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Wir freuen uns über die rege Diskussion und das Interesse an der Thematik. Kollegin Waldeyer-Sauerland beklagt eine Ungleichheit in ärztlichen Untersuchungen und Beratungen. Die Patienten beider Gruppen erhielten jedoch eine zeitlich analoge sorgfältige körperliche Untersuchung/Beratung als Bestandteil des Studieneinschlusses. Die erwähnte Untersuchung unmittelbar vor der Blutegelapplikation war eine zusätzliche, lokale Untersuchung von etwa ein ein bis zwei Minuten als Vorbedingung für eine adäquate Blutegelanlage. Es erfolgten keine weiterführenden ärztlichen Beratungen. Richtig ist, dass eine Liegezeit und eine pflegerische Verbandsanlage nur bei der Blutegeltherapie anfielen. Wir gehen ebenfalls von einer relevanten unspezifischen Wirkkomponente aus und haben darauf hingewiesen (1). Beide Gruppen hatten überwiegend Vorerfahrungen mit Physiotherapie, was zwangsläufig ist bei einer Beschwerdedauer von > 10 Jahren; Physiotherapie wurde jedoch bei unseren Patienten nicht kontinuierlich verschrieben. Da Physiotherapie eine primäre Leitlinienempfehlung darstellt, ist die Rekrutierung einer repräsentativen Studienpopulation ohne solche Vorbehandlung kaum möglich. Die Erwartungshaltung, als wichtiger Teilaspekt von unspezifischen Therapieeffekten, war in der Physiotherapiegruppe jedoch nur leicht geringer (3,6/5 Punkte) als in der Blutegelgruppe (4,0/5 Punkte). Auf gute Qualität wurde in beiden Therapien geachtet; entsprechend erfolgte die Durchführung der Physiotherapie durch Fachpersonal.

Bezüglich des primären Zielkriteriums war im initialen EudraCT-Eintrag ein Erhebungszeitpunkt an Tag 7 vorgesehen. Später wurde dieser Zeitpunkt mit dem Ziel einer größeren klinischen Relevanz vor Einschluss des ersten Patienten auf Tag 28 korrigiert. Die finalen Prüfprotokolle an die Ethikkommission und im Studienregister enthielten diese Angabe. Die Bewerbung der Studie und Klärung der Kostenneutralität sind für die Rekrutierung notwendig. Wir haben auf die kostenlose Therapie als Anreiz hingewiesen, dementsprechend galt dies für die Physiotherapie.

Kollege Barz merkt zu Recht die geringe Therapieresponse in der Physiotherapiegruppe an. Da die Erwartungshaltung gegenüber der Physiotherapie durchaus hoch war, sehen wir vor allem die lange Beschwerdedauer als limitierenden Faktor an. Angesichts der hohen Prävalenz von Rückenschmerzen, häufig damit verbundener Arbeitsunfähigkeit und der Tatsache, dass der Gebrauch von Analgetika eine der Haupttodesursachen in Industrienationen darstellt, (siehe auch „opioid crisis“[2]) halten wir die wissenschaftliche Evaluation empirisch vielversprechender Verfahren für wichtig. Der therapeutische Akt stellt inzwischen für die Blutegel keine Henkersmahlzeit mehr dar. Sie werden nach Einsatz an den Züchter zurückgeschickt, wo sie in einem geschützten Bereich weiterleben.

Wir danken Kollegen May für die Hinweise auf umfangreichere Arbeiten zu den Wirkmechanismen und weiteren Indikationen. Diese Thematiken konnte aus Platzgründen nicht ausgeführt werden. Die Wirksamkeit der Blutegeltherapie bei Gonarthrose, Rhizarthrose und Epicondylitis ist inzwischen in Studien belegt (35).

