ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2019Schmerzchronifizierung nach operativen Eingriffen

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Schmerzchronifizierung nach operativen Eingriffen

Stellenwert der lokoregionalen und systemischen Applikation von Lokalanästhetika

Chronified pain following operative procedures—the place of locoregional and systemic local anesthetics

Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 261-6; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0261

Geil, Dominik; Thomas, Claudia; Zimmer, Annette; Meißner, Winfried

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Hintergrund: Allein in Deutschland werden jährlich über 18 Millionen operative Eingriffe durchgeführt. Nach Operationen entwickeln etwa 10 % der Patienten mittlere oder starke chronische Schmerzen (CPSP, „chronic postsurgical pain“), die mit erheblichen, negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität einhergehen können. Die Schmerzen müssen mindestens drei Monate anhalten, um als chronisch eingestuft zu werden. Sie können aber auch nach einem symptomfreien Intervall auftreten. Möglicherweise kann eine perioperative Anwendung von Lokalanästhetika das Auftreten von CPSP verringern.

Methode: Es wurde eine selektive Literaturrecherche unter Einschluss von zwei aktuellen Cochrane-Reviews durchgeführt. Neben Verfahren zu Lokal- und Regionalanästhesie wurde die intravenöse Gabe von Lidocain berücksichtigt.

Ergebnisse: Risikofaktoren für CPSP sind vor allem präoperativ chronische Schmerzen, eine Opioideinnahme und schmerzbezogenes Katastrophisieren, intraoperative Nervenverletzungen sowie starke postoperative Schmerzen. Besonders häufig wird nach Thorax- und Brusteingriffen, Amputationen und orthopädischen Operationen von CPSP berichtet. Eine signifikante Abnahme des Risikos für das Auftreten von CPSP durch Lokal- oder Regionalanästhesieverfahren lässt sich für Thorakotomien („number needed to treat for an additional beneficial outcome“ [NNTB] = 7), Brustkrebsoperation (NNTB = 7) und Schnittentbindung (NNTB = 19) nachweisen. Auch intravenös verabreichtes Lidocain reduziert bei verschiedenen Eingriffen die Häufigkeit von chronischen postoperativen Schmerzen.

Schlussfolgerung: Sowohl Lokal- oder Regionalanästhesieverfahren als auch intravenös appliziertes Lidocain können bei bestimmten Operationen die Häufigkeit für das Auftreten von CPSP reduzieren. Die intravenöse Gabe von Lidocain als CPSP-Prophylaxe, erfolgt off-label und bedarf der Patientenaufklärung. Die Evidenz für die vorgestellten Maßnahmen ist von niedriger bis mittlerer Qualität.

LNSLNS

Während postoperative Schmerzen bei der Mehrzahl der Operierten nach kurzer Zeit zurückgehen, klagen einige Patienten Wochen oder Monate nach einem chirurgischen Eingriff über Beschwerden im Wundgebiet. Seit der ersten Beschreibung von chronischen postoperativen Schmerzen (1) wurden zahlreiche Arbeiten zu Inzidenz, Risikofaktoren und potenziell präventiven Maßnahmen publiziert. Angaben zu Häufigkeit sowie Schwere unterscheiden sich in verschiedenen Definitionen und Bezeichnungen von chronischen Schmerzen nach Operationen stark und viele Studien sind deshalb schwer vergleichbar. Trotzdem wird deutlich, dass dieses Phänomen durch die große und weiter steigende Zahl an chirurgischen Eingriffen – in Deutschland über 18 Millionen/Jahr (2), weltweit mehr als 312 Millionen/Jahr (3) – unter klinischen, gesundheitspolitischen und nicht zuletzt finanziellen Aspekten ausgesprochen relevant ist (4).

