ArchivDeutsches Ärzteblatt PP4/2019Interview mit Prof. Dr. phil. Marianne Leuzinger-Bohleber und Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Manfred E. Beutel: „Man muss in Studien längere Zeiträume untersuchen“

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Interview mit Prof. Dr. phil. Marianne Leuzinger-Bohleber und Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Manfred E. Beutel: „Man muss in Studien längere Zeiträume untersuchen“

PP 18, Ausgabe April 2019, Seite 168

Bühring, Petra

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Die erste Langzeitstudie zu der Frage, ob verhaltenstherapeutische und psychoanalytische Langzeittherapien bei chronischen Depressionen helfen, zeigt eine Reduzierung der Symptome und der Rückfallquote. Ein Gespräch mit den Wissenschaftlern

Sie wollten mithilfe der LAC-Depressionsstudie herausfinden, ob Langzeittherapie chronisch Depressiven nachhaltig hilft. 252 Patienten haben Sie seit 2005 in dieser multizentrischen Studie behandelt. Zu welchen Ergebnissen sind Sie gelangt?

Die Studienleiterin der LAC-Studie, Marianne Leuzinger- Bohleber, leitete lange das Sigmund-Freud-Institut in Frankfurt und ist dort am interdisziplinären Exzellenzzentrum IDeA tätig. Foto: privat
Die Studienleiterin der LAC-Studie, Marianne Leuzinger- Bohleber, leitete lange das Sigmund-Freud-Institut in Frankfurt und ist dort am interdisziplinären Exzellenzzentrum IDeA tätig. Foto: privat
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Marianne Leuzinger-Bohleber: Bei diesen schwer kranken Patienten konnten wir mithilfe von Langzeitpsychotherapie die Rückfallquote sehr verringern. Auch die Symptomschwere ging statistisch signifikant zurück. Wir konnten zeigen, dass es sich bei diesen Patienten lohnt, direkt eine Langzeittherapie ins Auge zu fassen.*

Manfred E. Beutel: Die meisten unserer Studienteilnehmer litten bereits seit ihrer Jugend an Depressionen. Das Durchschnittsalter war 41 Jahre¸ zwei Drittel der Teilnehmer weiblich. Nur etwa die Hälfte lebte in einer Partnerschaft, verhältnismäßig viele waren arbeitslos, einige zum Teil schon sehr lange arbeitsunfähig. Die Depressionswerte waren sehr hoch. 84 Prozent unserer chronisch depressiven Patienten haben frühe Traumatisierungen erlebt durch emotionale Verwahrlosung, sexuellen Missbrauch oder durch Gewalt.

Warum haben Sie gerade Langzeittherapien untersucht, wenn der Trend doch eher zu kürzeren Psychotherapien geht?

Beutel: Von den Patienten, die wir behandelt haben, hatten drei Viertel bereits eine kürzere Psychotherapie gemacht, viele auch mehrere. Wir wissen, dass gerade chronische Depressionen einen langfristig ungünstigen Verlauf nehmen, weshalb Kurzzeittherapien häufig nicht ausreichen. Wir haben deshalb in dem kognitiv-verhaltenstherapeutischen (VT) Studienarm und in dem psychoanalytischen (PA) Arm direkt Langzeittherapien durchgeführt. In Ersterem erhielten die Patienten im Durchschnitt 57 Sitzungen und in dem psychoanalytischen Arm 234 Sitzungen. Die Patienten konnten sich ein Verfahren aussuchen, wenn sie eine Präferenz hatten, oder sich auch zufällig zuteilen lassen.

Leuzinger-Bohleber: Die meisten Studienteilnehmer präferierten die Psychoanalyse, weshalb es recht schwierig war, den Randomisierungsarm für die VT-Behandlungen zu füllen: in diesem waren deshalb nur 40 Patienten von den 252. Das hatten wir komplett unterschätzt und dies ist vielleicht ein Grund, warum es statistisch schwer war, signifikante Unterschiede zu finden. Das ist sicherlich eine Begrenzung der Studie. Die Leitung für den verhaltenstherapeutischen Arm hat im Übrigen Prof. Dr. phil. Martin Hautzinger von der Universität Tübingen.

Beutel: Uns war die Langzeitperspektive sehr wichtig. International gibt es die Tendenz, dass man auch bei chronischen psychischen Erkrankungen Studien mit sechs, zehn oder 16 Psychotherapiesitzungen macht und dann am Ende schaut, ob sich die Symptome verbessert haben. Es bessert sich immer ein wenig, egal was man tut. Langzeitkatamnesen, die über ein halbes Jahr hinausgehen, gibt es aber kaum. In unserem Studiendesign untersuchen wir die Patienten über fünf Jahre. Das ist eine der Stärken dieser Studie. Jetzt haben wir zunächst die Drei-Jahres-Ergebnisse veröffentlicht.

Unterscheiden sich die Ergebnisse der verhaltenstherapeutischen und der psychoanalytischen Randomisierungsarme?

