ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2019Minimalinvasive Chirurgie bei Abdominaltumoren: Ohne Einbuße der onkologischen Qualität

MEDIZINREPORT

Minimalinvasive Chirurgie bei Abdominaltumoren: Ohne Einbuße der onkologischen Qualität

Dtsch Arztebl 2019; 116(15): A-736 / B-606 / C-592

Zylka-Menhorn, Vera

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Immer mehr Studien belegen, dass laparoskopische Operationstechniken auch für Patienten mit malignen Abdominaltumoren nicht nur perioperativ, sondern auch langfristig vorteilhaft sind. Im internationalen Vergleich kommt das Verfahren in Deutschland jedoch zu selten zum Einsatz.

Bei der minimalinvasiven Karzinomchirurgie müssen die anerkannten Regeln der konventionellen Chirurgie ohne Kompromisse umgesetzt werden. Foto: Science Photo Library/Dr. P. Marazzi
Bei der minimalinvasiven Karzinomchirurgie müssen die anerkannten Regeln der konventionellen Chirurgie ohne Kompromisse umgesetzt werden. Foto: Science Photo Library/Dr. P. Marazzi

Die minimalinvasive Chirurgie (MIC) ist das dominierende Verfahren bei Cholezystektomie, Appendektomie, Sigmaresektion wegen Divertikulitis und Herniektomie. Lange Zeit bestand Unsicherheit, ob die Vorteile eines laparoskopischen Eingriffs (geringere postoperative Schmerzen, verkürzter Kranken­haus­auf­enthalt) auch bei Tumorresektionen zum Tragen kommen – ohne Einbuße der onkologischen Qualität. Für Chirurgen ist diese definiert als tumorfreie Resektion (R0-Resektion) bei einem Rezidiv- und Metastasierungsrisiko, das dem der offenen Operation entspricht oder sogar günstiger ist. Auch minimalinvasiv „müssen die Tumoren als Ganzes sowie das dazu gehörende Lymphabstromgebiet vollständig entfernt werden. Es darf kein Abweichen von chirurgischen Standards geben“, betonte Prof. Dr. med. Matthias Anthuber, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH), anlässlich der Jahrestagung in München

Im Brennpunkt: Das Rezidiv- und Metastasierungsrisiko

Doch auch die minimalinvasiven Operationsmethoden sind nicht frei von Komplikationen und zudem nicht bei jedem Tumor einsetzbar. Erst 2018 mussten die operativ tätigen Gynäkologen diesbezüglich einen herben Rückschlag verkraften: Die 2008 initiierte LACC-Studie (1) zur Therapie des Zervixkarzinoms sollte eigentlich nur bestätigen, dass die Hysterektomie per MIC einem offenen abdominalen Vorgehen gleichwertig ist.

Doch das „Weltbild der gynäkologischen Onkologie wurde auf den Kopf gestellt“, wie Prof. Dr. med. Peter Mallmann, Direktor der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität Köln, kommentierte (2). Patientinnen, die laparoskopisch operiert worden waren, hatten ein nahezu vierfach erhöhtes Rezidiv- und Metastasierungsrisiko. Dieses Ergebnis wurde später durch 2 retrospektive Studien mit hohen Fallzahlen bestätigt. Über die Ursachen wird nach wie vor diskutiert.

Seit einigen Jahren wird die MIC bei onkologischen Erkrankungen des oberen und unteren Gastrointestinaltrakts angewendet – und das mit guten Ergebnissen. Am häufigsten wird Darmkrebs laparoskopisch entfernt: Etwa 55 000 Neudiagnosen werden jährlich in Deutschland gestellt, wobei die Patienten zu diesem Zeitpunkt im Mittel 75 Jahre alt sind. „Gerade bei Patienten, für die eine klassische Operation zu belastend wäre, mag das minimalinvasive Vorgehen eine gute Alternative darstellen“, so Anthuber. „Denn das postoperative Risiko von Wundinfektionen, Pneumonie und Narbenhernien ist deutlich geringer.“ In aktuellen Studien gebe es darüber hinaus erste Hinweise dafür, dass eine minimalinvasive Operation unter bestimmten Bedingungen auch das Langzeitüberleben der Darmkrebspatienten verbessert.