Wir verwenden den Ausdruck „chronische postoperative Schmerzen“ in Anlehnung an den englischen Begriff „chronic postsurgical pain“ (CPSP). Bisweilen wird auch die Bezeichnung „persistierender postoperativer Schmerz“ („persistent postoperative pain“ [PPP]) benutzt, allerdings hat sich gezeigt, dass eine Chronifizierung nicht immer in kontinuierlich anhaltenden akuten Schmerzen besteht, sondern CPSP in einzelnen Fällen auch nach schmerzfreiem Intervall auftreten kann (5). Die von Werner und Kongsgaard modifizierten Kriterien (6) (Kasten) sind die Grundlage für die Aufnahme von CPSP in die neue Version des ICD-11 (ICD, Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme) (7). In den von uns recherchierten Quellen wurden diese Kriterien jedoch nicht durchgehend angewendet.

Definition*
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In der vorliegenden Arbeit sollen Häufigkeit, Mechanismen und ein möglicher präventiver Effekt von Lokal- beziehungsweise Regionalanalgesieverfahren auf eine postoperative Schmerzchronifizierung beschrieben werden.

Methode

Zu Häufigkeit, Risikofaktoren und Mechanismen von chronischen postoperativen Schmerzen wurde eine qualitative Literaturrecherche durchgeführt. Um die Frage nach einem präventiven Effekt von Regionalanalgesieverfahren zu beantworten, haben wir zwei aktuelle Cochrane-Reviews (8, 9) verwendet, deren Suchzeitraum in 2015 respektive 2016 endete. Daran zeitlich anschließend wurde eine selektive Datenbanksuche durchgeführt, deren Suchstrategie sich an den Cochrane-Arbeiten orientierte und den Zeitraum bis Mitte 2018 umfasste. Eine der Cochrane-Arbeiten (9) schloss Studien zur Gabe von intravenösem Lidocain ein. Daher entschieden wir, dieses Verfahren ebenfalls zu berücksichtigen, auch wenn es sich nicht um eine Lokal- oder Regionalanalgesiemethode handelt.

Häufigkeit

Angaben zur Häufigkeit von CPSP variieren stark, abhängig von den untersuchten Patienten beziehungsweise den durchgeführten Eingriffen, der seit der Operation vergangenen Zeit, der angewandten Definition von CPSP und der Analysemethode (5, 10, 11). Bei einer Befragung von 1 044 Patienten im Rahmen des PAIN OUT-Projektes gaben 13,1 % sechs Monate nach unterschiedlichen Operationen anhaltende Schmerzen im operierten Bereich mit einer Intensität auf der nummerischen Rating-Skala (NRS) ≥ 3 an (2,9 % berichteten über Schmerzen ≥ 6; 0 = kein Schmerz, 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz). Nach einem Jahr klagten noch 9,6 % beziehungsweise 2,2 % der Patienten über moderate (NRS 3–5) beziehungsweise starke chronische Schmerzen (NRS ≥ 6) (12).

Besonders häufig werden CPSP nach Thorax- und Brusteingriffen, Amputationen sowie nach orthopädischen Operationen berichtet (11, 12). Zwischen 15 und 50 % der Betroffenen mit CPSP geben eine neuropathische Komponente an (11). Neuropathische Symptome waren mit einer stärkeren Schmerzintensität, mit erheblichen funktionellen Einschränkungen und einer schlechteren Lebensqualität assoziiert (12).

Für ambulante Operationen wird eine Inzidenz für CPSP von 15,3 % angegeben (13). Bei Kindern traten chronische postoperative Schmerzen in 11 % der Fälle auf (14). Prinzipiell ist die Entwicklung von CPSP nach jedem chirurgischen Eingriff möglich.

