ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2019Klug entscheiden: ... in der Inneren Medizin

MEDIZINREPORT

Klug entscheiden: ... in der Inneren Medizin

Dtsch Arztebl 2019; 116(16): A-790 / B-653 / C-641

Galle, Jan

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Seit 2016 sind bereits 125 „Klug entscheiden“-Empfehlungen veröffentlicht worden. Dieser Artikel stellt weitere 12 Positiv- und Negativ-Empfehlungen vor, die Fragestellungen aus dem gesamten Bereich der Inneren Medizin aufgreifen.

Klug entscheiden (KE) ist eine von der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) initiierte Initiative zur Stärkung der Indikationsqualität. Im Rahmen von KE werden diagnostische und therapeutische Empfehlungen erarbeitet, die von besonderer medizinischer Bedeutung sind, jedoch nach Expertenmeinung häufig nicht fachgerecht erbracht werden. Entsprechend adressieren Positivempfehlungen Aspekte der Unterversorgung. Neben Positivempfehlungen werden Negativempfehlungen formuliert. Diese adressieren diagnostische und therapeutische Maßnahmen, die häufig angewandt werden, obwohl es klare Evidenzen dafür gibt, dass sie nicht nutzbringend oder schädlich sind. Sie beziehen sich somit auf Aspekte der Überversorgung.

Fotos: Renewer; Daisy Daisy; jarun011; k_e_n/stock.adobe.com
Fotos: Renewer; Daisy Daisy; jarun011; k_e_n/stock.adobe.com

Bislang wurden von den beteiligten internistischen Fachgesellschaften (siehe unten) Positiv- und Negativ-Empfehlungen aus dem gesamten Bereich der Inneren Medizin erarbeitet und prominent publiziert (14). Außerdem liegen Arbeiten zum methodischen Vorgehen beim Entwickeln der Empfehlungen vor (AWMF) (5, 6). Die große Resonanz, die diese Initiative in der Fachwelt auslöste, war für die DGIM-Konsensus-Kommission Motivation, nach Publikation der ersten 115 Klug-entscheiden-Empfehlungen (KEE) die Entwicklung weiterer voranzutreiben. Im April 2018 wurden 10 neue KEE veröffentlicht, die spezifisch Inhalte der täglichen Arbeit in der Notaufnahme adressieren (7), weitere sind in Planung.

Dieser Artikel stellt weitere 12 Positiv- und Negativ-Empfehlungen vor, die Fragestellungen aus dem gesamten Bereich der Inneren Medizin aufgreifen.

Endokrinologie

Jede zufällig entdeckte Raumforderung der Nebenniere (Inzidentalom) soll endokrinologisch abgeklärt werden: Inzidentalome der Nebenniere sind definiert als zufällig entdeckte Raumforderungen der Nebenniere, die mittels Bildgebung entdeckt wurden. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um ein benignes Nebennierenadenom. Radiologische und Autopsiestudien zeigen eine Prävalenz von klinisch unauffälligen Raumforderungen von etwa 3 % im 50. Lebensjahr bis zu 10 % bei älteren Menschen (815).

Durch den Einsatz von Ultraschall, Computertomografie und Magnetresonanztomografie werden diese Veränderungen zunehmend häufig diagnostiziert. In einem Teil der Fälle kann es sich um hormonproduzierende Adenome (Aldosteronom, Phäochromozytom, autonome Cortisolproduktion) handeln (13, 15, 16). Andere benigne und maligne Entitäten sind dagegen abzugrenzen (1719). Insbesondere bei Patienten mit arterieller Hypertonie und einem Inzidentalom der Nebenniere sollte gezielt eine hormonelle Ursache ausgeschlossen werden.

Wurde im CT eine Raumforderung als gutartiges Inzidentalom der Nebenniere eingestuft (< 4 cm, < 10 Hounsfield-Einheiten), ist eine weitere Bildgebung nicht gerechtfertigt: Raumforderungen, die in der Computertomografie sicher als benigne Veränderungen einzustufen sind (Größe < 4 cm, Dichte < 10 Hounsfield-Einheiten), benötigen keine weitere Nachverfolgung mittels Bildgebung (20, 21). In Verlaufsuntersuchungen mit mehr als 2 300 Patienten, bei denen ein als gutartig eingestuftes Inzidentalom diagnostiziert wurde, fand sich keine bösartige Raumforderung der Nebenniere (2224). Durch Follow-up-Untersuchungen werden sonst gesunde Personen zu Kranken gemacht.