Bevölkerungsbezogene Daten aus deutschen Krebsregistern

Die langfristigen Ergebnisse von laparoskopischen Operationen bei Dickdarmkrebs wurden lange in Zeifel gezogen, da außerhalb von klinischen Studien keine bevölkerungsbezogenen Daten vorlagen. Eine deutsche Analyse konnte diese Bedenken ausräumen (3). In diese Studie flossen die Daten aus 30 regionalen Krebsregistern für Darmkrebspatienten ein, die zwischen 2003 und 2011 ihre Diagnose erhalten hatten. In diesem Zeitraum wurde bei 216 682 Patienten ein kolorektales Karzinom identifiziert, davon 37 068 Fälle im Stadium I-III (> 12 cm vom analen Rand). Von diesen wurden die Tumoren von 3 825 Patienten (10,38 %) laparoskopisch reseziert.

Jüngeres Alter, niedrigeres Tumorstadium und Eingriffe im linksseitigen Bauchraum stellten sich als unabhängige Prädiktoren für das Gelingen der minimalinvasiven Chirurgie heraus (alle Parameter p < 0001). Die 30-Tage-Mortalitätsrate von Patienten mit linksseitiger laparoskopischer Hemikolektomie war signifikant niedriger als bei offener Operation (Odds Ratio 0,49; 95-%-KI 0,33–0,77).

Auch hinsichtlich des Langzeitüberlebens war die offene Chirurgie dem laparoskopischen Eingriff unterlegen (rechtsseitiger Eingriff: OR 0,67; 95-%-KI 0,56–0,82; linksseitiger Eingriff: OR 0,70; 95-%-KI 0,62–0,78). Die Autoren resümierten, dass eine laparoskopische Operation auch außerhalb von kontrollierten Studien günstige Ergebnisse liefert und als Standardtherapie für Patienten mit Dickdarmkrebs betrachtet werden sollte.

„Doch dies ist in Deutschland bei Weitem nicht der Fall“, sagte Prof. Dr. med. Andreas Türler beim Chirurgenkongress in München. Der Vorsitzende der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Minimal-Invasive Chirurgie (CAMIC) der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) zitierte eine europäische Verbundstudie mit 112 023 Darmkrebspatienten (4): „Werden hierzulande nur etwa 20 %–30 % der Betroffenen minimalinvasiv operiert, sind es bei unseren europäischen Nachbarn 50 %–80 %“, sagte Türler.

Danach unterscheidet sich der prozentuale Anteil der MIC nicht nur zwischen verschiedenen Zentren, sondern auch je nach nach Tumorstadium erheblich. „Die Entscheidung für eine MIC bei Kolonkarzinomen fällt im Stadium I häufiger als in den Stadien II–IV“, so Türler in München.

Grundsätzlich sei die Mortalität bei laparoskopisch operierten Krebspatienten niedriger als bei offen Operierten, je nach EU-Land aber unterschiedlich, wie die nachfolgenden Ergebnisse für das Kolonkarzinom zeigen:

  • Niederlande (HR 0,66; 95-%-KI: 0,63–0,69)
  • Schweden (HR 0,68; 95-%-KI: 0,60–0,76)
  • Norwegen (HR 0,73; 95-%-KI: 0,67–0,79).

Onkologische Sicherheit bei Rektumkarzinom: Können die positiven Ergebnisse der minimalinvasiven Karzinomchirurgie des Kolons auch auf das Rektum übertragen werden? Nach Ansicht von Türler ist die COLOR-II-Studie für diese Tumorentität richtungsweisend. Sie wurde an 30 Kliniken in 8 Ländern unter deutscher Beteiligung geprüft (5). Als primären Endpunkt hatte man die Lokalrezidivrate MIC versus konventionell nach 3 Jahren festgelegt. Im Follow-up von 1 044 Patienten ergab sich eine Lokalrezidivrate von jeweils 5 % in beiden Studienarmen. Auffallend war die deutlich niedrigere Lokalrezidivrate im distalen Rektumdrittel (0–5 cm ab ano) in der laparoskopischen Gruppe (4,4 % versus 11,7 %)

„Noch überraschender aber ist das Ergebnis nach Ablauf von 3 Jahren für das Tumorstadium III. Während das tumorfreie Überleben im Stadium I und II ähnlich ist, überlebten im Stadium III mehr Patienten nach laparoskopischer Operation als nach konventioneller Operation“, so Türler. Die Gründe für diesen Unterschied (64,9 % versus 52,0 %) sind nicht geklärt.

