ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2019Therapie der Hypertonie: Angepasst an den Alltag

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Therapie der Hypertonie: Angepasst an den Alltag

Dtsch Arztebl 2019; 116(15): A-741

Klug, Elke

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Eine antihypertensive Therapie aus mehreren Wirkstoffen als Fixkombination kann durch Synergieeffekte und eine höhere Adhärenz eine bessere Blutdruckeinstellung ermöglichen. Komorbiditäten machen häufig eine Dreifachkombination erforderlich, um die Zielwerte zu erreichen.

Jeder 3. Bundesbürger hat unkontrollierten Bluthochdruck, weil dieser oft erst spät diagnostiziert wird und häufig untertherapiert ist. Einer der Hauptgründe, weshalb der Hypertonus deshalb nach wie vor zu den größten physiologischen Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken zählt, ist die schlechte Adhärenz. Eine initiale Kombinationstherapie, wie in den aktuellsten ESC/ESH-Leitlinien (1) empfohlen, kann die Effektivität der Therapie erhöhen und einen wesentlichen Beitrag dazu leisten, die Compliance zu verbessern.

Alle Anstrengungen müssten darauf ausgerichtet sein, die Blutdruckeinstellung betroffener Patienten zu optimieren, damit wissenschaftlich begründete Zielwerte erreicht, erhalten und somit Folgeerkrankungen nachhaltig verhindert werden, konstatierte Prof. Dr. med. Florian P. Limbourg, medizinische Hochschule Hannover. Aber „wir schaffen es nach wie vor nicht, in Deutschland eine gute Hypertoniekontrolle zu erreichen. Auch der überwiegende Teil der unter 45-Jährigen ist unkontrolliert. Hypertensive Endorganschäden haben in den letzten 25 Jahren deutlich zugenommen.“ Gründe dafür sieht der Internist und Kardiologe unter anderem in suboptimaler Medikation, mangelnder Adhärenz oder Verordnungshindernissen.

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Praxisnahe Vorschläge

Die aktuelle ESC/ESH-Leitlinie 2018, die erstmals praxisnahe Vorschläge enthält, sowie moderne antihypertensive Fixkombinationspräparate bieten beste Voraussetzungen, die bis dato unbefriedigende Situation zu verbessern. So wurden in der neuen Leitlinie Blutdruck-Zielkorridore definiert (< 140/90, im 2. Schritt 130/80, Minimum 120/70 mmHg), die für das Gros der Patienten gelten. Je nach Alter, Allgemeinzustand, Blutdruckwerten und Komorbiditäten des Patienten sollte der Zielwert individuell angepasst werden.

Die neue ESC/ESH-Leitlinie hat den höchsten Evidenzgrad und hebt noch einmal sehr deutlich hervor: Die Medikation sollte bevorzugt mit einer Zweifach-Fixkombination (ACE-Hemmer [oder Sartan] plus Ca-Kanalblocker oder Diuretikum) beginnen. Durch Synergieeffekte der enthaltenen Substanzen und bessere Adhärenz durch geringere Tablettenzahl könne man in angemessener Zeit eine Hypertoniekontrollrate von 60–80 % erreichen, mit dem Zusatzeffekt von weniger Nebenwirkungen durch geringere Dosierung, erläuterte Limbourg.