Die Strahlenbelastung durch regelmäßige Kontrolluntersuchungen mittels Computertomografie (CT) ist nicht gerechtfertigt. Eine CT-Untersuchung bedeutet je nach Protokoll eine Strahlenbelastung von 5–10 mSv. Dies entspricht einer natürlichen Strahlenbelastung über einen Zeitraum von 3 Jahren. Die Rate an strahlenbedingten Todesfällen durch ein CT des Abdomens wird mit 1:1 000 bis 1:5 000 berechnet (2527).

Nephrologie

Auch bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz soll bei entsprechenden Hinweisen ein akutes Koronarsyndrom ausgeschlossen werden: Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung (CKD) weisen ein besonders hohes Risiko auf, an einem fatalen kardialen Ereignis zu sterben. Registerauswertungen sowie Analysen beispielsweise der 4-D-Studie (Die-Deutsche-Diabetes-Dialyse-Studie) zeigen aber auch, dass Hämodialysepatienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung eine deutlich geringere Rate des klassischen akuten Koronarsyndroms (ACS) aufweisen und eine weniger ausgeprägte beziehungsweise atypische klinische Symptomatik (28, 29). Dies mag eine Erklärung sein, warum bei CKD- beziehungsweise Hämodialysepatienten die invasive kardiologische Diagnostik unterrepräsentiert ist (30, 31).

In einer Kohortenanalyse an Patienten des United States Renal Data System (USRDS) in Zusammenarbeit mit dem National Registry of Myocardial Infarction (NRMI) der USA wurden die klinischen Charakteristika des akuten Myokardinfarkts von Dialysepatienten definiert. Bei Dialysepatienten, die wegen eines akuten Herzinfarkts stationär behandelt worden waren, wurde bei 45 % zum Zeitpunkt der Aufnahme die Diagnose eines ACS nicht gestellt gegenüber 21 % bei Nichtdialysepatienten. Nur 19 % der Dialysepatienten hatten eine ST-Hebung gegenüber 36 % der Nichtdialysepatienten.

Ein Herzstillstand trat bei den Dialysepatienten im Vergleich zu den Nichtdialysepatienten im Verlauf aber mehr als doppelt so häufig auf (11 vs. 5 %), ebenso war die Krankenhausmortalität beinahe doppelt so hoch (21 vs. 12 %). Dies illustriert, wie relevant die Durchführung einer kardiologischen Diagnostik insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung ist.

Werden zu Diagnosezwecken jodhaltige Kontrastmittel verabreicht, ist eine anschließende Hämodialyse zur Nephroprotektion kontraindiziert: Die kontrastmittelinduzierte Nephropathie (KIN) nach Verabreichung jodhaltiger Kontrastmittel (KM) stellt eine schwerwiegende Komplikation dar (32). Bis Ende des letzten Jahrhunderts wurde allgemein die Praxis geübt, bei Patienten mit stärker eingeschränkter Nierenfunktion nach Exposition eine Dialyse durchzuführen mit dem Ziel, das potenziell nephrotoxische jodhaltige KM zu entfernen und damit den nierenschädigenden Effekt zu vermeiden. Studien haben aber gezeigt, dass selbst unmittelbar nach KM-Gabe durchgeführte Dialysen nicht nur nutzlos sind, sondern sich vielmehr schädigend auf die Nierenfunktion auswirken können (33).

Daher ist eine Dialyse zur Elimination des KM als Schutzmaßnahme vor KIN kontraindiziert. Eine Ausnahme stellen lediglich bei oligoanurischen Patienten größere KM-Mengen dar, da aufgrund der osmotischen Wirksamkeit des KMs eine Volumenüberladung droht, sodass eine Dialyse zur Volumenentfernung indiziert (allerdings nicht zur Nephroprotektion) ist.