Zur Diskussion stehe auch die geringere Störung des Immunsystems durch minimalinvasive Eingriffe, meinte Türler und verwies auf Messungen von Interleukin-6 (IL6) im Blut (6). Normalerweise sind die IL6-Blutspiegel extrem niedrig (Pikogramm/Milliliter). Bei ausgedehnten Operationen setzen die Immunzellen aber vielfache Mengen dieses Zytokins frei und lösen dadurch eine Kette von Immunprozessen aus. Hohe Blutspiegel an IL-6 sind somit ein verlässlicher „Stressmarker“ für eine Aktivierung des Immunsystems.

Minimalinvasive Hybridoperation bei Ösophaguskarzinom

Neben Kolon und Rektum werden Krebsoperationen auch am Magen, der Leber und an der Speiseröhre minimalinvasiv durchgeführt. „Brandneu“ ist eine französische Studie zur hybriden minimalinvasiven Ösophagektomie bei Speiseröhrenkrebs mit insgesamt 207 Patienten im Alter von 18–75 Jahren mit resezierbarem Karzinom im mittleren oder unteren Drittel der Speiseröhre (7).

Danach treten intra- und postoperativ nicht nur weniger schwerwiegende Komplikationen (insbesondere pulmonal) auf; auch das krankheitsfreie Überleben über einen Zeitraum von 3 Jahren war im Vergleich zur transthorakalen offenen Ösophagektomie nicht beeinträchtigt. Die Hybridoperation umfasste eine abdominal-thorakale Operation mit 2 Feldern (Ivor-Lewis-Verfahren) mit laparoskopischer Magenmobilisierung und offener rechter Thorakotomie.

Nach 3 Jahren betrug das Gesamtüberleben in der Gruppe mit Hybridverfahren 67 % (95 % KI, 57–75) verglichen mit 55 % (95 % KI 45–64) in der Gruppe mit offenen Verfahren; das krankheitsfreie Überleben betrug 57 % (95 % KI 47–66) bzw. 48 % (95 % KI 38–57).

Lebermetastasen: Die Vorteile der Laparoskopie bei der chirurgischen Behandlung von Lebermetastasen infolge Darmkrebs unterstützt eine italienische Kohortenstudie (8), die zwischen Januar 2004 und Juni 2017 durchgeführt worden ist. Hierbei wurden 104 Patienten per MIC und 412 Patienten konventionell offen operiert. Letzere wiesen eine signifikant höhere Inzidenz postoperativer Morbidität auf (22,8 % versus 20,2 %; p=0.04).

Patienten der MIC-Gruppe hatten weniger schwere Komplikationen (Dindo-Clavien-Grade III–V) im Vergleich zu Patienten in der offenen Gruppe (6,7 % versus 8,5 %; p = 0,03) sowie kürzere Verweildauern (mittlere Dauer 3 versus 5 Tage; p = 0,02). Die onkologischen Ergebnisse wurden durch den laparoskopischen Ansatz nicht beeinträchtigt.

„Die zunehmende Verwendung der Laparoskopie scheint auf einer erhöhten Durchführbarkeit, einer Erweiterung der Zulassungskriterien für Patienten, einer verbesserten klinischen Wirksamkeit und onkologischen Ergebnissen zu beruhen“, folgern die Autoren. „All diese Elemente zusammen deuten darauf hin, dass bis zu 70 % der Patienten Kandidaten für diesen minimalinvasiven chirurgischen Ansatz in spezialisierten Zentren zu sein scheinen.

MIC ist in Deutschland immer noch unterrepräsentiert

Der laparoskopische Zugangsweg bei der Resektion von Kolonkarzinomen ist noch lange nicht der Standardzugangsweg in der Routineversorgung. Dies belegt die Erhebung einer deutschen Gruppe zur Verteilung und den Ergebnissen von minimalinvasiven versus konventionellen Darmkrebs-Operationen von 2005 bis 2015 auf Basis der DRG-Codes, die anonym an das Statistische Bundesamt weitergeleitet werden.

Das ernüchterende Ergebnis: In Kliniken, die 30 oder mehr Kolonkarzinomresektionen pro Jahr vornehmen, werden nur etwa 20 % laparoskopisch durchgeführt.

