ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2000GKV-Gesundheitsreform 2000: Stabile Beiträge über alles!

POLITIK: Leitartikel

GKV-Gesundheitsreform 2000: Stabile Beiträge über alles!

Dtsch Arztebl 2000; 97(1-2): A-17 / B-12 / C-12

Clade, Harald

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LNSLNS Am 1. Januar 2000 trat das vom Bundestag am 16. Dezember 1999 in abgespeckter Form beschlossene "GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000" in Kraft. Es setzt die sektorale Budgetierung zeitlich unbefristet fort.


Zum 1. Januar 2000 traten zwei von der rot-grünen Koalition initiierte Gesetze zur Gesundheitsreform in Kraft, die wesentliche Änderungen des Sozialgesetzbuches V (SGB V) enthalten: das "Gesetz zur Reform der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung ab dem Jahr 2000 (GKV-Reformgesetz 2000)", das sich auf zustimmungsfreie Teile des ursprünglich umfassenderen Gesetzentwurfs beschränkt, und das "Gesetz zur Rechtsangleichung in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung". Letzteres regelt den gesamtdeutschen Risiko­struk­tur­aus­gleich in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung zugunsten der notleidenden vier Ortskrankenkassen in den neuen Bundesländern.
Die Neuregelung für den gesamtdeutschen Risiko­struk­tur­aus­gleich fand die Mehrheit des Bundesrates (am 17. Dezember), weil auch unionsregierte Ost-Bundesländer für die Vorlage der Bundesregierung stimmten. Mithilfe des Finanzausgleichs, der beginnend ab dem Jahr 2001 bis 2007 schrittweise eingeführt wird, wird das getrennte System der Finanzausgleiche zwischen "gesunden" und "kranken" Krankenkassen in Ost und West abgeschafft. Mit der Ost-West-Angleichung des Risiko­struk­tur­aus­gleichs in der GKV soll der inzwischen auf 1,9 Milliarden DM angehäufte Schuldenberg der vier Allgemeinen Ortskrankenkassen im Osten abgebaut werden. Die sächsische Landesregierung, die der Regelung zugestimmt hat (obwohl die dortige AOK kein Defizit aufweist), bezeichnete den gesamtdeutschen Risiko­struk­tur­aus­gleich als einen "bedeutenden Schritt zur Herstellung einheitlicher Lebensverhältnisse in Deutschland". Allerdings müssten die finanziellen Auswirkungen dieser Transaktion noch überprüft werden, um zu verhindern, dass die Beitragssätze in den neuen Ländern niedriger als die Sätze im alten Bundesgebiet liegen. Die Beitragsbelastung der West-Beitragszahler zugunsten der Ostkassen sei zumutbar.
Das Echo zur "abgespeckten" Reform ist geteilt: Während die Unionsparteien das Gesamtpaket der Gesundheitsreform sowohl im Bundestag als auch im Bundesrat wegen des "verfehlten Grundansatzes" ablehnten, sieht Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Andrea Fischer eine "Vielzahl struktureller Verbesserungen" - unbeschadet der Tatsache, dass Kernelemente des Ursprungsentwurfs nicht realisiert wurden. Die Spitzenverbände der Krankenkassen sehen versorgungspolitische Verbesserungen, beklagen jedoch die noch weitgehend ungelösten strukturellen Probleme. Positiv werten die Krankenkassen vor allem die Wiedereinführung von Maßnahmen zur Prävention und Gesund­heits­förder­ung, zur Stärkung des Verbraucherschutzes und von Selbsthilfegruppen. Auch die neu eingeführte "integrative Versorgung" wird als eine Möglichkeit gelobt, Wirtschaftlichkeit und Qualität durch eine verbesserte Verzahnung von haus-, fachärztlicher und Krankenhausversorgung zu verbessern. Für die meisten Verbände der Leistungserbringer (auch die Ärzteschaft) ist das Regelwerk nur bedingt ein Sieg, da die ursprünglich bis Ende 1999 geltenden sektoralen Budgets jetzt unbefristet fortgelten und die Beitragsstabilität verschärft festgeschrieben wurde.
Folgende Kernpunkte der ursprünglich geplanten Reform sind - weil zustimmungspflichtig - entfallen:
- Globalbudget;
- stufenweise Umstellung der dualistischen Krankenhausfinanzierung auf Monistik bis zum Jahr 2008;
- landesweiter Gesamtbetrag für die Krankenhäuser;
- Änderung der Krankenhausplanung;
- Etablierung neuer bereichs-übergreifender Datensammelstellen bei den Krankenkassen;
- "Benchmarking" bei Arzneimittelverordnung; !
- Änderung der Organisationsverfassung der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (analoge Rekrutierung und Strukturierung wie bereits bei den Krankenkassen).