Hypertoniepatienten mit Komorbiditäten wie Diabetes, Adipositas und koronarer Herzkrankheit benötigen zur Erreichung ihrer Zielwerte meist eine Dreifachkombination (ACE-Hemmer oder AT1-Blocker plus Ca-Kanalblocker plus Diuretikum). Die neue Dreifachkombination aus Perindopril, Amlodipin und Indapamid (Viacorind®) erfülle die Anforderungen an die antihypertensive Therapie solcher Patienten sehr gut. Es zeichne sich durch klare Vorteile gegenüber Hydrochloro-thiazid-(HCT-)Kombinationspräparaten aus, erklärte Prof. Dr. med. Thomas Mengden, Kerckhoff Klinik Bad Nauheim. Zum einen senkt Indapamid im Gegensatz zu HCT, wie eine Metaanalyse zeigt (2), den Blutdruck über 24 Stunden. Aber auch in der Stärke des antihypertensiven Effekts übertrifft Indapamid das Thiaziddiuretikum laut dieser Metaanalyse signifikant. Schließlich zeigte Indapamid im Vergleich zu HCT auch ein vorteilhaftes metabolisches Profil. Der HbA1c-Wert von Diabetespatienten unter Indapamid nahm innerhalb von 3 Monaten um 0,46 ab, während er unter HCT um 0,3 stieg (3, 4). Auch andere Parameter wie Nüchternblutzucker, Harnsäure, LDL-Cholesterin und Triglyzeride gingen unter einer Therapie mit Perindopril und Indapamid bei stabiler Elektrolytesituation sogar leicht zurück (5, 6).

Kardiovaskuläres Risiko reduziert

In der ADVANCE-Studie (7) habe gezeigt werden können, dass Perindopril und Indapamid bei Patienten mit Diabetes das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse signifikant senke, sagte Prof. Dr. med. Bernhard Schwaab, Curschmann-Klinik Timmendorfer Strand. Insgesamt sei festzustellen, „wenn ein Typ-2-Diabetes im Spiel ist oder ein Prädiabetes oder Patienten mit einer viszeralen Adipositas behandelt werden müssen, dann ist die Wirksamkeit der Kombination Perindopril/Indapamid sehr gut untersucht. Wenn 3 Substanzen gebraucht werden, um Patienten mit deutlicher Hypertonie auf Zielwert zu bringen, so ist die Wirkung der 3er-Kombination Perindopril/Amlodipin/Indapamid ebenfalls gut dokumentiert (8) und nach meiner Erfahrung auch gut wirksam.“ Elke Klug

Quelle: Hypertonie-Symposium „Partnersuche in der Hypertonie: Wie kombiniert man heute?“, 42. Wissenschaftlicher Kongress der Deutschen Hochdruckliga 2018, Berlin; Veranstalter: Servier Deutschland GmbH

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1519
oder über QR-Code.

1.
Williams B, Mancia G, Spiering W, et al.: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39 (33): 3021–104 CrossRef CrossRef MEDLINE
2.
Roush GC, Ernst ME, Kostis JB, Tandon S, Sica DA: Head-to-head comparisons of hydrochlorothiazide with indapamide and chlorthalidone: antihypertensive and metabolic effects. Hypertension 2015; 65 (5): 1041−6 CrossRef MEDLINE
3.
Bakris G, Molitch M, Hewkin A, et al.: Differences in Glucose Tolerance Between Fixed-Dose Antihypertensive Drug Combinations in People With Metabolic Syndrome. Diabetes Care 2006; 29: 2592–7 CrossRef MEDLINE
4.
Füsgen I, Schütz D: Use of Indapamide SR in elderly patients in general practice: Results of a prospective study of 3.034 elderly multimorbid patients. EurJGer 2001; 3 (4): 2–6.
5.
Ambrosioni E, Safar M, Degaute JP, et al.: Low-dose antihypertensive therapy with 1.5 mg sustained-release indapamide: results of randomised double-blind controlled studies. European study group.J Hypertens 1998; 16 (11): 1677−84 CrossRef MEDLINE
6.
Akram J, Sheikh UE, Mahmood M, Donnelly R, et al.: Antihypertensive efficacy of indapamide SR in hypertensive patients uncontrolled with a background therapy: the NATIVE study. Curr Med Res Opin 2007; 23 (12): 2929−36 CrossRef MEDLINE
7.
Patel A; ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S, et al.: Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled
trial. Lancet 2007; 370 (9590): 829−40 CrossRef
8.
Chalmers J, Arima H, Woodward M, et al.: Effects of combination of perindopril, indapamide, and calcium channel blockers in patients with type 2 diabetes mellitus: results from the Action In Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Controlled Evaluation (ADVANCE) trial. Hypertension 2014; 63 (2): 259–64 CrossRef MEDLINE
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