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Wir halten an den von uns dargestellten Leitlinien-Empfehlungen fest (1). Das von Schütz/Hopf angeführte Zitat der Cochrane-Analyse ist dort nicht auffindbar (2). Stattdessen findet sich: “We found no convincing evidence of benefit nor harm from universal application of PP (prone positioning, sl) in adults with hypoxaemia […]”. Das direkt nachfolgend dargestellte Ergebnis: “Three subgroups (early implementation of PP, prolonged adoption of PP and severe hypoxaemia at study entry) suggested that prone positioning may confer a statistically significant mortality advantage” stellt die Evidenzgrundlage für die Leitlinienempfehlung dar.

Von der Leitliniengruppe wurde die EOLIA-Studie nicht als Evidenz zum Einsatz von ECMO als Rescue-Verfahren angeführt (3). Vielmehr waren das Fehlen belastbarer RCTs zur Anwendung sowie das hohe Komplikationspotenzial von ECMO zum Zeitpunkt der Leitlinienerstellung Ende 2017 Grundlage der restriktiven Empfehlung. Allerdings bekräftigt die nach Veröffentlichung der Leitlinie erschienene EOLIA-Studie diese Empfehlung: EOLIA wurde vorzeitig abgebrochen, da ein signifikanter Überlebensvorteil durch frühzeitige ECMO-Therapie nicht zu erwarten war. Die von Schütz/Hopf getätigte Aussage zu EOLIA: „„Tod/Crossover zur ECMO Kontrollgruppe versus Tod ECMO-Gruppe“ ergab einen absoluten Letalitätsunterschied von 23 % zugunsten der ECMO-Gruppe (p < 0,001)“ ist unzutreffend. Dieser sekundäre Endpunkt von EOLIA misst keine Letalität. Vielmehr wurden für diese Analyse Patienten, die nach Ausschöpfung konventioneller Therapie an eine ECMO angeschlossen wurden und überlebten, als Patienten mit negativem Therapieversagen gewertet. Die Cross-over-Gruppe besaß bereits bei Einschluss in EOLIA eine signifikant erhöhte Krankheitsschwere.

Die von Schütz/Hopf vorgeschlagene alternative Interpretation der Fakten ist aus unserer Sicht durch publizierte Daten zu Bauchlagerung und Einsatz von ECMO beim schweren ARDS nicht substantiiert.

DOI: 10.3238/arztebl.2019.0286b

Dr. med. Falk Fichtner und PD Dr. med. Sven Laudi

für die Leitliniengruppe „Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz“
Universitätsklinikum Leipzig: Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie; falk.fichtner@medizin.uni-leipzig.de

Interessenkonflikt

Die Autoren beider Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Fichtner F, Moerer O, Laudi S, Weber-Carstens S, Nothacker M, Kaisers U: Clinical practice guideline: Mechanical ventilation and extracorporeal membrane oxygenation in acute respiratory insufficiency. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 840–7 VOLLTEXT
2.
Bloomfield R, Noble DW, Sudlow A: Prone position for acute respiratory failure in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015; 11: CD008095 CrossRef
3.
Combes A, Hajage D, Capellier G, et al.: Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2018; 378: 1965–75 CrossRefMEDLINE
1.Fichtner F, Moerer O, Laudi S, Weber-Carstens S, Nothacker M, Kaisers U: Clinical practice guideline: Mechanical ventilation and extracorporeal membrane oxygenation in acute respiratory insufficiency. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 840–7 VOLLTEXT
2.Bloomfield R, Noble DW, Sudlow A: Prone position for acute respiratory failure in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015; 11: CD008095 CrossRef
3.Combes A, Hajage D, Capellier G, et al.: Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2018; 378: 1965–75 CrossRefMEDLINE

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