Risikofaktoren

Präoperative Risikofaktoren

Chronische Schmerzen vor einem Eingriff, sowohl innerhalb als auch außerhalb der zu operierenden Region, stellen einen Risikofaktor für die Entstehung von CPSP dar (15, 16). Eine präoperative Opioideinnahme bei gynäkologischen Patientinnen ist mit einem deutlich erhöhten Risiko für das Auftreten von CPSP assoziiert (17). Die Bedeutung psychologischer Risikofaktoren wird kontrovers beurteilt, jedoch scheinen Katastrophisieren, gedankliche Fokussierung, ein Überlastungsgefühl und Ängstlichkeit mit einem erhöhten Risiko für CPSP zusammenzuhängen, insbesondere wenn diese Eigenschaften mit Schmerzen assoziiert sind (18). Im Gegensatz zu diesen klinischen Faktoren konnten bisher keine genetischen, histologischen oder biochemischen Biomarker identifiziert werden, die eng mit der Entwicklung eines CPSP in Verbindung stehen (19). Ein Zusammenhang zwischen Befunden eines präoperativen Quantitativen Sensorischen Testens (QST), bei dem eine veränderte Hautsensibilität bei Patienten erfasst wird, und CPSP konnte nur vereinzelt beobachtet werden und scheint für eine Vorhersage von geringem Wert zu sein (20).

Intraoperative Risikofaktoren

Neben bestimmten chirurgischen Eingriffen sind auch die Art, Größe beziehungsweise die Invasivität des operativen Traumas möglicherweise mit einem erhöhten Risiko für CPSP assoziiert (zum Beispiel Axilladissektion bei Brustkrebsoperationen, videoassistierte Thorakoskopie versus offene Thorakotomie [21]). Eine intraoperative Nervenverletzung wird als ein wichtiger pathophysiologischer Auslöser von Chronifizierungsmechanismen angesehen (22).

Postoperative Risikofaktoren

In nahezu allen Studien wurde eine sehr enge Beziehung zwischen postoperativen Schmerzen und dem Auftreten von CPSP beobachtet. Neben der absoluten Schmerzintensität ist vor allem die Dauer verstärkter Schmerzen (zum Beispiel in den ersten 24 Stunden) ein Risikofaktor (16). Allerdings ist unklar, ob zwischen starken, akuten und chronischen Schmerzen ein kausaler Zusammenhang besteht – möglicherweise sind sie Epiphänomene des gleichen Pathomechanismus. Das Auftreten neuropathischer, postoperativer Schmerzen ist für das Risiko von CPSP ebenfalls von Bedeutung (23). Außerdem scheinen vor und nach einer Operation ähnliche psychologische Faktoren relevant zu sein. Die Rolle von Komplikationen in Folge eines Eingriffs (zum Beispiel Wundinfektionen) wird kontrovers diskutiert. Zwölf Monate nach Entlassung aus einer Intensivstation berichteten 16 % der Patienten über chronische Schmerzen mit einer Schmerzstärke NRS ≥ 4, die vor der Aufnahme nicht vorhanden waren (24).

Mechanismen

Im Gegensatz zu den Mechanismen der Genese akuter postoperativer Schmerzen (25) sind solche, die zu CPSP führen, bisher nur selten beschrieben worden.

Für eine detaillierte Darstellung verweisen wir auf die Arbeit von Richebé und Co-Autoren (26) sowie auf Chapman et al. (27). Letzterer postuliert fünf Mechanismen, die einzeln oder in Kombination an der Entstehung von CPSP beteiligt sein können:

  • Periphere Sensibilisierung durch Entzündung und/oder Nervenverletzung
  • maladapative zentrale Neuroplastizität auf spinaler und höherer Ebene (zentrale Sensibilisierung), unter anderem bewirkt durch Opioide – insbesondere wenn sie vor der Operation gegeben werden – und Stress
  • kompromittierte deszendierende Schmerzhemmung: Neben anderen Faktoren wird diskutiert, dass eine exzessive exogene Opioidgabe über negative Rückkoppelung zu einer Schwächung dieses Systems führen könnte.
  • pathologische deszendierende Schmerzverstärkung: Unter anderem beeinflussen kognitive Faktoren wie Erwartungen, Angst und Katastrophisieren scheinbar die schmerzhemmenden und faszilitatorischen Systeme und führen so zu Placebo- und Noceboeffekten.
  • veränderte Hirnfunktion, -konnektivität und -struktur (zerebrale Plastizität): Ein Beispiel hierfür ist der Phantomschmerz. Dabei können Veränderungen der repräsentativen Zonen im Bereich des sensorischen Kortex mit dem Auftreten beziehungsweise mit dem Verschwinden von (Phantom-)Schmerzen assoziiert sein.