Insgesamt wurden 345 913 Patientenakten identifiziert. Innerhalb einer Dekade stieg die MIC-Rate von 6,4 % (n = 2 366; 2005) auf 28,5 % (n = 8 363; 2015), wobei die meisten Eingriffe am Sigmoid (38 %) und am Rektum (39 %) vorgenommen wurden. Mit etwa 10 % schon deutlich seltener wurden linksseitige Hemikolektomien durchgeführt. Kolonkarzinome im Bereich der beiden Flexuren und im Verlauf des Querkolons werden sehr selten über den minimalinvasiven Zugangsweg angegangen.

Einen großen Unterschied zwischen Kliniken mit mehr oder weniger MIC-Eingriffen betreffen die Resektatlängen und die Zahl der untersuchten Lymphknoten. Durchschnittlich waren die Resektate nach laparoskopischer Sigmaresektion in den „low-volume“-Kliniken 12–16 cm kürzer und es wurden weniger Lymphknoten entfernt.

Die Konversionsrate betrug insgesamt 14,4 %, ohne wesentliche Veränderungen innerhalb der untersuchten Dekade. Wie zu erwarten, erzielten Chirurgen mit hohen Operationszahlen und langjähriger Erfahrung bessere Ergebnisse. Generell war der minimalinvasive Eingriff mit einer geringeren Sterblichkeitsrate assoziiert (1,8 % versus 4,7 %; p < 0,001). Damit mehr Patienten von ihren Vorteilen profitieren können, empfehlen die Autoren die Förderung strukturierter Trainingsprogramme und die Standardisierung der laparoskopischen Chirurgie.

Praktische Weiterbildung und Trainingskurse erforderlich

Dass hierzulande großer Nachholbedarf besteht, war auch Tenor auf dem Chirurgenkongress in München. „Chirurgen orientieren sich bei der Wahl des Operationsverfahren an durch wissenschaftliche Studien systematisch entwickelte Empfehlungen. Voraussetzung für die Anwendung ist jedoch nicht allein die wissenschaftliche Erkenntnis, sondern auch die Fähigkeit des Chirurgen, gemeinsam mit seinem Team eine minimalinvasive Operation fachgerecht durchzuführen. Dies erfordert praktische Weiterbildung, Trainingskurse und Begleitung durch bereits erfahrene Kollegen“, resümierte DGCH-Präsident Anthuber.

Noch konzentrieren sich wenige deutsche Chirurgen auf diese Technik. Qualitätssichernde Maßnahmen sind bislang freiwillig und laufen über die Fachgesellschaften. Allerdings erfährt die Chirurgie einen Generationenwechsel, damit nimmt die Zahl der „technikaffinen“ Ärzte zu. Allerdings Die weitere Verbreitung der MIC auch davon ab, ob Klinikverwaltungen bereit sind, in die kostspielige Technik zu investieren. Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1519
oder über QR-Code.

Herausforderungen der minimalinvasiven Chirurgie

Die minimalinvasive Operationsmethode ist schwieriger zu erlernen und erfordert ein hohes Maß an Erfahrung. Wesentliche Gründe hierfür sind der fehlende Tastsinn des Operateurs, die 2-dimensionale Sicht auf den Operationsbereich und eine eingeschränkte Beweglichkeit der Instrumente. Der Chirurg muss in der Lage sein, auch komplizierte Operationsschritte mit den schwer zu handhabenden Instrumenten präzise durchzuführen.

Unterstützung bieten inzwischen auch computergestützte Operationsroboter, die Instrumentenbewegungen in allen Richtungen und auf engstem Raum ermöglichen. Die 3-D-Technologie kombiniert die Vorteile der offenen Operationen mit denen der minimalinvasiven Eingriffe: Feinste, für die Funktion des Schließmuskels, der Blasenentleerung und der Potenz verantwortliche Nerven können visualisiert und geschont werden.

„Um minimalinvasive Techniken fachkompetent und risikoarm anbieten zu können, sollte jeder Chirurg sich durch entsprechende Trainingskurse und Hospitationen in ausgewiesenen Kliniken die notwendige Expertise aneignen“, sagte DGCH-Präsident Anthuber in München.

