ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2019Diagnose und Behandlung der Enuresis und der funktionellen Harninkontinenz tagsüber

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Diagnose und Behandlung der Enuresis und der funktionellen Harninkontinenz tagsüber

The diagnosis and treatment of enuresis and functional daytime urinary incontinence

Dtsch Arztebl Int 2019; 116(16): 279-85; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0279

von Gontard, Alexander; Kuwertz-Bröking, Eberhard

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Hintergrund: Ausscheidungsstörungen sind häufige, gut behandelbare Störungen des Kindesalters. Etwa 10 % der Siebenjährigen nässen nachts und 6 % tagsüber ein. Es können zwei Hauptgruppen unterschieden werden: die Enuresis nocturna und die tagsüber auftretende funktionelle (nichtorganische) Harninkontinenz. Bei beiden übergeordneten Störungsgruppen können viele Subgruppen voneinander abgegrenzt werden. Für eine wirksame Therapie ist eine genaue Diagnose der Subform der Ausscheidungsstörung notwendig.

Methode: Unter der Bezugnahme auf die S2k-AWMF-Leitlinie und die Empfehlungen der International Children’s Continence Society (ICCS) wurde selektiv in der aktuellen Literatur recherchiert.

Ergebnisse: Die Diagnostik orientiert sich an der Klinik, ist nichtinvasiv und kann in den meisten Behandlungssettings durchgeführt werden. Wenn mehrere Ausscheidungsstörungen vorliegen, wird zuerst die Stuhlinkontinenz oder Obstipation, anschließend die Harninkontinenz tagsüber und zuletzt die Enuresis therapiert. Kinder mit Ausscheidungsstörungen haben in 20–50 % der Fälle eine komorbide psychische Störung, die ebenfalls behandelt werden muss. Mit der Standardurotherapie werden 56 % der Patienten mit einer Harninkontinenz am Tag innerhalb eines Jahres trocken. Bei dieser konservativen und symptomorientierten Vorgehensweise werden neben einer Informationsvermittlung eine Veränderung des Trink- und Miktionsverhaltens angestrebt. Elemente der speziellen Urotherapie erfordern eine differenzielle Therapieindikation. Das Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der Enuresis ist die apparative Verhaltenstherapie, unter der 50–70 % der Kinder trocken werden. Eine Pharmakotherapie, beispielsweise mit Desmopressin, kann die Urotherapie sinnvoll ergänzen. Bei Therapieresistenz haben sich Schulungsverfahren bewährt.

Schlussfolgerung: Die Ausscheidungsstörungen im Kindesalter sind nach gezielter Diagnostik und differenzieller Therapieindikation gut und wirksam zu behandeln. Wegen des hohen Leidensdrucks, den begleitenden komorbiden somatischen und psychischen Störungen sowie dem möglichen Langzeitverlauf bis ins Jugendalter, sollte die Diagnostik und Therapie ab dem Alter von fünf Jahren erfolgen.

LNSLNS

Ausscheidungsstörungen sind häufige, gut behandelbare Störungen des Kindesalters, die mit einem hohen Leidensdruck und erhöhten Raten von psychischen und anderen komorbiden Störungen einhergehen (1). Sie können sich trotz spontaner Rückbildungsrate von 15 % pro Jahr bis ins Jugendalter fortsetzen (2, 3). Deshalb ist eine frühe und wirksame Behandlung wichtig. Voraussetzung für eine effektive Therapie ist eine genaue spezifische Diagnose der jeweiligen Ausscheidungsstörung. Es können zwei übergeordnete Gruppen unterschieden werden: die Enuresis nocturna und die Harninkontinenz. Etwa 10 % der siebenjährigen Kinder nässen nachts und bis zu 6 % tagsüber ein (4).

Die bisherigen Klassifikationssysteme der ICD-10 (5) und der DSM-5 (6) entsprechen nicht dem aktuellen Forschungsstand und ermöglichen keine adäquate Unterscheidung der verschiedenen Subtypen von Ausscheidungsstörungen (7). Von daher hat das neue internationale Klassifikationssystem der International Children’s Continence Society (ICCS) (8) eine besondere Bedeutung erlangt, da es den aktuellen Stand der Forschung berücksichtigt.