Die Anmerkungen von Kollegin Hübner et al. möchten wir deutlich korrigieren. Die Symptomlast, abgebildet durch Schmerz, Funktion und Lebensqualität, war zwischen den Gruppen nicht signifikant unterschiedlich; es war eher eine Tendenz zu stärkerer Symptomlast in der Blutegelgruppe festzustellen. Der Schmerzmittelverbrauch war baseline nicht signifikant unterschiedlich. Ein (nicht signifikant) höherer Mittelwert in der Kontrollgruppe war, wie im Manuskript erwähnt, durch zwei Teilnehmer mit hohem Schmerzmittelverbrauch bedingt. „Negative Erfahrungen“ mit Komplementär- und Alternativmedizin wurden nicht erhoben. Es wurden Häufigkeiten bisheriger Inanspruchnahme während der langjährigen Beschwerdedauer beschrieben, nicht deren Therapieerfolg. Die Inanspruchnahme von Akupunktur war hierbei in der Kontrollgruppe höher. Wird für das primäre Zielkriterium das ANCOVA-Modell adjustiert bezüglich Akupunktur-Vorerfahrung gerechnet, ergibt sich keine Veränderung der Ergebnisse (p = 0,002/Tag 28). Die Variable Akupunktur hat damit keinen Einfluss auf das Ergebnis. Durchgängig wird im Manuskript das primäre Zielkriterium präzise definiert und benannt. Zudem werden im eMethodenteil zugrundeliegende statistische Annahmen/Auswertungen präzise beschrieben. Alle sekundären Zielkriterien waren vordefiniert und können bei Konfirmation des primären Zielkriteriums in die Ergebnisbewertung eingehen. Weiter werden von Hübner und Kollegen grundsätzliche persönliche Meinungen zur Qualität der Forschung in der Komplementärmedizin formuliert. Der Zusammenhang der Äußerungen zur vorliegenden Studie bleibt unklar. Unsere Studie erfüllte gängige Qualitätsmerkmale randomisiert kontrollierter klinischer Studien. Wir halten es für zielführend, auch bei thematisch divergenter Grundhaltung in Diskussionen sachbezogen zu argumentieren.

DOI: 10.3238/arztebl.2019.0268c

Für die Autoren

Prof. Dr. med. Andreas Michalsen

Klinik für Innere Medizin, Abteilung für Naturheilkunde

Immanuel Krankenhaus Berlin

a.michalsen@immanuel.de

Interessenkonflikt

Prof. Michalsen erhielt Studienunterstützung (Drittmittel) von der Biebertaler Blutegelzucht. Die Biebertaler Blutegelzucht GmbH unterstützte die Studie durch Sachmittel (Bereitstellung der Blutegel) und die Übernahme der behördlichen Studiengebühren, Kosten der Probandenversicherung sowie anteilige Deckung der Personalkosten für zwei Monate (Studienarzt). Prof. Michalsen ist 2. Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft zur Förderung der Therapien mit Hirudineen und ihres Artenschutzes e.V. und Vorstandsvorsitzender der Karl und Veronica Carstens Stiftung. In beiden Fällen handelt es sich um Ehrenämter.

1.
Hohmann CD, Stange R, Steckhan N, Robens S, Ostermann T, Paetow A, Michalsen A: The effectiveness of leech therapy in chronic low back pain—a randomized controlled trial. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 785–92 VOLLTEXT
2.
Volkow ND, Collins FS: The role of science in addressing the opioid crisis. N Engl J Med 2017; 377: 391–4 CrossRef MEDLINE
3.
Lauche R, Cramer H, Langhorst J, Dobos G. A systematic review and meta-analysis of medical leech therapy for osteoarthritis of the knee. Clin J Pain 2014; 30: 63–72 CrossRef MEDLINE
4.
Bäcker M, Lüdtke R, Afra D, et al.: Effectiveness of leech therapy in chronic lateral epicondylitis: a randomized controlled trial. Clin J Pain 2011; 27: 442–7 CrossRef MEDLINE
5.
Michalsen A, Lüdtke R, Cesur O, et al.: Effectiveness of leech therapy in women with symptomatic arthrosis of the first carpometacarpal joint: a randomized controlled trial. Pain 2008; 137: 452–9 CrossRef MEDLINE
1.Hohmann CD, Stange R, Steckhan N, Robens S, Ostermann T, Paetow A, Michalsen A: The effectiveness of leech therapy in chronic low back pain—a randomized controlled trial. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 785–92 VOLLTEXT
2.Volkow ND, Collins FS: The role of science in addressing the opioid crisis. N Engl J Med 2017; 377: 391–4 CrossRef MEDLINE
3.Lauche R, Cramer H, Langhorst J, Dobos G. A systematic review and meta-analysis of medical leech therapy for osteoarthritis of the knee. Clin J Pain 2014; 30: 63–72 CrossRef MEDLINE
4.Bäcker M, Lüdtke R, Afra D, et al.: Effectiveness of leech therapy in chronic lateral epicondylitis: a randomized controlled trial. Clin J Pain 2011; 27: 442–7 CrossRef MEDLINE
5.Michalsen A, Lüdtke R, Cesur O, et al.: Effectiveness of leech therapy in women with symptomatic arthrosis of the first carpometacarpal joint: a randomized controlled trial. Pain 2008; 137: 452–9 CrossRef MEDLINE

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