ArchivDeutsches Ärzteblatt PP4/2019Zahnmedizin und Psychotherapie: Kooperationen sind sinnvoll

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Zahnmedizin und Psychotherapie: Kooperationen sind sinnvoll

PP 18, Ausgabe April 2019, Seite 176

Eichenberg, Christiane; Hübner, Lisa

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Immer mehr Studien belegen, dass zwischen Psyche und Zähnen ein enger Zusammenhang besteht. Um diesen Schnittstellen patientengerecht begegnen zu können, sollten Zahnärzte und Psychotherapeuten mehr aufeinander zugehen.

Foto: complize Photocase
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Der enge Zusammenhang zwischen Psyche und Zähnen kommt in vielen alltagssprachlichen Formulierungen zum Ausdruck: So heißt es bei Stress nicht ohne Grund, dass man die „Zähne zusammenbeißen“ soll. Eine durchsetzungsfähige Person „hat Biss“ und jemand der sich nicht alles gefallen lassen möchte „will nicht mehr alles schlucken“. Psychische Erkrankungen können auf psychophysiologischem Weg mit zahnmedizinischen Erkrankungen interagieren. Zu nennen ist hier beispielsweise der Zusammenhang von Depression und Schmerz, Stress und Hyperaktivität der Kaumuskulatur oder Essstörungen und Zahnschmelzschäden (1). Der psychische Zustand beeinflusst aber auch das Mundhygieneverhalten sowie die Compliance des Patienten und damit insgesamt seine Mundgesundheit. Nichtsdestotrotz wird die Zahnmedizin meist als eine rein somatisch orientierte Fachrichtung betrieben. Insbesondere die somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) stellt Zahnärzte jedoch vor schwerwiegende Herausforderungen wie Doctor-Hopping oder die Entstehung von Ungeduld bis hin zu Aggression im Praxisteam (2).

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Im Unterschied zu Facharztpraxen behandelt der Zahnarzt die Allgemeinbevölkerung. Mindestens 20 Prozent aller Patienten weisen Beschwerden auf, bei deren Auflösung und Verlauf psychosoziale Faktoren eine relevante Rolle spielen. Im Durchschnitt ist jeder fünfte Patient in der Zahnarztpraxis neben seinen somatischen Beschwerden mit psychischen Problemen behaftet (3).

Zahnärzte erkennen psychische Probleme oft als erste

In der zahnärztlichen Praxis fallen beispielsweise Patienten mit körperdysmorpher Störung auf, wenn sie sich intensiv für bestimmte Veränderungen ihres Gebisses oder Gesichtes einsetzen. Auch wenn Zahnärzte diese Patienten nicht therapieren können, sind sie oft die ersten, die psychische Symptome erkennen und eine psychotherapeutische Behandlung empfehlen können. Ähnliches gilt für Essstörungen: Bei Anorexia nervosa und Bulimia nervosa kann es durch häufiges Erbrechen beziehungsweise durch Mangelernährung zu einer Zahnschädigung (vor allem Erosionen) kommen, die ein Zahnarzt feststellen kann (4).

Psychotherapie kann insbesondere Patienten die unter psychischen Folgen von Orofazialkarzinomen leiden entlasten. An bösartigen Tumoren in Mundhöhle und Rachen erkranken seit der Jahrtausendwende jährlich rund 2 800 Frauen und 7 600 Männer neu. Dabei stellt eine der wesentlichen Folgen von invasiven Tumoroperationen im Kiefer-Gesichts-Bereich die Auswirkungen auf das Selbstbild beziehungsweise auf die eigene Körperwahrnehmung dar. Etwa 20 bis 25 Prozent der an Krebs erkrankten Patienten entwickeln eine Depression, wobei Patienten mit Orofazialkarzinomen ein doppelt so hohes Suizidrisiko aufweisen wie Patienten mit Krebserkrankungen in anderen Körperbereichen (5).

Da Patienten mit Zahnproblemen üblicherweise nicht von selbst den Weg in psychotherapeutisch-psychosomatische Praxen oder Kliniken finden, ist mehr Kooperation zwischen Zahnärzten und Psychotherapeuten gefragt. Die Folgen von zahnärztlichen Fehlbehandlungen und fehlinitiierten Eingriffen bei psychosomatischen Patienten sind sowohl hohe Kosten als auch erhöhter Leidensdruck für die Betroffenen bis hin zur Chronifizierung beispielsweise von Schmerzsyndromen. Nicht nur Zahnärzte sollten psychotherapeutische Fortbildungen wahrnehmen, auch Psychotherapeuten sollten häufige zahnmedizinische Diagnosen mit psychosomatischen Ursachen kennen. Der folgende Beitrag gibt hierzu einen Überblick.