Das Ziel dieser Übersicht ist es, eine aktuelle, praxisnahe Zusammenfassung der Abklärung und Behandlung dieser häufigen Störungen zu vermitteln. Bezüglich weiterer Einzelheiten darf auf die derzeitigen englisch- und deutschsprachigen Lehrbücher verwiesen werden (911).

Methode

Diese selektive Übersicht basiert auf der aktuellen Literatur, den Empfehlungen der ICCS (8) und der interdisziplinären, konsensbasierten S2k-AWMF-Leitlinie zur Enuresis und der funktionellen (nichtorganischen) Harninkontinenz (12).

Ergebnisse

Klassifikation: Enuresis und Harninkontinenz

Die ICCS unterscheidet zwischen häufigen, intermittierenden Formen des Einnässens, die überwiegend nichtorganisch bedingt sind und den seltenen, kontinuierlichen Formen der Inkontinenz, die überwiegend organische Ursachen (strukturell, neurogen, infektiös, sonstige pädiatrische Erkrankungen) haben (8, 12). Bei der intermittierenden Inkontinenz können die beiden Hauptgruppen der Enuresis nocturna und der funktionellen Harninkontinenz am Tag unterschieden werden (Tabelle 1). Die Enuresis nocturna (oder kurz nur Enuresis) bezeichnet jedes intermittierende Einnässen im Schlaf, also auch während des Mittagsschlafes. Die nichtorganische (funktionelle) Harninkontinenz am Tag wird durch jedes intermittierende Einnässen im Wachzustand definiert. Der Begriff Enuresis diurna ist obsolet. Wenn Kinder tags und nachts einnässen, erhalten sie zwei entsprechende Diagnosen. Als weitere Kriterien müssen organische Ursachen ausgeschlossen werden. Das Kind muss mindestens fünf Jahre alt sein und über eine Dauer von drei Monaten mit einer Häufigkeit von mindestens einmal pro Monat einnässen (8). Wenn die Harninkontinenz oder die Enuresis seltener als einmal pro Monat auftritt, wird sie als Symptom, aber nicht als Störung bezeichnet. Ein häufiges Einnässen ist durch mindestens vier Episoden pro Woche gekennzeichnet (8).

Allgemeine Kriterien und Definitionen der ICCS (8)
Allgemeine Kriterien und Definitionen der ICCS (8)
Tabelle 1
Allgemeine Kriterien und Definitionen der ICCS (8)

Bei der Enuresis können vier verschiedene Subtypen unterschieden werden (Tabelle 2). Ist das Kind noch nie länger als sechs Monate am Stück trocken gewesen, liegt eine primäre Enuresis vor. Bei einem Rückfall nach mindestens sechs Monaten Trockenheit spricht man von einer sekundären Enuresis. Die Kinder mit einer sekundären Enuresis haben nicht nur vermehrt belastende Lebensereignisse erlitten, sondern weisen auch einen höheren Anteil an psychischen Störungen von etwa 40–75 % auf (13). Allerdings werden beide Formen in gleicher Weise behandelt. Die wichtige Unterscheidung beruht auf dem Vorliegen von den Zeichen einer Blasendysfunktion (14). Nässt ein Kind nachts ohne die Zeichen einer Blasendysfunktion ein, liegt eine monosymptomatische Enuresis vor. Finden sich Symptome wie Drang, Aufschub, Dyskoordination, Obstipation oder Einkoten, handelt es sich um eine nichtmonosymptomatische Enuresis. Diese Differenzierung ist therapieleitend, da bei der nichtmonosymptomatischen Enuresis die Blasendysfunktion zuerst behandelt werden muss (14).