Diese Mechanismen sind in aller Regel jedoch nicht an einem CPSP-Modell (und schon gar nicht am Menschen) untersucht worden. Auch integrieren sie nur ansatzweise die potenzielle Rolle einiger der aufgeführten Risikofaktoren wie zum Beispiel psychosoziale Variablen. Sie stellen jedoch ein hypothetisches Gerüst und eine Anregung für eine künftige Forschungsagenda dar.

Prävention durch Lokal- und Regionalanalgesie

Ein Überblick über die Ergebnisse zu nichtorthopädischen Eingriffen ist in der Tabelle dargestellt.

Ergebnisse der Cochrane-Analyse nichtorthopädischer Operationen*1
Ergebnisse der Cochrane-Analyse nichtorthopädischer Operationen*1
Tabelle
Ergebnisse der Cochrane-Analyse nichtorthopädischer Operationen*1

Thorakotomien

Nach Thorakotomien ergab sich in der Metaanalyse von Weinstein et al., die nur randomisierte kontrollierte Studien einbezog (9), ein reduziertes Risiko für CPSP, wenn zusätzlich zur Allgemeinanästhesie eine Regionalanästhesie angewandt wurde (Tabelle). Sieben Patienten müssen behandelt werden, damit bei einem ein CPSP verhindert wird („number needed to treat for an additional beneficial outcome“ [NNTB] = 7). Wurden nur die fünf Studien berücksichtigt, die sich mit Epiduralanalgesie befassten, vergrößerte sich der Nutzen (NNTB = 5).

Brustkrebsoperationen

18 Studien mit 1 297 Patientinnen der Cochrane-Analyse berichteten ein reduziertes Risiko für chronischen Schmerz bei Anwendung einer Regionalanalgesie (RA) in Ergänzung einer Allgemeinanästhesie bei Brustkrebsoperationen (NNTB = 7) (Abbildung). Wurden nur die Studien mit intravenösem Lidocain betrachtet, betrug die NNTB = 4 (9).

Wundrandinfiltration mit Ropivacain nach Brustkrebsoperation rechts. Neben der Narbe wird auch die Austrittstelle der Drainage infiltriert (Abdruck mit freundlicher Genehmigung von R. Riese, Klinisches Medienzentrum, Universitätsklinikum Jena).
Wundrandinfiltration mit Ropivacain nach Brustkrebsoperation rechts. Neben der Narbe wird auch die Austrittstelle der Drainage infiltriert (Abdruck mit freundlicher Genehmigung von R. Riese, Klinisches Medienzentrum, Universitätsklinikum Jena).
Abbildung
Wundrandinfiltration mit Ropivacain nach Brustkrebsoperation rechts. Neben der Narbe wird auch die Austrittstelle der Drainage infiltriert (Abdruck mit freundlicher Genehmigung von R. Riese, Klinisches Medienzentrum, Universitätsklinikum Jena).

Zwei weitere Arbeiten zur Verwendung von intravenösem Lidocain (28, 29) und vier randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zum Einsatz von Paravertebralblöcken nach Brustkrebsoperationen deuteten ebenfalls einen präventiven Effekt auf die Häufigkeit von CPSP an. Dabei erwies sich insbesondere ein Paravertebralblock, der auf mehreren Etagen durchgeführt wurde, als effektiv (30).