Ergänzend soll festgehalten werden, dass es aus Sorge vor KIN nicht zu einer Unterdiagnostik bei vitaler Indikation kommen soll (siehe die zuvor genannte Klug-entscheiden-Positiv-Empfehlung der DGfN).

Infektiologie

Bei Patienten mit Immunsupression, fortgeschrittener Leberzirrhose oder Niereninsuffizienz soll eine sequenzielle Pneumokokkenimpfung erfolgen: Immunsupprimierte Patienten haben in Abhängigkeit von der Art der Immunsuppression ein deutlich erhöhtes Risiko für schwere Pneumokokkeninfektionen, das höchste Risiko besteht bei Asplenie (34). Auch bestimmte mit Immunsuppression assoziierte Komorbiditäten (chronische Nieren- oder Leberinsuffizienz) sowie anatomisch bedingte Risiken (Liquorfistel oder Cochleaimplantat) prädisponieren für Pneumokokkeninfektionen.

Für diese Patientengruppen empfiehlt die STIKO seit 2016 eine sequenzielle Pneumokokkenimpfung mit dem 13-valenten Konjugatimpfstoff, gefolgt vom 23-valenten Polysaccharidimpfstoff im Abstand von 6–12 Monaten (35). Sofern der Polysaccharidimpfstoff bereits appliziert wurde, soll eine weitere Impfung mit dem Konjugatimpfstoff im Abstand von mindestens einem Jahr erfolgen, um eine bessere Impfantwort zu erreichen. Für Stammzelltransplantierte gelten spezifische Impfschemata (36, 37).

Im Gegensatz zum Polysaccharidimpfstoff induziert der Konjugatimpfstoff Gedächtniszellen. Insbesondere für HIV-Infizierte konnte eine Wirksamkeit der Konjugatvakzine belegt werden, während für die Polysaccharidvakzine keine signifikante Schutzwirkung nachgewiesen wurde (38, 39). Allerdings erfasst der 13-valente Konjugatimpfstoff derzeit nur circa 30 % der Pneumokokkeninfektionen bei Erwachsenen, der 23-valente Polysaccharidimpfstoff circa 60–70 % (www.pneumoweb.de). Die sequenzielle Impfung mit beiden Impfstoffen vermittelt daher derzeit den besten Schutz gegen Pneumokokkeninfektionen.

Bei Nachweis von Candida spp. in der Blutkultur soll eine konsequente Diagnostik und Therapie erfolgen: Candida spp. sind eine häufige Ursache von Blutstrominfektionen und mit einer Sterblichkeit von 30–40 % assoziiert. Auch eine einzige positive Blutkultur mit Candida spp. ist relevant. Für die medikamentöse Therapie kommen inzwischen aufgrund der guten Wirksamkeit und des überlegenen Nebenwirkungsprofils primär Echinocandine infrage. Fluconazol ist keine verlässliche Erstlinientherapie.

Die Therapiedauer beträgt ab nachgewiesenem Ende der Candidämie mindestens 14 Tage. Das Ende der Candidämie wird durch die tägliche Abnahme von Blutkulturen bis zur Negativität bestimmt. Innerhalb dieser Mindesttherapiedauer von 14 Tagen nach Ende der Candidämie kann eine Umstellung auf Fluconazol oder Voriconazol erfolgen, wenn der Erreger empfindlich getestet wurde und der klinische Zustand sich stabilisiert hat. Eventuell ist dann eine Oralisierung möglich.

Zentraler Bestandteil des Managements ist die Suche nach möglichen Quellen. Sie besteht in der Entfernung von intravaskulären Kathetern, vor allem zentralen Venenkathetern. Bei einer Candidämie mit persistierend positiven Blutkulturen über mehr als 4 Tage ist eine Echokardiografie angezeigt (4042).

Rheumatologie

Bei absehbar längerfristiger Glukokortikoidgabe (mehr als 3 Monate) sollte jeder Patient eine initiale Knochendichtemessung (DXA), eine Vitamin-D-Prophylaxe und ausreichende Kalziumzufuhr, ein moderates Muskeltraining und gegebenenfalls eine spezifische Osteoporosetherapie erhalten: Bereits eine orale Glukokortikoidtherapie mit mehr als 5 mg Prednisolon-Äquivalent täglich führt zu einer Reduktion des Knochenmineralsalzgehalts und einem raschen Anstieg des Frakturrisikos, beginnend 3–6 Monate nach Therapiebeginn und anhaltend für die Dauer der Therapie (43). Zur Basisdiagnostik wird neben Anamnese und klinischem Befund als Standardverfahren eine Knochendichtemessung (DXA) (LWS, Gesamtfemur, Femurhals) empfohlen, zur Risikoabschätzung soll der DVO-Risikoscore verwendet werden (2).