Folgende Neuregelungen gelten ab dem 1. Januar:
- Risiko­struk­tur­aus­gleich;
- sektorale, an den Grundsatz der Beitragssatzstabilität gebundene Budgets;
- Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems für die stationäre Versorgung;
- Verzahnung/Integrierte Versorgung;
- Neuregelung zur Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement und zur Koordinierung.
Leistungsverbesserungen/Senkung der Zuzahlungen
Die gesetzlichen Krankenkassen werden im Jahr 2000 mit mindestens 1,9 Milliarden DM wegen folgender "Leistungsverbesserungen" belastet: Vertragsärztliche Versorgung
Für die vertragsärztliche Versorgung wird die sektorale Budgetierung reanimiert und unbefristet fortgesetzt. Zusammen mit der verschärften strikten Bindung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung an die Grundlohnentwicklung wird die Kostendämpfung in diesem Sektor verschärft. Sektorale Budgets gelten auch für Arznei- und Hilfsmittel sowie für die Krankenhausversorgung.
Im Gesetz wird klargestellt, dass als Obergrenze für die Vereinbarungen über die Veränderungen der jeweiligen Vergütungen grundsätzlich die vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium jährlich bekannt gegebene bundesdurchschnittliche Veränderung der beitragspflichtigen Einnahmen (Grundlohn) anzuwenden ist. Ausnahmsweise kann in den neuen Bundesländern höher abgeschlossen werden, sofern der Zuwachs der Grundlohnsumme oberhalb der vergleichbaren Summe in den alten Ländern liegt. Demnach gilt als Veränderungsrate für das Jahr 2000: Grundlohnveränderung im zweiten Halbjahr 1998 plus Veränderung im ersten Halbjahr 1999. Dies ergibt ein Plus von 1,4 Prozent. Diese Veränderungsrate wird gesetzlich festgelegt. Per saldo bedeutet dies für den Vertragsarzt ein Minus, da die Arztzahlen im gleichen Zeitraum um netto 1,5 Prozent gestiegen sind.
Die Veränderungsrate zur Anpassung der sektoralen Budgets gilt für jede Vergütungsvereinbarung, jedoch gibt es günstigere Abweichungen für den Krankenhaussektor.
Ausgenommen von der strikten gesetzlichen Vorgabe ist der Bereich "Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen". Dagegen ist die auf politische Veranlassung erfolgte Ausweitung der Indikationsstellung zur Me-thadon-Substitution jetzt in die Budgets integriert worden. Die Budgets werden zusätzlich durch neue Leistungen belastet, etwa durch die "Soziotherapie".
Die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen legt alle zwei Jahre, erstmals im April 2001, ein Gutachten vor, in dem der gesetzliche Anpassungsrahmen und der medizinische Bedarf konkretisiert werden. Inwieweit dies Einfluss auf die Anpassungsmodalitäten der Budgets hat, ist noch offen. Künftig gibt es wegen der mehrfach restriktiven Konstellationen kaum noch Chancen für die Vertragsärzte, Forderungen vor dem Schiedsamt durchzusetzen. Denn künftig sind Beitragserhöhungen prinzipiell ausgeschlossen, "es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach strikter Ausschöpfung der Wirtschaftlichkeitsreserven ohne Beitragssatzerhöhungen nicht zu gewährleisten".
Künftig sind selektive Vertragsgestaltungen möglich. Das bedeutet:
- Ambulante Rehabilitation: Vertragliche Einbeziehung in die vertragsärztliche Versorgung ist möglich;
- Modellvorhaben - im Benehmen mit der Kassenärztlichen Vereinigung: Rahmenvereinbarungen mit der KBV (Bundesmantelvertrag) sind möglich;
- Integrierte Versorgung: Rahmenvereinbarung mit der KBV ist zwingend erforderlich; die Kassenärztlichen Vereinigungen können beteiligt werden. Sie sind Vertragspartner und übernehmen Beratungs- und Verteilungsfunktion.
- Strukturverträge (gemäß § 73 a SGB V): Rahmenvereinbarung mit der KBV ist möglich.