Leuzinger-Bohleber: Wenn man sich nur die Symptomreduktion anschaut, dann sind beide Verfahren drei Jahre nach Beginn der Behandlung sehr erfolgreich. Wir haben dann das Forschungsmikroskop noch anders eingestellt und mithilfe des Instruments Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik festgestellt, dass strukturelle Veränderungen nach Psychoanalyse häufiger waren. Die PA hat zwar höhere direkte Kosten, weil sie länger ist, aber die indirekten Kosten in Bezug auf eine Reduzierung der Medikamenteneinnahme, der Arbeitsunfähigkeitstage oder hinsichtlich der Vermeidung von Frühberentungen können dadurch deutlich reduziert werden. Das haben andere Studien gezeigt. Bei denjenigen, die Kinder hatten, also etwa bei der Hälfte der Teilnehmer, wurde zudem sehr eindrücklich deutlich, dass die transgenerationale Weitergabe der Depression unterbrochen werden konnte.

Haben einige Patienten zusätzlich zur Langzeitpsychotherapie auch Medikamente eingenommen?

Manfred E. Beutel ist Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsmedizin Mainz. Foto: Peter Pulkowski
Manfred E. Beutel ist Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsmedizin Mainz. Foto: Peter Pulkowski

Beutel: Das ist eine knifflige Frage. Es war ja keine Medikamentenstudie und wir hatten keinen entsprechenden Studienarm. Beim Start der Studie nahmen 40 Prozent der Teilnehmer Medikamente ein, waren aber trotzdem erheblich depressiv. Manche haben die Medikamente im Laufe der Psychotherapie abgesetzt, manche auch nicht. In den ersten Auswertungen konnten wir keinen Medikamenteneffekt finden. Wir sind aber noch dabei und es zeichnet sich ab, dass viele Patienten ihre Medikamenteneinnahme auf Dauer reduzieren konnten.

Leuzinger-Bohleber: Unser Studienantrag wäre gar nicht von der Ethikkommission abgesegnet worden, wenn wir von den chronisch depressiven Patienten verlangt hätten, dass sie ihre Medikamente absetzen.

Die Studie wurde zum großen Teil von der Deutschen Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT) finanziert. Psychotherapeuten müssen ihre Wirksamkeitsstudien also selbst zahlen . . .

Leuzinger-Bohleber: Die DGPT-Mitglieder zahlen jährlich eine Forschungsabgabe zur Finanzierung solcher Studien. Die Psychotherapieforschung ist ja generell unterfinanziert. Die Pharmaindustrie gibt das 20-Fache der Gelder, die wir zur Verfügung hatten. Es ist in diesem Zusammenhang besonders ungerecht, wenn gesagt wird, es handele sich um gezielte Auftragsforschung. Wir haben uns besonders bemüht, auch andere Quellen für die Studie anzuzapfen, beispielsweise Stiftungen. Die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) hat die Tagungen finanziert, bei denen wir die LAC-Studie vorgestellt haben.

Was sollte sich Ihrer Ansicht nach ändern, um die Psychotherapieforschung auf stabilere Beine zu heben?

Leuzinger-Bohleber: Eine sehr wichtige Frage. Man sollte vor allem hinterfragen, ob randomisiert-kontrollierte Studien (RCT), die ja Goldstandard sind, der richtige Ansatz in der Psychotherapieforschung sind. Meiner Ansicht nach ist Versorgungsforschung wichtiger. In diesem Sinne ist unsere Studie interessant. Es ist keine Laborstudie, denn wir haben Patienten eingeschlossen, die eine Psychotherapie unter normalen Bedingungen bei gut ausgebildeten Therapeuten gemacht haben. Für viele RCT-Studien werden die Studienteilnehmer ja immer ein wenig „künstlich“ gesucht. Man sollte überlegen, welches Studiendesign von öffentlichem Interesse ist, und hierfür öffentliche Gelder zur Verfügung stellen. Darüber hinaus sollten die Gutachter keinen Bias haben für eine Schulenrichtung. Die psychoanalytischen Verfahren haben es sehr viel schwerer, von der DFG gefördert zu werden.

Beutel: Bei den großen Forschungsverbünden für Psychotherapie, die das Bun­des­for­schungs­minis­terium aufgelegt hat, konnten sich beide Verfahren gleichermaßen bewerben. Da haben psychoanalytische Verfahren antragsmäßig und von den Ergebnissen gleich gut wie die verhaltenstherapeutischen Ansätze abgeschnitten. Bei gleichen Chancen kommen wir auch zum Ziel. Gemessen daran, welchen Stellenwert die Psychotherapie für die Gesundheitsversorgung hat, ist die Forschung diesbezüglich unterfinanziert.

Wir brauchen also mehr öffentlich finanzierte patientenorientierte psychotherapeutische Langzeitstudien . . .

Beutel: Ja. Ein wichtiger Bereich ist beispielsweise die Erforschung des Zusammenhangs von körperlichen Erkrankungen und Depression. Wir verfolgen in der Gutenberg-Gesundheitsstudie in Mainz bereits seit mehr als zehn Jahren eine große Kohorte von Patienten und sehen, dass chronische Depressionen ein ganz hohes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, metabolische Störungen und wahrscheinlich auch für frühere Mortalität sind. Es ist kurzsichtig, wenn man Depressionsbehandlung nur am Ende und ein halbes Jahr später misst. Man muss viel längere Zeiträume untersuchen und dazu brauchen wir auch öffentliche Förderung.

Das Interview führte Petra Bühring

* Die LAC-Depressionsstudie wird ausführlich vorgestellt und kommentiert in Psyche, Zeitschrift für Psychoanalyse und ihre Anwendungen. Heft 2/2019; DOI 10.21706/ps-73-2.

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