimmern evaluiert, haben Frauen einen signifikant höheren EHRA-Score als Männer. Bei standardisierten Quality-of-Life-Erhebungen (z. B. mit dem SF-36-Score) sind insbesondere die Symptome „Palpitationen“ und „Besorgnis/Angst“ bei Frauen signifikant häufiger und auch signifikant stärker ausgeprägt als bei Männern (1, 14).

Thrombembolisches Risiko, Schlaganfälle und Antikoagulation: Die häufigste und gravierendste mögliche Folgeerkrankung von Vorhofflimmern ist ein thrombembolischer Schlaganfall. Obwohl das weibliche Geschlecht einen Risiko-Punkt im CHA2DS2-Vasc-Score darstellt, sind die Daten dazu, ob das weibliche Geschlecht auch in der Abwesenheit anderer Risikofaktoren ein unabhängiges Risiko darstellt, sehr kontrovers. Als gesichert gilt, dass der „Geschlechts-Punkt“ wohl vor allem in der Altersklasse der 65- bis 75-Jährigen einen signifikanten Einfluss auf das Schlaganfallrisiko hat und dass mit Vorhofflimmern assoziierte Schlaganfälle bei Frauen signifikant schwerwiegender sind und öfter mit Residuen einhergehen als bei Männern (1, 15).

In Metaanalysen konnte nachgewiesen werden, dass eine orale Antikoagulation (OAK) mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bei Frauen ein gegenüber Männern erhöhtes Schlaganfallrisiko birgt: So hatten Frauen unter VKA gegenüber Männern ein 28- bis 54%ig erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall, selbst mit einer guten bis sehr guten INR-Einstellung („time in therapeutic range“, TTR, zwischen 65 und 70 %). Dazu kommt, dass das weibliche Geschlecht mit niedrigeren TTRs assoziiert wird, eine suffiziente OAK mit VKA bei Frauen also signifikant seltener gelingt (16).

Die in den verschiedenen Zulassungsstudien gezeigte Überlegenheit (oder „non-inferiority“) von NOAKs gegenüber VKA ist dagegen unabhängig vom Geschlecht. Bei keiner der neuen Substanzen zeigte sich ein geschlechtsspezifischer Unterschied in der Wirksamkeit, und auch die Neigung zu Blutungen war geschlechtsspezifisch nicht unterschiedlich (17).

Obwohl symptomatischer – signifikant öfter Frequenzkontrolle bei Frauen: Da Frauen in der Regel stärker unter Vorhofflimmern leiden, wäre die natürliche Schlussfolgerung, dass mehr Frauen einer Rhythmuskontrolle als einer Frequenzkontrolle zugeführt werden. Tatsächlich ist aber genau das Gegenteil der Fall. In der ORBIT-AF-Studie wurden signifikant weniger Patientinnen kardiovertiert (26,7 % vs. 32,4 % der Männer). Es wurde auch bei signifikant mehr Frauen als Männern eine AV-Knoten-Ablation mit Schrittmacher-Implantation durchgeführt (2,9 % vs. 1,7 %) (1, 18).

Die Verwendung von Antiarrhythmika war bei beiden Geschlechtern vergleichbar häufig (28,6 % vs. 28,9 %). Allerdings konnte in der randomisierten RACE- (Rate-control-vs.-Electrical-Cardioversion-)Studie nachgewiesen werden, dass die Verwendung insbesondere von Klasse-IA- und -III-Antiarrhythmika bei Frauen mit signifikant mehr proarrhythmischen Nebenwirkungen einherging als bei Männern (19).

Katheterablation von Vorhofflimmern – Zuweisung, Erfolgsaussichten und Komplikationen: Auch bei allen publizierten Studien zur Katheterablation von (paroxysmalem oder persistierendem) Vorhofflimmern wurden nur unzureichend viele Patientinnen eingeschlossen – der Frauenanteil liegt konsistent bei circa 12–35 % (1, 15).

In einer großen Registerstudie aus den USA war das weibliche Geschlecht und die Zugehörigkeit zu einer Minderheit (Hispanier oder Afroamerikaner) der stärkste Prädiktor, nicht abladiert zu werden (20). Aber auch in Deutschland beträgt der Frauenanteil bei Publikationen zur Vorhofflimmerablation, zum Beispiel im deutschen Ablationsregister, selten mehr als 30 % (21). Die genauen Ursachen dafür sind nicht ganz klar, diskutiert werden einerseits eine Zurückhaltung der Frauen selbst gegenüber einer invasiven Therapie, es kommen aber auch ein „Zuweisungs-Bias“ sowie eine unbewusste Zurückhaltung der abladierenden Elektrophysiologen infrage.

Noch ausgeprägter als bei paroxysmalem Vorhofflimmern ist der niedrige Frauenanteil bei der Katheterablation von persistierendem Vorhofflimmern. In der multizentrischen STAR-AF-II-Studie, in der in 49 Zentren weltweit fast 570 Patienten eingeschlossen wurden, lag der Frauenanteil bei nur 19 % (22).