Im Mundbereich verdichten sich kommunikative, zärtlich-sexuelle, oral-triebhafte und narzisstische Funktionen. Durch die überproportionale motorische und sensorische zentralnervöse Präsentation des orofazialen Bereichs ist auch die nervale Dichte in dieser Körperregion besonders hoch. Dies wirkt sich wiederum auf eine empfindliche Sinneswahrnehmung und komplexe Steuerung aus (6). Mund- und Gesichtsregion stellen nicht nur eine der intimsten Zonen des menschlichen Körpers dar, sondern auch Bereiche, auf die Konflikte und Ängste projiziert und psychosomatische Erkrankungen ausgetragen werden. Dem Mund kommt in der psychosozialen Entwicklung des Menschen eine zentrale Bedeutung zu. Mit dem Begriff der Oralen Phase, welche die ersten eineinhalb Lebensjahre beherrscht, bezog sich Sigmund Freud im Kontext seiner psychoanalytischen Entwicklungstheorie der Trieb-Entwicklung auf die Tatsache, dass der Mundraum in diesem Alter im Zentrum der Wahrnehmung und Kommunikation steht. Lutschen, Saugen, Atmen, Schmecken, Kauen, Lächeln, Beißen oder Lachen stellen den Beginn unserer Kontaktaufnahme mit der Umwelt dar. Das orale Bedürfnis ist dabei geprägt durch die Lust etwas in sich aufzunehmen und steht gleichzeitig für die nährende Zuwendung und Fürsorge durch die Bezugspersonen. Frühe negative Erfahrungen während dieser Entwicklungsphase können an orale Empfindungen gekoppelt bleiben (7). Da diese in einer vorsprachlichen Zeit stattfinden und somit in der Erfahrung und Erinnerung noch nicht in Sprache abgespeichert werden können, fällt es Patienten später schwer sie zu benennen. Deshalb fällt es Patienten oft schwer, Störungen und Defizite aus dieser Zeit und die daran gekoppelten Beschwerden in Worten zu kleiden. Mund und Gesicht haben auch für das Selbsterleben und das Selbstwertgefühl des Menschen im Erwachsenenalter eine wesentliche Bedeutung. Lippen und Zähne gelten als ein Zeichen für Attraktivität. Ein verwahrlostes und unvollständiges Gebiss mit schief stehenden, unförmigen Zähnen ist ein Symbol für Alter, sozial niedrige Schichtzugehörigkeit, mangelnde Hygiene und gesellschaftlichen Misserfolg. Erotik wird durch Schmoll- oder Kussmund über den Mund ausgedrückt und auch in der Sexualität spielt der Mund beim Austausch von Zärtlichkeit und Leidenschaft eine zentrale Rolle.

Schmerz im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich

Eines der komplexesten Probleme der Zahnarztpraxis stellen Schmerzen im Mund-, Kiefer-, Gesichtsbereich dar. Die Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD), zu deren Leitsymptomen muskuloskelettale und neuromuskuläre Schmerzen in den Kaumuskeln, in den Kiefergelenken und assoziierten Strukturen zählen, ist eine der häufigsten Befunde. Circa 33 bis 75 Prozent der Erwachsenen weisen Funktionsstörungen auf und bei 16 Prozent der 19- bis 45-Jährigen besteht Behandlungsbedarf (8). Da psychosozialen Faktoren eine Schlüsselstellung bei der Entstehung der CMD zuerkannt wird, kann eine psychotherapeutische Behandlung wirksam sein. Erste Erfahrungsberichte liegen für verschiedene Herangehensweisen, wie kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren, Biofeedbackverfahren, Hypnotherapie sowie Stressabbau-, Emotionsregulations- und Entspannungsverfahren vor (9). Beispiele für krankheitsauslösende Faktoren sind Schwierigkeiten am Arbeitsplatz sowie Verlust desselben, familiäre Probleme, beispielsweise die Last der Verantwortung für erkrankte Angehörige oder finanzielle Sorgen. Der Faktor Stress weist ebenfalls eine maßgebliche Bedeutung auf. Bezogen auf alltägliche Stresssituationen berichten CMD-Patienten über stärkere Belastungen.

