ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2019Divergierende Resultate
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Den Empfehlungen der Leitlinie zu „Bauchlagerung“ und „ECMO“ muss widersprochen werden (1). Die Evidenz zur Durchführung einer Bauchlagerung als primäre Behandlungsoption beim schweren ARDS wird von einer Metaanalyse abgeleitet (2), die in einer Subgruppenanalyse einen Überlebensvorteil zeigen konnte. Schlussfolgerung der Autoren: “…no convincing evidence for benefit or harm of prone positioning…“.

Die in der Leitlinie als Beleg für den „Rescue-Charakter“ eines ECMO-Verfahrens zitierte EOLIA-Studie (früher versus Rescue-Einsatz ECMO [3]) wurde nach 75 % der kalkulierten Fallzahl aufgrund eines fehlenden Letalitäts-Unterschiedes in der „intention to treat“-Analyse abgebrochen. Eine von den Autoren selbst präsentierte sekundäre Auswertung zeigt ein anderes Ergebnis: „Tod/Crossover zur ECMO-Kontrollgruppe versus Tod ECMO-Gruppe“ ergab einen absoluten Letalitätsunterschied von 23 % zugunsten der ECMO-Gruppe (p < 0,001). Zum Zeitpunkt des Studienabbruchs waren 28 % Patienten der Bauchlagegruppe mit persistierender schwerer Hypoxie nach sechs Tagen in die ECMO-Behandlungsgruppe gewechselt. Diese „spät“ mit ECMO behandelten Patienten der Kontrollgruppe hatten eine 60-Tages-Letalität von 57 % verglichen mit 35 % der primär mit ECMO behandelten Patienten.

Die in der Leitlinie mehrfach aufgestellte Behauptung, dass es bei Patienten mit schwerem ARDS keinen Unterschied zwischen einer frühen ECMO-Behandlung und einer konventionellen Therapie (Bauchlagerung, Relaxierung et cetera) gebe, ist durch die vorliegenden Daten nicht gedeckt. Ebenso wenig ist die EOLIA-Studie ein Beleg dafür, ECMO als „Rescue Option“ erst nach Ausschöpfen aller konventionellen Therapieformen bei Patienten mit ARDS zu empfehlen. Leider werden diese Leitlinienempfehlungen dazu führen, dass bei Patienten mit schwerem ARDS wertvolle Zeit mit Verfahren vergeudet wird, die in dieser Situation allenfalls zur Überbrückung der Wartezeit auf das ECMO-Team eine Daseinsberechtigung haben.

DOI: 10.3238/arztebl.2019.0286a

Dr. med. Michael Schütz

Prof. Dr. med. Hans-Bernd Hopf

Abteilung für Anästhesie und Perioperative Medizin

ECLS/ECMO-Zentrum Langen

Asklepios Klinik Langen

m.schuetz@asklepios.com

1.
Fichtner F, Moerer O, Laudi S, Weber-Carstens S, Nothacker M, Kaisers U: Clinical practice guideline: Mechanical ventilation and extracorporeal membrane oxygenation in acute respiratory insufficiency. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 840–7 VOLLTEXT
2.
Bloomfield R, Noble DW, Sudlow A: Prone position for acute respiratory failure in adults. Cochrane Database Sys Rev 2015; 11: CD00809 CrossRef
3.
Combes A, Hajage D, Capellier G, et al.: Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2018; 378: 1965–75 CrossRef MEDLINE
1. Fichtner F, Moerer O, Laudi S, Weber-Carstens S, Nothacker M, Kaisers U: Clinical practice guideline: Mechanical ventilation and extracorporeal membrane oxygenation in acute respiratory insufficiency. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 840–7 VOLLTEXT
2.Bloomfield R, Noble DW, Sudlow A: Prone position for acute respiratory failure in adults. Cochrane Database Sys Rev 2015; 11: CD00809 CrossRef
3.Combes A, Hajage D, Capellier G, et al.: Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2018; 378: 1965–75 CrossRef MEDLINE

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