Übersicht über Formen des nächtlichen Einnässens (8)
Übersicht über Formen des nächtlichen Einnässens (8)
Tabelle 2
Übersicht über Formen des nächtlichen Einnässens (8)

Die Klassifikation der tagsüber vorkommenden funktionellen Harninkontinenz ist umfassender und komplizierter. Die ICCS unterscheidet drei häufige und sechs seltene Formen (Tabelle 3) (8). Bei der überaktiven Blase oder der Dranginkontinenz kommt es zu plötzlichen Drangsymptomen, einer Pollakisurie von mehr als siebenmal am Tag (abhängig von der Trinkmenge), kleinen Miktionsvolumina und Haltemanövern (11, 12). Für den Miktionsaufschub bei der Harninkontinenz ist seltenes Wasserlassen von drei oder weniger Miktionen pro Tag typisch sowie das habituelle Hinauszögern der Miktion in bestimmten Situationen durch Einsatz von Haltemanövern wie Anspannung des Beckenbodens, Überkreuzen der Beine, Hocke und Fersensitz (11, 12). Bei der Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination handelt es sich um eine Störung der Entleerungsphase der Blase, bei der der externe Sphinkter bei der Blasenentleerung nicht entspannt ist, sondern paradoxerweise kontrahiert. Pressen zu Beginn der Miktion und ein unterbrochener Harnfluss sind typische Leitsymptome (11, 12).

Formen der funktionellen Harninkontinenz tagsüber mit den wichtigsten Leitsymptomen nach ICCS (8)
Formen der funktionellen Harninkontinenz tagsüber mit den wichtigsten Leitsymptomen nach ICCS (8)
Tabelle 3
Formen der funktionellen Harninkontinenz tagsüber mit den wichtigsten Leitsymptomen nach ICCS (8)

Die Stressinkontinenz ist durch den Abgang von kleinen Volumina bei erhöhtem intraabdominellem Druck gekennzeichnet. Sie kommt bei Kindern extrem selten vor, kann aber im Jugendalter auch neu auftreten. Bei der Lachinkontinenz gehen reflexartig größere Urinmengen ab. Bei der unteraktiven Blase kann die Blase nur mit einer Bauchpresse vollständig entleert werden. Beim vaginalen Reflux verlieren Mädchen Urin in den ersten Minuten nach der Miktion. Die Ursache ist ein Influx von Urin in die Vagina bei Miktion. Bei der funktionellen Obstruktion ist der Harnfluss durch nichtorganische Ursachen behindert. Bei der erhöhten diurnalen Miktionsfrequenz entwickeln sich zeitlich begrenzte Drangsymptome, die sich üblicherweise zurückbilden.

Allgemeine Diagnostik

Für die meisten Kinder mit Ausscheidungsstörungen reicht die Standarddiagnostik, um die Form der Inkontinenz und komorbide Störungen zu erfassen und organische Ursachen auszuschließen (Kasten) (12). Die Diagnostik soll klinisch orientiert und umfassend, aber nichtinvasiv sein. Ein entscheidender Bestandteil ist eine ausführliche Anamnese, beginnend mit der aktuellen Symptomatik, dem bisherigen Verlauf, der Entwicklungs- und Familienanamnese. Die anamnestischen Angaben können durch Fragebögen zum Einnässen ergänzt werden (15). Ein Miktionsprotokoll soll in jedem Fall erhoben werden, da die Zuordnung zu spezifischen Subformen der Inkontinenz oft nur durch objektive Parameter möglich ist. Über 48 h werden Trink- und Urinmengen mit Zeitangabe gemessen und assoziierte Symptome erfasst. Die Häufigkeit des Einnässens sollte danach über zwei, besser über vier Wochen dokumentiert werden (Strichliste oder Kalender).

Standardprogramm und erweiterte körperliche Diagnostik nach den AWMF-Leitlinien (12)
Standardprogramm und erweiterte körperliche Diagnostik nach den AWMF-Leitlinien (12)
Kasten
Standardprogramm und erweiterte körperliche Diagnostik nach den AWMF-Leitlinien (12)

Jedes Kind muss vollständig körperlich untersucht werden, insbesondere Abdomen, Wirbelsäule, Anal- und Genitalregion sowie die unteren Extremitäten. Bei der Sonografie sind die funktionellen Parameter des Resturins, der Blasenwanddicke und des Rektumdurchmessers von besonderer Bedeutung. Bei der Urindiagnostik ist eine Untersuchung mittels Teststreifen meist ausreichend. Wegen der hohen Komorbidität von psychischen Störungen sollte zumindest ein Screening mit standardisierten Breitband-Verhaltensfragebögen erfolgen (1, 15). Weitere Untersuchungen, wie zum Beispiel die Harnflussmessung (Uroflowmetrie) mit und ohne Beckenboden-EMG (Elektromyogramm mit Klebeelektroden), sind beispielsweise zur Diagnose der Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination erforderlich. Invasivere urologische Diagnostik wie die Zystoskopie sind vor allem bei Verdacht auf organische Ursachen notwendig (Kasten).