Somatoforme Schmerzstörung in zahnärztlicher Praxis häufig

Die somatoforme Schmerzstörung wird bei circa zehn Prozent der Patienten in der zahnärztlichen Praxis diagnostiziert (10). Dabei stellt die Somatoforme Prothesenunverträglichkeit eine Form der Schmerzstörung dar, an der mehrheitlich Frauen leiden, die bei Beschwerdebeginn in der Regel älter als 55 Jahre sind. Chronischer Gesichtsschmerz ohne erklärenden organischen Befund wird ebenfalls als somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) diagnostiziert und behandelt. Am Beginn der Erkrankung kann eine organisch begründbare akute Schädigung stehen, zum Beispiel eine Extraktion, Wurzelbehandlung oder eine prothetische Versorgung. Es finden sich aber auch psychosoziale Schwierigkeiten als Auslöser. Psychosoziale Faktoren wie belastende Lebensereignisse oder Konflikte sind außerdem wesentlich für den Fortbestand beziehungsweise die Chronifizierung der Schmerzen nachdem die verursachende Gewebeschädigung abgeheilt ist. Im Zusammenhang mit psychosomatischen Schmerzen, wird auch das Burning-Mouth-Syndrom (BMS) diskutiert, ein brennender Schmerz, der im Bereich der gesamten Mundschleimhaut auftreten kann. Prävalenzzahlen schwanken aufgrund der nicht eindeutigen Definition zwischen zwischen 0,7 bis 15 Prozent (11). Der Nachweis sowie die Behandlung von somatoformen Schmerzstörungen ist am besten im Rahmen einer engen interdisziplinären Kooperation zwischen Ärzten und Psychotherapeuten möglich, wobei die Grundlage aller Beteiligten ein biopsychosoziales Schmerzverständnis bilden sollte. Hinsichtlich der Psychotherapie somatoformer Störungen liegt empirische Evidenz für die Wirksamkeit kognitiv-behavioraler sowie psychodynamischer Therapieansätze vor (12). Auch nach dem Beginn einer Psychotherapie sollte eine kontinuierliche somatische Betreuung gewährleistet sein, um in dieser Zeit eine erneute diagnostische Odyssee zu verhindern.

Stressparodontitis und Bruxismus

Stress, definiert als kritisches Lebensereignis, kann einen negativen Einflussfaktor für die Zahngesundheit darstellen. Verhaltensstress beeinflusst das Parodontium und kann Stressparodontitis verursachen, wobei der Hauptgrund für diese Erkrankung plaqueassoziierte Bakterien sind. Schlechtere Mundhygiene unter Stressbedingungen und ein verändertes Ernährungsverhalten in Stressphasen sorgen jedoch für eine vermehrte plaqueassoziierte Gingivitis und gegebenenfalls Parodontitis. Der unter Stress nachgewiesene Anstieg des Immunparameters Interleukin 1 führt zu einer verstärkten Destruktion des Knochens. Dieser Anstieg ist außerdem mit der Menge an vorhandener Plaque assoziiert. Die stressbedingte Steigerung der Sympathikusaktivität hat auch eine Reduktion der Speichelfließrate und damit reduzierte natürliche Selbstreinigungseffekte zur Folge (13). Rund 15 bis 20 Prozent der Patienten in der Zahnarztpraxis leiden unter einer starken Erkrankung des Zahnhalteapparates. Auch die Prävalenzzahlen für Bruxismus, eine sich wiederholende Kaumuskelaktivität durch Knirschen oder Pressen auf den Zähnen und/oder Anspannung beziehungsweise Pressen der Kiefer aufeinander, sind mit etwa 20 Prozent hoch (14). Neben Stress als Risikofaktor für die Entstehung von Bruxismus werden auch Angst und depressive Störungen als Zusammenhänge diskutiert (15). Zentraler Aspekt der psychotherapeutischen Behandlung von stressassoziierten Erkrankungen liegt in der Aufklärung, die beispielsweise das Bewusstmachen einer bruxistischen Aktivität auch in Abhängigkeit von spezifischen Situationen fördert. Darüber hinaus sollte das Erlernen adäquater Bewältigungsstrategien zum Stressabbau Teil der therapeutischen Behandlung sein.