Wichtig ist als „Basistherapie“ (Prophylaxe) die Sicherstellung von 1 000 mg Kalzium-Gesamtzufuhr täglich und 800–1 000 IE Vitamin D3; eine Kalzium-Supplementation ist nur notwendig, wenn die Nahrungskalziumzufuhr zu gering ist (2). Eine generelle Indikation für eine medikamentöse Osteoporosetherapie ist gegeben bei bestehender oder geplanter Therapie mit oralen Glukokortikoiden ≥ 7,5 mg Prednisolonäquivalent täglich für > 3 Monate, wenn der T-Score ≤ − 1,5 an der LWS1 oder dem Schenkelhals oder dem Gesamtfemur beträgt (individuell auch bei T-Score > − 1,5) oder bei niedrig-traumatischen Wirbelkörperfrakturen oder multiplen peripheren Frakturen (44).

Gastroenterologie

Bei gastroduodenaler Ulkusblutung soll bei vertretbarem Risiko bereits in der Notfallendoskopie eine bioptische Helicobacter-pylori-Diagnostik mittels Histologie erfolgen: Peptische Ulzera sind in hohem Maß mit der Besiedlung durch Helicobacter pylori (H. p.) assoziiert (45, 46). So ist auch das Risiko einer erneuten Ulkusblutung nach erfolgreicher Eradikationstherapie reduziert (47). Bei positivem Befund soll daher eine Eradikationstherapie nach Wiederaufnahme der oralen Ernährung eingeleitet werden. Da bei Blutungen zumeist eine intensive Säurehemmung mit Protonenpumpeninhibitoren durchgeführt wird, die ihrerseits zu einer Abnahme der H.-p.-Besiedlung vor allem im distalen Magen führt, sollten möglichst bereits im Rahmen der Notfallendoskopie Biopsien aus Antrum und Corpus zur histologischen H.-p.-Diagnostik entnommen werden.

Der Urease-Test ist während der akuten Blutung weniger geeignet, weil bei akuter Blutung die Testergebnisse dann häufiger falsch-negativ ausfallen (47). Bei fehlendem H.-p.-Nachweis sollte die Testung im Verlauf wiederholt werden, weil in der akuten Blutungssituation nicht alle H.-p.-Infektionen erfasst werden im Vergleich zu einer H.-p.-Diagnostik, die mindestens 4 Wochen nach dem Blutungsereignis erfolgte (OR 2,08) (48). Der Erfolg einer Eradikationstherapie soll stets im Verlauf überprüft werden (49).

Eine elektive Kontrollendoskopie innerhalb von 72 Stunden nach oberer gastrointestinaler Blutung soll nicht regelhaft durchgeführt werden: Lange galt es als notwendig, nach einer endoskopischen Blutstillung frühzeitig eine endoskopische Kontrolle durchzuführen, um den Therapieerfolg zu kontrollieren. Nach neueren Befunden ist die Indikation zu einer „Secondlook“-Endoskopie aber heute sehr zurückhaltend zu stellen. Die ASGE-Leitlinie beispielsweise erwähnt ausdrücklich, dass eine routinemäßige, geplante Second-look-Endoskopie innerhalb von 24 Stunden nach einer (oberen) gastrointestinalen nichtvarikösen Blutung nicht empfohlen wird (50, 51).

Dieser Empfehlung folgt auch die europäische Fachgesellschaft, die aber bei „klinischen Hinweisen auf eine erneute Blutung eine Reendoskopie vorsieht“ (52), bevor zu weiteren Maßnahmen der Blutstillung gegriffen werden soll. Eine solche Endoskopie ist dann aber nicht mehr als „elektive“ oder „routinemäßige“ Second-look-Endoskopie zu bezeichnen.