Zu den Erfolgsaussichten einer Katheterablation von Vorhofflimmern gibt es widersprüchliche Ergebnisse. Die meisten Untersuchungen kommen aber zu dem Ergebnis, dass Frauen signifikant schlechtere Erfolgsaussichten haben als Männer. So wurde das weibliche Geschlecht in 2 publizierten Scores, die den zu erwartenden Erfolg einer Vorhofflimmerablation abschätzen sollen, als unabhängiger (negativer) Risikofaktor aufgenommen (1).

Die Gründe für die schlechteren Erfolgsaussichten der Ablation bei Frauen sind nicht ganz klar, aber das signifikant höhere Alter der Frauen spielt sicher eine wichtige Rolle – das Patientenalter ist ein wichtiger Risikofaktor für die Entstehung von atrialer Fibrose, die wiederrum die Erfolgsaussichten einer Vorhofflimmerablation senkt.

Hinzu kommt, dass Frauen einen höheren Anteil von extrapulmonalvenösen arrhythmogenen Trigger-Foci haben. Diese Extra-PV-Trigger werden bei einer reinen Pulmonalvenenisolation nicht abladiert und stellen so einen unabhängigen Risikofaktor für ein Versagen der Pulmonalvenenisolation dar.

Betrachtet man die prozedurassoziierten Komplikationen, so schneiden Frauen ebenfalls signifikant schlechter ab als Männer. Signifikant häufiger sind vor allem kardiale Perforationen mit nachfolgender Tamponade und Leistenkomplikationen (1, 21). Diese Komplikationen könnten einerseits wegen der etwas dünneren Vorhofwanddicke bei Frauen und andererseits mit dem signifikant höheren Durchschnittsalter bei Ablation zusammenhängen.

Fazit

  • Ausgehend von Unterschieden in der zellulären Elektrophysiologie, der Epidemiologie und wahrscheinlich auch in genetischen Komponenten, lassen sich für viele kardiale Arrhythmien geschlechtsspezifische Unterschiede feststellen.
  • Aufgrund eines signifikant längeren QTc sind Frauen sowohl bei genetisch gesichertem LQTS als auch durch ein erworbenes LQTS gefährdeter, ventrikuläre Arrhythmien zu entwickeln.
  • Im Kontrast dazu kommt es bei Frauen seltener zum plötzlichen Herztod und seltener zu ventrikulären Tachykardien aufgrund struktureller Herzerkrankungen als bei Männern.
  • Bei VTs auf dem Boden struktureller Herzerkrankungen sind die Erfolgsaussichten einer Katheterablation bei Frauen etwas schlechter als bei Männern.
  • Auf supraventrikulärer Ebene ist die AVNRT hervorzuheben, die zu einem deutlich größeren Anteil Frauen betrifft.
  • Sowohl bei der AVNRT als auch bei Vorhofflimmern, das bei Frauen eine signifikant niedrigere Prävalenz hat als bei Männern, sind arrhythmieinduzierte Einschränkungen der Lebensqualität bei Frauen erheblich ausgeprägter als bei Männern, die Diagnosestellung und damit der Beginn einer Therapie aber leider signifikant später als bei Männern: Frauen leiden also mehr und länger unter diesen klassischen SVTs, unter anderem auch deshalb, weil ihnen niemand glaubt.
  • Bei Vorhofflimmern sind die betroffenen Patienteninnen im Schnitt deutlich älter als betroffene Männer, was die Ergebnisse der Katheterablation negativ beeinflusst: Frauen sprechen signifikant schlechter auf eine Pulmonalvenenisolation an, sie erleiden auch signifikant mehr prozedurassoziierte Komplikationen.

DOI:10.3238/PersKardio.2019.04.12.02

Prof. Dr. med. Isabel Deisenhofer

Abteilung für Elektrophysiologie, Deutsches Herzzentrum München, Technische Universität München

Interessenkonflikt: Die Autorin erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1519

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Genderunterschiede in der Elektrophysiologie
Genderunterschiede in der Elektrophysiologie
Grafik 1
Genderunterschiede in der Elektrophysiologie
Geschlechtsspezifische Entwicklung des QTc-Intervalls im Altersverlauf bei Frauen und Männern
Geschlechtsspezifische Entwicklung des QTc-Intervalls im Altersverlauf bei Frauen und Männern
Grafik 2
Geschlechtsspezifische Entwicklung des QTc-Intervalls im Altersverlauf bei Frauen und Männern
Vorhofflimmern bei Frauen
Vorhofflimmern bei Frauen
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Vorhofflimmern bei Frauen
1.Linde C, Bongiorni MG, Birgersdotter-Green U, Curtis AB, Deisenhofer I, Furokawa T, Gillis AM, Haugaa KH, Lip GYH, Van Gelder I, Malik M, Poole J, Potpara T, Savelieva I, Sarkozy A; ESC Scientific Document Group: Sex differences in cardiac arrhythmia: a consensus document of the European Heart Rhythm Association, endorsed by the Heart Rhythm Society and Asia Pacific Heart Rhythm Society. Europace 2018; 20 (10): 1565–5ao.
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