Kaiserschnitt

Vier RCTs berichteten über CPSP nach Schnittentbindungen und wurden für die Metaanalyse (9) herangezogen. Der Einsatz von RA zusätzlich zu einer Spinalanästhesie war bei insgesamt 551 Patientinnen mit einem reduzierten Risiko für CPSP verbunden (NNTB = 19) (9). Zur Anwendung kamen in zwei Studien ein Transversus abdominis plane-Block sowie in je einer Studie eine Wundrandinfiltration beziehungsweise eine peritoneale Instillation eines Lokalanästhetikums.

Beckenkammentnahme

In der Arbeit von Weinstein et al. fanden sich Hinweise auf einen präventiven Effekt von Lokalanästhesie bei Beckenkammentnahmen; die Vergleichbarkeit der Studien war durch unterschiedliche Endpunkteparameter jedoch erschwert (9).

Weitere Operationen

Studien zur Anwendung einer Regionalanästhesie bei Prostatektomien, Hysterektomien und Amputationen, dokumentierten keinen Einfluss auf CPSP. Für das Anwenden von RA nach Kardiochirurgie, Laparotomien, Herniotomien, Wirbelsäulenoperationen und Thyreoidektomien reichte die Datenlage nicht aus, um einen Effekt zu beurteilen (9). Bei Nephrektomien ergaben zwei randomisierte kontrollierte Studien (31, 32) einen präventiven Effekt von intravenösem Lidocain beziehungsweise Wundrandinfiltration, eine davon beobachtete die Patienten jedoch nur einen Monat postoperativ (31).

Kniegelenkersatz

In der Cochrane-Arbeit zu gelenkchirurgischen Eingriffen, in der nur RCTs erfasst wurden, konnten aufgrund der unterschiedlichen Ergebnisparameter nur Daten aus drei Studien gepoolt werden. Als primäres Zielkriterium wurde die Variable „Kniebewegungsumfang“ als Surrogatparameter für die Gelenkfunktion benutzt (8). Es zeigte sich kein statistisch signifikanter Effekt der Regionalanalgesie. Die Inzidenz von CPSP nach drei Monaten unterschied sich nicht zwischen den Gruppen.

Eine randomisierte kontrollierte Studie aus dem Jahr 2015 berichtete für das Nutzen eines kontinuierlichen Femoralisblocks gegenüber einer intravenösen Opioid-PCA (PCA, patientengesteuerte Analgesie) eine Reduktion von CPSP sowie eine verbesserte Funktion drei und sechs Monate nach Kniegelenkersatz (33). Vergleiche zwischen verschiedenen RA-Techniken in randomisierten kontrollierten Untersuchungen fanden keine Unterschiede hinsichtlich CPSP:

  • Femoralis- versus Adduktorenblock (34)
  • Epiduralanästhesie versus lokale Infiltrationsanästhesie (LIA) (35)
  • einzeitige versus kontinuierliche LIA (36)
  • LIA versus systemische Analgesie (37).

Hüftgelenkoperationen

Die Ergebnisse von drei Studien zur Anwendung von RA nach Hüftgelenkoperationen (LIA versus systemische Analgesie [37], einzeitige LIA versus wiederholte Lokalanästhesie[LA]-Boli [38] und LIA versus systemische Schmerztherapie [39]) waren nicht einheitlich.

Diskussion

Die beste Evidenzlage zur Prävention von CPSP besteht für den perioperativen Einsatz von Epiduralanalgesien bei Thorakotomien sowie von Paravertebralblöcken oder einer intravenösen Gabe von Lidocain bei Brustkrebsoperationen. Es müssen jeweils vier bis sieben Patienten behandelt werden, damit bei einem Patienten ein klinisch relevantes CPSP verhindert wird. Angesichts dieser Daten sind wir der Meinung, dass der Verzicht auf eine dieser präventiven Maßnahmen nur in begründeten Fällen akzeptabel ist – zumal dadurch auch in der frühen postoperativen Phase Schmerzintensität und Analgetikabedarf deutlich reduziert werden (40).