Kliniken, die diese Kompetenzen besitzen, sind in aller Regel bei der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) als Zentren für minimalinvasive Eingriffe zertifiziert: http://daebl.de/TM86

1.
Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al.: Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med 2018; 379: 1895–1904. doi: 10.1056/NEJMoa1806395 CrossRef
2.
Mallmann P: Umstritten: minimalinvasive onkologische Chirurgie. gynäkologie+geburtshilfe, 2018; 23 (4): 3.
3.
Benz S, Barlag H, Gerken M, Fürst A, Klinkhammer-Schalke M: Laparoscopic surgery in patients with colon cancer: a population-based analysis. Surg Endosc 2017; 31 (6): 2586–95 CrossRef MEDLINE
4.
Babaei M, Balavarca Y, Jansen L, et al.: Minimally Invasive Colorectal Cancer Surgery in Europe: Implementation and Outcomes. Medicine 2016; 95 (22): e3812 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, Cuesta MA, van der Pas MH, de Lange-de Klerk ES, Lacy AM, Bemelman WA, Andersson J, Angenete E, Rosenberg J, Fürst A, Haglind E: COLOR II Study Group. A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer. N Engl J Med 2015; 372: 1324–32 CrossRef MEDLINE
6.
Veenhof AA, Vlug MS, van der Pas MH, et al.: Surgical stress response and postoperative immune function after laparoscopy or open surgery with fast track or standard perioperative care: a randomized trial. Ann Surg. 2012 Feb; 255 (2): 216–21. doi: 10.1097/SLA.0b013e31824336e2 CrossRef
7.
Mariette C, Markar SR, Dabakuyo-Yonli TS, et al. for the Fédération de Recherche en Chirurgie (FRENCH) and French Eso-Gastric Tumors (FREGAT) Working Group: Hybrid Minimally Invasive Esophagectomy for Esophageal Cancer. N Engl J Med 2019; 380: 152–62. doi: 10.1056/NEJMoa1805101 CrossRef
8.
Ratti F, Fiorentini G, Cipriani F, et al.; Laparoscopic vs Open Surgery for Colorectal Liver Metastases. JAMA Surg. 2018; 153 (11): 1028–35. doi: 10.1001/jamasurg.2018.2107 CrossRef
9.
Ghadban T, Reeh M, Bockhorn M, et al.: Minimally invasive surgery for colorectal cancer remains underutilized in Germany despite its nationwide application over the last decade. Sci Rep 2018; 8 (1): 15146 CrossRef MEDLINE PubMed Central
1.Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al.: Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med 2018; 379: 1895–1904. doi: 10.1056/NEJMoa1806395 CrossRef
2.Mallmann P: Umstritten: minimalinvasive onkologische Chirurgie. gynäkologie+geburtshilfe, 2018; 23 (4): 3.
3.Benz S, Barlag H, Gerken M, Fürst A, Klinkhammer-Schalke M: Laparoscopic surgery in patients with colon cancer: a population-based analysis. Surg Endosc 2017; 31 (6): 2586–95 CrossRef MEDLINE
4.Babaei M, Balavarca Y, Jansen L, et al.: Minimally Invasive Colorectal Cancer Surgery in Europe: Implementation and Outcomes. Medicine 2016; 95 (22): e3812 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5. Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, Cuesta MA, van der Pas MH, de Lange-de Klerk ES, Lacy AM, Bemelman WA, Andersson J, Angenete E, Rosenberg J, Fürst A, Haglind E: COLOR II Study Group. A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer. N Engl J Med 2015; 372: 1324–32 CrossRef MEDLINE
6.Veenhof AA, Vlug MS, van der Pas MH, et al.: Surgical stress response and postoperative immune function after laparoscopy or open surgery with fast track or standard perioperative care: a randomized trial. Ann Surg. 2012 Feb; 255 (2): 216–21. doi: 10.1097/SLA.0b013e31824336e2 CrossRef
7.Mariette C, Markar SR, Dabakuyo-Yonli TS, et al. for the Fédération de Recherche en Chirurgie (FRENCH) and French Eso-Gastric Tumors (FREGAT) Working Group: Hybrid Minimally Invasive Esophagectomy for Esophageal Cancer. N Engl J Med 2019; 380: 152–62. doi: 10.1056/NEJMoa1805101 CrossRef
8.Ratti F, Fiorentini G, Cipriani F, et al.; Laparoscopic vs Open Surgery for Colorectal Liver Metastases. JAMA Surg. 2018; 153 (11): 1028–35. doi: 10.1001/jamasurg.2018.2107 CrossRef
9. Ghadban T, Reeh M, Bockhorn M, et al.: Minimally invasive surgery for colorectal cancer remains underutilized in Germany despite its nationwide application over the last decade. Sci Rep 2018; 8 (1): 15146 CrossRef MEDLINE PubMed Central

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