Nach dem Abschluss der Diagnostik sollten Diagnosen vorliegen über die jeweiligen Subtypen der Enuresis, der funktionellen Harninkontinenz tagsüber und von komorbiden Störungen, vor allem der Stuhlinkontinenz und Obstipation. Diese umfassende Diagnosestellung ist vor allem wichtig, wenn mehrere Ausscheidungsstörungen vorliegen. Zu einer wirksamen Behandlung sollte dabei folgende Reihenfolge beachtet werden: Zuerst wird die Stuhlinkontinenz beziehungsweise Obstipation behandelt, gefolgt von der Harninkontinenz tagsüber und zuletzt der Enuresis (12).

Alle komorbiden Störungen werden zusätzlich behandelt, besonders die psychischen Störungen wie die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS), Störungen des Sozialverhaltens sowie die depressiven und Angststörungen, auch um die Mitarbeit und Compliance zu erhöhen (1, 16). Insgesamt sind 20–30 % der Kinder mit einer Enuresis, 20–40 % mit einer Harninkontinenz am Tag und 30–50 % mit einer Stuhlinkontinenz von klinisch relevanten komorbiden psychischen Störungen betroffen (1). Bei den Kindern mit einer Intelligenzminderung zeigen sich höhere Raten von Enuresis und Harninkontinenz (17). Komorbide nephrologische Befunde umfassen Harnwegsinfektionen und vesikoureterale Refluxe. Auch komorbide Schlafstörungen müssen beachtet werden (12).

Allgemeine Therapie

Die Grundlage der Therapie von Ausscheidungsstörungen ist nichtinvasiv, verhaltensbezogen und kann durch eine indizierte Pharmakotherapie ergänzt werden (12). Der Sammelbegriff für alle konservativen, nichtchirurgischen und nichtpharmakologischen Behandlungsverfahren bei Funktionsstörungen des unteren Harntrakts ist die Urotherapie (8). Diese ist als Behandlungskonzept bei Blasenfunktionsstörungen international etabliert und akzeptiert. Zahlreiche Elemente der Urotherapie orientieren sich an Prinzipien der kognitiven Verhaltenstherapie wie Verhaltenspläne, Motivationssteigerung und kognitive Umstrukturierung.

Es kann zwischen einer Standard- und einer speziellen Urotherapie unterschieden werden (Tabelle 4). Gemäß einer Metaanalyse werden mit der Standardurotherapie innerhalb eines Jahres 56 % der Patienten trocken, wobei die Spontanremissionsrate 15 % beträgt (2). Dieses Verfahren umfasst folgende Elemente: Information und Entmystifizierung, Instruktionen zum optimalen Blasen- und Darmentleerungsverhalten, Instruktionen zum Trink- und Ernährungsverhalten, Dokumentation von Symptomatik und Miktionsverhalten sowie regelmäßige Betreuung und Unterstützung (2, 8, 12). Die spezielle Urotherapie bedient sich verschiedener Verfahren, wie der apparativen Verhaltenstherapie oder Biofeedback-Training, die je nach Therapieindikation eingesetzt werden können (12). Die Urotherapie kann in fast allen Fällen ambulant angewendet werden. Für Kinder und Jugendliche mit therapieresistenter Harninkontinenz wurden wirksame Schulungsprogramme entwickelt, die einzeln oder in Gruppen durchgeführt werden können (18, 19).

Unterschiede zwischen der Standard- und der speziellen Urotherapie (8, 12)
Unterschiede zwischen der Standard- und der speziellen Urotherapie (8, 12)
Tabelle 4
Unterschiede zwischen der Standard- und der speziellen Urotherapie (8, 12)

Spezielle Therapie

Neben diesen allgemeinen Empfehlungen zur Therapie erfordert jede einzelne Ausscheidungsstörung ein spezifisches Vorgehen, die kurz zusammengefasst werden sollen.