- Stärkung der Struktur der hausärztlichen Versorgung: Die bisherigen gesetzlichen Bestimmungen werden weitgehend beibehalten. Bis zum 31. März 2000 sind die Leistungen in getrennte EBM-Kapitel für haus- und fachärztliche Leistungen aufzugliedern. Getrennter Honorar-anteil (Frist bis 28. Februar 2000 durch den Bewertungsausschuss; anderenfalls bis zum 30. April 2000 "Ersatzvornahme" durch den Verordnungsgeber). Funktionale Gliederung gemäß § 73 Abs. 1 SGB V Allgemeinarzt/Internist/Kinderarzt. Einführung einer eigenständigen Leistungsgebührenordnung für Hausärzte im Zusammenhang mit den getrennten Honoraranteilen. Verstärkung der Kommunikationspflicht zwischen Haus- und Fachärzten durch erweiterte Dokumentationspflichten der Hausärzte. Hausärzte bilden ab dem 1. Januar 2000 mit Ausnahme der Kinderärzte eine Arztgruppe. Angabe des Titels "Hausarzt" auf dem Praxisschild. Einführung eines beratenden Fachausschusses bei der KBV. - Ab 1. Januar 2003 gilt die Bedarfszulassung nach vorgegebenen Bedarfskriterien. Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium wird bis zum 31. Dezember 2001 von einem Institut die Datengrundlage für die Bedarfszulassung erstellen lassen. Ab 1. Januar 2006 dürfen für die ausgeschriebenen Hausarztsitze grundsätzlich nur Allgemeinärzte berücksichtigt werden (Zulassungsprivileg). Internisten ohne Schwerpunkt müssen sich bis zum 1. Januar 2001 entscheiden, ob sie entweder im haus- oder im spezialisierten fachärztlichen Sektor vertragsärztlich tätig sein wollen. Bei der Wahl einer Hausarztbetreuung winkt dem Versicherten ein Bonus (Modellversuche). - Einführung einer "Positivliste" (mit Anhang) für erstattungsfähige Arzneimittel durch ein unabhängiges, noch einzurichtendes Arzneimittel-Institut, das mit Wissenschaftlern unterschiedlicher Disziplinen und unterschiedlicher Gewichtung besetzt ist. Die Liste kann jedoch nur umgesetzt werden, wenn der Bundesrat - voraussichtlich Mitte 2001 - zustimmt.
Der Richtgrößen-Regress soll die Kollektivhaftung bei Budgetüberschreitungen vermindern. Die Prüfschwellen bei Richtgrößen-Prüfungen werden jeweils um zehn Prozentpunkte gesenkt - von zehn auf fünf und von 25 auf 15 Prozent. Außerdem: Verpflichtung der Apotheker zur Abgabe von Reimporten; Einschränkung der kommerziellen Verwertung der Verrechnungsdaten aus Apotheken-Rechenzentren.
- Qualitätssicherung (QS): Vertragsärzte und Krankenhäuser werden verpflichtet, sich an den Maßnahmen der QS zu beteiligen. Die Richtlinien-Kompetenz der KBV hierbei entfällt. Der Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen legt die Kriterien für QS fest. Es wird ein neuer Bundes­aus­schuss "Krankenhaus" gebildet; dieser soll gemäß § 137 c SGB V neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus bewerten (analog zum NUB-Ausschuss im Vertragsarztsektor). In einer neuen Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin (§ 137 b SGB V) sind neben der Ärzteschaft künftig auch die PKV und die Pflegeberufe einzubeziehen; auch Patientenvertreter können beteiligt werden. Die Beteiligten bilden einen Koordinierungsausschuss (§ 137 e SGB V), an dem neben Vertretern der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. auch Vertreter der KZBV, der Bundes­ärzte­kammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung beteiligt sind. Dieser koordiniert die beiden Bundesausschüsse und entwickelt evidenzbasierte medizinische Leitlinien für mindestens zehn Krankheiten pro Jahr, die in der Praxis anzuwenden sind.
Regelungen im Krankenhaussektor
Beachtung des Grundsatzes der Beitragsstabilität. Die Veränderungsrate für die Klinikbudgets wird am 15. September eines jeden Jahres bekannt gegeben. Die Veränderungsrate für das Jahr 2000 berechnet sich analog der bei den Vertragsarztbudgets und beträgt 1,4 Prozent. Da die Lohnentwicklung in den neuen Bundesländern negativ war, wird die Berechnungsbasis für das Budget 2000 in den neuen Ländern um 0,48 Prozent erhöht.
Bei der Einführung des pauschalierten Entgeltsystems nach dem Muster der US-amerikanischen Diagnosis Related Groups (DRG) sollen die Punktwerte für die neuen Länder und für das übrige Bundesgebiet gesondert festgelegt werden. Berücksichtigung der Auswirkungen einer BAT-Ost-West-Angleichung als Ausnahmetatbestand. Weitere fünf Ausnahmetatbestände gelten für den Klinikbereich und durchbrechen die Grundlohnankoppelung beim Budgetabschluss zugunsten der Krankenhäuser, wenn erforderlich:
- bei vereinbarter Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur oder erhöhten Fallzahlen;
- bei planbedingten zusätzlichen Kapazitäten oder infolge des Investitionsprogramms des Landes;
- zur Finanzierung von Rationalisierungsinvestitionen (§ 18 b KHG); - Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung;
- Mindererlösausgleich: Minder-erlöse werden künftig zu 40 und nicht - wie bisher - zu 50 Prozent ausgeglichen.