Die Anwendung von Regional- oder Lokalanalgesie zusätzlich zu einer Spinalanästhesie reduziert nachweisbar die Häufigkeit von CPSP nach Schnittentbindungen. Eine klinisch ausgeprägte CPSP-Symptomatik nach Sectio ist seltener als nach Thorax- und Brustkrebsoperationen (e1) (und da her die NNTB höher), allerdings ist der Kaiserschnitt eine der häufigsten Operationen überhaupt (deutschlandweit 232 505/Jahr [e2]). Aus den Studien lässt sich aktuell keine Empfehlung für ein bestimmtes RA-Verfahren ableiten.

In der Cochrane-Analyse (9) bedingten die gewählten Einschlusskriterien der Einzelstudien bei Beckenkammentnahmen (Dichotomisierung des Endpunkts „CPSP“) den Ausschluss von einer von vier Studien. Damit wurde kein signifikanter, präventiver Effekt von Lokalanalgesie sichtbar, dennoch sollte angesichts der einfachen und risikofreien Durchführbarkeit einer LA dieses Verfahren in Erwägung gezogen werden.

Die Interpretation des protektiven Effekts von RA bei Nephrektomien, der in zwei Studien gefunden wurde, ist dadurch limitiert, dass eine – methodisch allerdings sorgfältige – Arbeit die Patienten nur einen Monat postoperativ beobachtet hat (31). Damit ist die Evidenz zwar eingeschränkt und Nephrektomien sind keine besonders häufigen, jedoch die akut schmerzhaftesten, urologischen Operationen (e3), sodass schon aus diesem Grund die Anwendung von RA sinnvoll erscheint.

Welche Analgesiemethoden haben sich als besonders wirksam erwiesen? Im Rahmen der Thorakotomiestudien sind vorwiegend epidurale Regionalanalgesieverfahren eingesetzt worden. Bei Brustkrebsoperationen wurden der Paravertebralblock, die lokale Infiltration und die intravenöse Gabe von Lidocain eingesetzt, wobei die jeweilige Odds Ratio für die letzten beiden Verfahren sogar noch günstiger war als für die Paravertebralblockade (Tabelle). Betrachtet man zusätzlich die einfache Durchführung und mögliche Komplikationen, können bei Brustkrebsoperation vor allem Wundrandinfiltrationen und systemische Lidocaingaben zur CPSP-Prophylaxe empfohlen werden.

Eine relativ große Zahl von Studien hat bei unterschiedlichen Operationen den Zusammenhang von intravenösem Lidocain und CPSP untersucht. Dazu erschienen zwei kleinere Metaanalysen: eine zu Brustkrebsoperationen (drei Studien [e4]), eine zu unterschiedlichen Eingriffen (sechs Studien [e5]). Die Autoren beider Analysen schlussfolgern, dass der Einsatz von intravenösem Lidocain die Häufigkeit von CPSP reduzieren könne. Der Wirkmechanismus von systemischem Lidocain ist nicht endgültig geklärt. Möglicherweise wird der Vorteil von Lokal- und Regionalanalgesieverfahren teilweise auch über systemische Effekte von Lokalanästhetika vermittelt, da bei jeder Regionalanalgesie das Lokalanästhetikum partiell resorbiert wird und systemisch zirkuliert.

Daraus lässt sich die klinische Empfehlung ableiten, immer dann eine intravenöse Lidocaingabe durchzuführen, wenn eine indizierte beziehungsweise geplante Regionalanalgesie nicht durchgeführt werden kann – zumal dieses Verfahren auch für die Akutschmerztherapie empfohlen wird (40). In der Einrichtung der Autoren wird hierfür ein Bolus von 1,5 mg/kg Körpergewicht (KG) Lidocain als Kurzinfusion verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 1,5 mg/kg KG/h Lidocain bis circa 30 Minuten vor der Entlassung aus einem monitorüberwachten Bereich (Aufwachraum, Intensivstation beziehungsweise Intermediate Care Station) (e6).