Enuresis

Bei der nichtmonosymptomatischen Enuresis muss die begleitende Blasendysfunktion nach den Prinzipien der Therapie der funktionellen Harninkontinenz zuerst erfolgen. Wenn beispielsweise Drangsymptome vorliegen, werden diese wie bei der Dranginkontinenz behandelt (14). Bei der sekundären Enuresis sollte die erhöhte Rate von psychischen Störungen berücksichtigt werden, ansonsten wird sie wie die primäre Enuresis behandelt (1113).

Der erste Schritt besteht in einer Standardurotherapie mit Dokumentation der Einnässhäufigkeit mit einer Kalenderführung, üblicherweise über vier Wochen (12). Allein hierdurch werden 15 % der Kinder trocken; deshalb sollten sie nach den Daten aus einem Cochrane Review als Erstes eingesetzt werden (20, 21). Falls dies nicht ausreicht, ist die apparative Verhaltenstherapie (AVT) mit Abstand das Mittel der ersten Wahl, nachgewiesen durch viele randomisiert-kontrollierte Studien und Metaanalysen (2224). Korrekt durchgeführt, werden etwa 70 % der Kinder dadurch trocken und 50 % bleiben auch langfristig kontinent (22). Tragbare Geräte und Bettgeräte sind gleich wirksam (22). Funkgeräte können in besonderen Situationen hilfreich sein. Die AVT erfordert die Mitarbeit von Eltern und Kind. Das Kind soll das Gerät jeden Abend anlegen und einschalten. Bei trockenen Nächten erfolgt kein Klingeln. Beim Einnässen wird Alarm und/oder Vibration ausgelöst. Das Kind soll vollkommen wach werden, auf die Toilette gehen und den restlichen Urin ausscheiden. Danach wird das Gerät erneut angelegt und der Verlauf wird dokumentiert. Die Behandlung erfolgt so lange, bis das Kind 14 Tage hintereinander trocken ist – maximal 16 Wochen (siehe Grafik mit Therapiealgorithmus). Nach einer neuen retrospektiven Studie wurden so 76 % der Kinder mit einer mittleren Dauer von 9 Wochen trocken, bei einer Rückfallquote von 23 % (25).

Algorithmus zu Diagnostik und Therapie der Enuresis nocturna (11) AVT, apparative Verhaltenstherapie; IMI, Imipramin; KG, Körpergewicht
Algorithmus zu Diagnostik und Therapie der Enuresis nocturna (11) AVT, apparative Verhaltenstherapie; IMI, Imipramin; KG, Körpergewicht
Grafik
Algorithmus zu Diagnostik und Therapie der Enuresis nocturna (11) AVT, apparative Verhaltenstherapie; IMI, Imipramin; KG, Körpergewicht

Pharmakotherapie der Enuresis

Das Mittel der zweiten Wahl ist eine Pharmakotherapie mit Desmopressin, einem ADH-Analogon (ADH, antidiuretisches Hormon) (24). 30–60  Minuten vor dem Einschlafen werden Tabletten zu 0,2–0,4 mg oder Schmelztabletten zu 120–240 μg oral verabreicht. Wegen der seltenen Nebenwirkung einer Wasserintoxikation sollte anschließend nicht mehr als 250 ml Flüssigkeit getrunken werden (12). Falls das Kind nach vier Wochen nicht trocken wird, kann die Medikation abgesetzt werden. Bei positiven Effekten kann Desmopressin für drei Monate (siehe auch Grafik) genommen werden, danach sollte ein Absatzversuch ohne Ausschleichen erfolgen. Auch unter Desmopressin werden etwa 30 % der Kinder komplett und 40 % partiell trocken, allerdings beträgt die Rückfallquote etwa 50 % (22, 26).

Es wird empfohlen, bei einem fehlenden Ansprechen dieser beiden Methoden auf das jeweilige andere Vorgehen zu wechseln; das heißt, bei fehlendem Ansprechen der AVT auf Desmopressin und beim Versagen von Desmopressin auf AVT (24). Eine Kombination von AVT und Desmopressin ist nicht sinnvoll (22). Eine Metaanalyse, in der beide Therapieoptionen miteinander verglichen wurden, ergab, dass die AVT mit einer Odds Ratio (OR) von 1,53 besser abschnitt, um einen partiellen Erfolg zu erzielen. Auch der langfristige Erfolg ist wesentlich besser (OR: 2,89) und die Rückfallquote geringer (OR: 0,25) (27).