- Instandhaltungsfinanzierung:
Der 1,1-prozentige pauschale Zuschlag zu den Budgets gilt ab dem Jahr 2000 unbefristet weiter. Es besteht Nachweispflicht der zweckgebundenen Mittelverwendung.
Die einprozentige Fehlbelegungsabgabe bleibt auf die Jahre 1997 bis 1999 begrenzt. Für das Budget 2000 ist der Gesamtbetrag des Jahres 1999 maßgeblich, also unter Berücksichtigung des Fehlbelegungabschlags in Höhe von einem Prozent des Budgets.


- Pauschaliertes Entgeltsystem: Durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschaliertes Vergütungssystem (mit Ausnahme der psychiatrischen Leistungen). Die Entgelte sind Festpreise; die Punktwerte sind in den neuen Ländern und im übrigen Bundesgebiet gesondert festzulegen. Die Selbstverwaltung auf Bundesebene vereinbart bis zum 30. Juni 2000 die Grundstrukturen des Vergütungssystems und das Verfahren zur Ermittlung der Bewertungsrelation, insbesondere der zugrunde zu legenden Fallgruppen. Start des Fallpauschalensystems ab 1. Januar 2003. Umsetzung budgetneutral in einem Übergangszeitraum von 2003 bis 2005.


- Private Kran­ken­ver­siche­rung: Pflicht zur Erhebung eines zehnprozentigen Zuschlags bei Neuversicherten zur zusätzlichen Beitragsentlastung im Alter. Voraussetzung: Der Vertrag der Neuversicherten ist ab dem 1. Januar 2000 abgeschlossen worden. Bereits Versicherte können den Zuschlag freiwillig wählen. Er ist in fünf Schritten von zwei Prozent ab 1. Januar 2001 einzuführen. Arbeitnehmer haben Anspruch auf entsprechend höheren Arbeitgeberzuschuss. Erweiterung des "Standardtarifs" mit entsprechender Beitrags- und Honorarbegrenzung; Zugangsberechtigung ab dem 55. Lebensjahr. Außerdem: Öffnung der privaten Kran­ken­ver­siche­rung für Beamte ohne Risikozuschlag. Dr. Harald Clade

Tabelle Zusätzliche Belastung in 2000 nach Schätzungen der Krankenkassen (in Mio. DM)
- Absenkung der Zuzahlung bei stationärer Rehabilitation 60
- Unterstützung von Verbraucherorganisationen sowie von Patienten bei Behandlungsfehlern 100
- Wegfall Mindestbeitrag für freiwillig versicherte Rentner 100
- Einführung ambulanter Soziotherapie 125
- Ausbau Zahnprophylaxe, Gesund­heits­förder­ung, Selbsthilfegruppen 630
- Ausnahmebedingungen für Ausgabenzuwachs über Grundlohnzuwachs im Krankenhaus 800-1 000
Summe ca. 1 900
Vortrag, Dr. jur. Reiner Hess, anlässlich der Ver­tre­ter­ver­samm­lung der KBV am 4. Dezember 1999 in Köln

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