Für alle psychologischen und physiologischen Ausprägungen eines Gefühls, das im Zusammenhang mit einer vermeintlichen oder tatsächlichen Bedrohung im Rahmen einer Zahnbehandlung oder mit ihr verbundenen Stimuli auftritt, gibt es den Sammelbegriff Zahnbehandlungsangst. Als Angst auslösende Stimuli können alle Objekte oder Situationen, die mit der Zahnbehandlung assoziiert sind, fungieren. Davon abzugrenzen ist die krankhafte Zahnbehandlungsphobie, die diagnostisch den phobischen Störungen (ICD-10: F40.2) zugeordnet wird. Neben besonders stark ausgeprägter Angst unterscheidet vor allem die Vermeidung eines regelmäßigen Zahnarztbesuches Patienten mit einer Angsterkrankung von ängstlichen Patienten.

Qualifikation zum Umgang mit Zahnbehandlungsangst

In der Allgemeinbevölkerung geben 60 bis 80 Prozent an, ein angespanntes Gefühl vor dem Zahnarztbesuch zu haben. Bis zu 20 Prozent zeigen ein Angstempfinden und fünf Prozent vermeiden den Zahnarztbesuch völlig. Sie leiden dementsprechend nach der ICD-10 (F40.2) unter einer Angsterkrankung, der Zahnbehandlungsphobie (16). Im Kontext von Angst haben sich Hypnose- oder Entspannungsverfahren bewährt. Einige Zahnärzte weisen bereits spezielle psychosomatisch-psychotherapeutische Qualifikationen zum Umgang mit der Zahnbehandlungsangst auf. Sobald eine spezifische psychotherapeutische Kompetenz notwendig ist, sollte der Zahnarzt den Patienten jedoch an den Psychotherapeuten überweisen. Patienten mit Traumaerfahrungen in der Lebensgeschichte können die zahnärztliche Behandlung durch das liegende Setting, die Unfähigkeit während der Behandlung zu sprechen und damit verbundene Ohnmachtsgefühle als Retraumatisierung beispielsweise von Gewalterfahrungen oder Missbrauch erleben. Eine psychotherapeutische Behandlung der Zahnbehandlungsangst ist bei dieser Patientengruppe indiziert.

Der enge Zusammenhang zwischen zuvor dargestellten zahnmedizinischen Erkrankungen und psychosozialen Faktoren sowie das häufige Auftreten von psychosomatischen und psychiatrischen Störungsbildern in der zahnärztlichen Praxis verdeutlichen die Notwendigkeit der Zusammenarbeit von Zahnärzten und Psychotherapeuten. Die meisten Patienten, die eine zahnärztliche Praxis aufsuchen, erwarten eine somatische Behandlung oder Präventionsmaßnahme. Im Rahmen der biopsychosozialen Anamneseerhebung kann sich der Zahnarzt einen Überblick aller vorliegenden Symptome oder Erkrankungen verschaffen und dadurch eine etwaige Einschätzung über den Patienten erlangen. Präventiv sollte der Grundsatz gelten, dass psychosoziale Einflussfaktoren neben einer systematischen, nicht redundant zahnmedizinisch somatischen Ausschlussdiagnostik sowohl erkannt, als auch adäquat thematisiert werden. Psychologen und Psychotherapeuten sind im Falle von psychischen oder psychosomatischen Symptomen hinzuzuziehen. Mittels therapeutischer Methoden können psychische Krankheitsursachen ergründet und Symptome behandelt werden. Eine interdisziplinäre Behandlung ist insbesondere bei Patienten mit nicht primär zahnmedizinischen Indikationen wie der somatoformen Schmerzstörung erforderlich. Psychosomatische Patienten müssen frühzeitig über die Art und Entstehung ihrer Erkrankung aufgeklärt werden (17). Ein verstärkter Austausch zwischen den Disziplinen Zahnmedizin und Psychotherapie sowie gegenseitige Anregungen können dazu beitragen, psychosomatische Krankheitsursachen besser zu verstehen und zu behandeln.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    PP 2019; 17 (4): 176–8

Anschrift für die Verfasserinnen:
Univ.-Prof. Dr. phil. habil. Christiane Eichenberg, Fakultät für Medizin, Institut für Psychosomatik, Sigmund Freud PrivatUniversität, Freudplatz 3, A-1020 Wien, eichenberg@sfu.ac.at; www.med.sfu.ac.at; www.christianeeichenberg.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0419

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