Mittel der ferneren Wahl, die wegen einer erhöhten Nebenwirkungsrate eine enge Überwachung erfordern, sind Antidepressiva wie Imipramin (zugelassen ab fünf Jahren). Imipramin führt im Vergleich zu Placebo zu einer trockenen Nacht mehr pro Woche, weist aber eine hohe Rückfallquote nach Absetzen auf (28).

Funktionelle (nichtorganische) Harninkontinenz

Bei den Kindern, die tagsüber einnässen, spielt die Standardurotherapie eine besondere Rolle, einschließlich einer intensiven Beratung über Miktions- und Trinkverhalten (2, 29). Darüber hinaus erfordert jede einzelne Subform der Harninkontinenz ein spezifisches Vorgehen. In diesem Kontext werden nur die drei häufigen Störungen besprochen.

Dranginkontinenz/Überaktive Blase

Bei der Dranginkontinenz steht ein kognitives Training im Vordergrund. Die Kinder werden instruiert, den Harndrang rechtzeitig wahrzunehmen, auf die Toilette zu gehen und ohne Einsatz von Haltemanövern Wasser zu lassen. In einem Plan werden die trockenen beziehungsweise nassen Hosen dokumentiert. Bei etwa einem Drittel der Kinder reicht nach der klinischen Beobachtung die Standardurotherapie mit begleitender Dokumentation aus (11).

Bei zwei Dritteln der Kinder sind weitere Maßnahmen erforderlich. Wirksam sind entweder eine Pharmakotherapie oder eine transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS). Die Auswahl wird den Eltern und Kindern überlassen (12).

Bei der Pharmakotherapie führen Anticholinergika in bis zu 60 % zu einer Verbesserung der Symptome (12). Mittel der ersten Wahl ist Propiverin in einer Dosierung von maximal 0,8 mg/kg Körpergewicht/Tag (maximal 15 mg/Tag) in zwei Dosen. Auf typische Nebenwirkungen wie Obstipation, Restharnbildung, Tachykardie, Mundtrockenheit, Hautrötung, Wesensveränderung und Konzentrationsstörungen sollte geachtet werden. Mittel der zweiten Wahl ist Oxybutynin in einer Dosis von 0,3–0,6 mg/kg Körpergewicht/Tag (maximal 15 mg/Tag) in zwei bis drei Dosen mit einer etwas höheren Nebenwirkungsrate. Bei fehlendem Ansprechen auf eines dieser Standardmedikamente, die für Kinder zugelassen sind, sollte auf das jeweilige andere gewechselt werden. Weitere Anticholinergika sind Trospiumchlorid (zugelassen ab dem Alter von zwölf Jahren), Tolterodin, Solifenacin und andere, die nur für Erwachsene zugelassen sind (12).

Die TENS mit Oberflächen-Klebeelektroden im Sakralbereich ist nichtinvasiv und sollte täglich über mehrere Wochen durchgeführt werden. Nach vielen Studien und Metaanalysen ist sie bei etwa 30–80 % der Kinder wirksam (30, 31), wobei zu beachten ist, dass die Interventionen und Probanden häufig nicht gut vergleichbar waren.

Harninkontinenz bei Miktionsaufschub

Neben der Standardurotherapie steht bei Miktionsaufschub eine Steigerung der Miktionsfrequenz im Vordergrund (32). Die Kinder werden gebeten, mindestens siebenmal pro Tag in Ruhe auf die Toilette zu gehen und dieses in einem Plan zu vermerken. Wegen der hohen Komorbiditätsrate vor allem von einer Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten oder ADHS kann die Mitarbeit schwierig sein. In diesen Fällen kann eine begleitende Verhaltenstherapie sinnvoll sein (32). Eine Pharmakotherapie ist nur bei komorbiden ADHS indiziert.

Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination

Gerade bei der Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination ist eine intensive Standardurotherapie von hoher Bedeutung (33). Als wirksamste, spezifische Therapieform hat sich bei dieser Störung eine Biofeedback-Behandlung erwiesen (33, 34). Es kann ein reines Uroflow-, ein reines EMG- und ein kombiniertes Uroflow- und EMG-Biofeedback-Verfahren unterschieden werden. Das Grundprinzip ist die Rückmeldung und kognitive Verarbeitung von physiologischen Prozessen vom Harnfluss (Uroflow) und der Beckenbodenanspannung (EMG). Das reine EMG-Biofeedback kann auch im häuslichen Rahmen mit Leihgeräten durchgeführt werden. Biofeedback-Verfahren verbessern nach einer Übersicht bei 80 % der Kinder die Kontinenz, wobei die Evidenz als gering eingestuft wurde (34).

Zusammenfassung und Ausblick

Im Vordergrund steht vor allem die nicht invasive Urotherapie, die viele Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie enthält. Diese kann bei Indikation durch eine gezielte Pharmakotherapie begleitet werden. Komorbide somatische und psychische Störungen sollten separat behandelt werden. Bei vielen Kindern mit Ausscheidungsstörungen kann die Behandlung in primärärztlichen Settings erfolgen. Bei komplizierten, chronischen und komorbiden Verläufen ist ein interdisziplinäres Vorgehen in spezialisierten Zentren zu empfehlen.

Interessenkonflikt
Prof. von Gontard erhielt Drittmittel von der Firma Novartis für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben. Er erhielt Autorenhonorare von den Verlagen Hogrefe, Kohlhammer, Wiley und Max Keith Press.

Dr. Kuwertz-Bröking erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 8. 2018, revidierte Fassung angenommen: 26. 2. 2019

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Alexander von Gontard
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie,
Psychotherapie und Psychosomatik,
Universitätsklinikum des Saarlands,
66421 Homburg
alexander.von.gontard@uks.eu

Zitierweise
von Gontard A, Kuwertz-Bröking E: The diagnosis and treatment of enuresis and functional daytime urinary incontinence. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 279–85. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0279

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik,
Universitätsklinikum des Saarlands, Homburg: Prof. Dr. med. Alexander von Gontard
Ehemals: Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Pädiatrische Nephrologie,
Universitätsklinikum Münster: Dr. med. Eberhard Kuwertz-Bröking
Algorithmus zu Diagnostik und Therapie der Enuresis nocturna (11) AVT, apparative Verhaltenstherapie; IMI, Imipramin; KG, Körpergewicht
Algorithmus zu Diagnostik und Therapie der Enuresis nocturna (11) AVT, apparative Verhaltenstherapie; IMI, Imipramin; KG, Körpergewicht
Grafik
Algorithmus zu Diagnostik und Therapie der Enuresis nocturna (11) AVT, apparative Verhaltenstherapie; IMI, Imipramin; KG, Körpergewicht
Standardprogramm und erweiterte körperliche Diagnostik nach den AWMF-Leitlinien (12)
Standardprogramm und erweiterte körperliche Diagnostik nach den AWMF-Leitlinien (12)
Kasten
Standardprogramm und erweiterte körperliche Diagnostik nach den AWMF-Leitlinien (12)
Allgemeine Kriterien und Definitionen der ICCS (8)
Allgemeine Kriterien und Definitionen der ICCS (8)
Tabelle 1
Allgemeine Kriterien und Definitionen der ICCS (8)
Übersicht über Formen des nächtlichen Einnässens (8)
Übersicht über Formen des nächtlichen Einnässens (8)
Tabelle 2
Übersicht über Formen des nächtlichen Einnässens (8)
Formen der funktionellen Harninkontinenz tagsüber mit den wichtigsten Leitsymptomen nach ICCS (8)
Formen der funktionellen Harninkontinenz tagsüber mit den wichtigsten Leitsymptomen nach ICCS (8)
Tabelle 3
Formen der funktionellen Harninkontinenz tagsüber mit den wichtigsten Leitsymptomen nach ICCS (8)
Unterschiede zwischen der Standard- und der speziellen Urotherapie (8, 12)
Unterschiede zwischen der Standard- und der speziellen Urotherapie (8, 12)
Tabelle 4
Unterschiede zwischen der Standard- und der speziellen Urotherapie (8, 12)
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