Da es sich bei der Applikation von Lidocain um einen Off-label-Gebrauch handelt, müssen die Patienten im Vorfeld über Risiken und Nebenwirkungen aufgeklärt werden. Sofern die angegebenen Dosierungen eingehalten werden, sind Komplikationen wie zum Beispiel Herzrhythmusstörungen oder Krampfanfälle extrem selten.

Zusammenfassung

Chronische Schmerzen nach operativen Eingriffen sind ein nicht zu unterschätzendes, epidemiologisches Problem mit erheblicher klinischer Relevanz. Gewebeschädigung, Entzündung, das Verletzen von Nerven, aber auch vorbestehende und postoperative Schmerzen sowie psychologische Faktoren verändern die Signalwege der Schmerzverarbeitung auf verschiedenen Ebenen. Dadurch können Schmerzen Monate und Jahre nach Operationen persistieren oder erneut auftreten. Bei einigen Eingriffen scheinen lokal- oder regionalanalgetische Verfahren diese Chronifizierungsprozesse vermindern beziehungsweise verhindern zu können. Das gilt insbesondere für die Anwendung einer Epiduralanästhesie bei Thorakotomien sowie für die lokale Infiltration mit LA beziehungsweise die systemische Gabe von Lidocain bei Brustkrebsoperationen.

Für künftige schmerztherapeutische Interventionsstudien ist neben dem Erfassen von Akutschmerzen auch eine Langzeitbeobachtung wünschenswert, um den Einfluss von RA und LA auf chronische postoperative Schmerzen zu ermessen.

Interessenkonflikt

Prof. Meißner erhielt Vortragshonorare von den Firmen BioQ Pharma, TAD Pharma, Mundipharma International Limited, Grünenthal und Menarini sowie Beratungshonorare von Grünenthal und Sanofi. Zudem bekam er Forschungsunterstützung (Drittmittel) von der European Society of Anaesthesiology (ESA).
Dr. Geil wurden Kongressgebühren sowie Reisekosten von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin erstattet.

Die übrigen Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Manuskriptdaten
eingereicht: 20. 11. 2018, revidierte Fassung angenommen: 18. 2. 2019

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Dominik Geil

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Universitätsklinikum Jena

Am Klinikum 1

07740 Jena

Dominik.Geil@med.uni-jena.de

Zitierweise
Geil D, Thomas C, Zimmer A, Meißner W: Chronified pain following operative procedures—the place of locoregional and systemic local anesthetics.
Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 261–6. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0261

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Jena:
Dr. med. Dominik Geil, Dr. med. Claudia Thomas, Dr. med. Annette Zimmer,
Apl. Prof. Dr. med. Winfried Meißner
Wundrandinfiltration mit Ropivacain nach Brustkrebsoperation rechts. Neben der Narbe wird auch die Austrittstelle der Drainage infiltriert (Abdruck mit freundlicher Genehmigung von R. Riese, Klinisches Medienzentrum, Universitätsklinikum Jena).
Wundrandinfiltration mit Ropivacain nach Brustkrebsoperation rechts. Neben der Narbe wird auch die Austrittstelle der Drainage infiltriert (Abdruck mit freundlicher Genehmigung von R. Riese, Klinisches Medienzentrum, Universitätsklinikum Jena).
Abbildung
Wundrandinfiltration mit Ropivacain nach Brustkrebsoperation rechts. Neben der Narbe wird auch die Austrittstelle der Drainage infiltriert (Abdruck mit freundlicher Genehmigung von R. Riese, Klinisches Medienzentrum, Universitätsklinikum Jena).
Definition*
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Kasten
Definition*
Ergebnisse der Cochrane-Analyse nichtorthopädischer Operationen*1
Ergebnisse der Cochrane-Analyse nichtorthopädischer Operationen*1
Tabelle
Ergebnisse der Cochrane-Analyse nichtorthopädischer Operationen*1
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