In der Literatur wurde die Wertigkeit einer Second-look-Endoskopie nach gastrointestinaler Blutung, insbesondere bei Blutungen aus peptischen Magenulzera, untersucht. Wenn der heute gültige Standard – eine hochdosierte Protonenpumpeninhibitoren-Behandlung – durchgeführt wird, führt eine Second-look-Endoskopie nicht zur Reduktion von Blutungen (53).

Zusammengefasst erscheint der Einsatz der Second-look-Endoskopie aus medizinischer, aber auch sozioökonomischer Sicht nicht mehr zeitgemäß (54, 55). Bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität bei aktiver Blutung in der Indexendoskopie oder sehr großen Ulzera kann eine Second-look-Maßnahme in Erwägung gezogen werden.

Bei fehlender Blutstillung einer aktiven Varizenblutung soll nach endoskopischer Ballontamponade eine Reendoskopie nach spätestens 24 Stunden durchgeführt werden (56). Eine solche Endoskopie ist aber im Rahmen der primären Blutstillung zu sehen und nicht als „elektive“ Second-look-Maßnahme (49).

Geriatrie

Bei der Behandlung des Diabetes mellitus beim älteren Patienten > 75 Jahre, soll die Zielgröße eines HbA1c an die funktionellen Fähigkeiten des Patienten angepasst werden: Niedrige HbA1c-Zielbereiche führen bei älteren Patienten zu einem häufigeren Auftreten von Hypoglykämien, die zu unmittelbaren kognitiven Defiziten führen können. Die angestrebte Senkung mikrovaskulärer Komplikationen ist aufgrund des langen Zeitverlaufs bis zum Auftreten dieser Komplikationen bei älteren Patienten weniger relevant. Daher sollten die HbA1c-Zielbereiche abhängig gemacht werden von den Zielen des Patienten, seinem Gesundheitsstatus und seiner Lebenserwartung.

Die S2k-Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) empfiehlt für Patienten mit wenig Begleiterkrankungen und ohne kognitive und funktionelle Einschränkung mit einer Lebenserwartung von > 15 Jahren einen HbA1c-Zielbereich von 6,5–7,5 %; für sehr alte oder multimorbide oder kognitiv oder funktionell leicht eingeschränkte Patienten mit einer Lebenserwartung von < 15 Jahren einen Bereich von < 8,0 % und für pflegeabhängige oder kognitiv stark eingeschränkte oder funktionell stark eingeschränkte Patienten einen Zielbereich von < 8,5 %. Die Nationale Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus schlägt für letztere Patientengruppe einen HbA1c-Zielkorridor von 8,5–9 % vor (57, 58).

Ältere Patienten sollen während ihres Kranken­haus­auf­enthaltes früh mobilisiert werden: Bis zu 65 % älterer Patienten, die selbstständig gehfähig sind, verlieren die Gehfähigkeit während der Krankenhausbehandlung. Gehen während der Krankenhausbehandlung ist wichtig für den Erhalt der funktionellen Fähigkeiten älterer Patienten. Der Verlust der Gehfähigkeit verlängert den Kranken­haus­auf­enthalt, erhöht den Rehabilitationsbedarf, die Überleitung in ein Pflegeheim, die Sturzhäufigkeit während und nach dem Kranken­haus­auf­enthalt, die Anforderungen an Angehörige und Pflegepersonen und die Mortalität.

Bettruhe oder reduzierte Mobilität – zum Beispiel nur Mobilisation in den Stuhl – fördert die Dekonditionierung während des Kranken­haus­auf­enthaltes und ist eine wesentliche Ursache für den Verlust der Gehfähigkeit während des Kranken­haus­auf­enthaltes. Ältere Patienten, die während ihres Kranken­haus­auf­enthaltes gehen, sind auch bei Entlassung gehfähig, können früher entlassen werden, zeigen bessere Fähigkeiten zur Bewältigung der Aktivitäten des Lebens und eine schnellere Erholung nach chirurgischen Eingriffen.

Frühmobilisation ist definiert für chirurgische Patienten als gezielte Mobilisierung am 1. postoperativen Tag, für die Intensivstation innerhalb von 72 Stunden nach Aufnahme. Für konservative Fächer wird empfohlen, analog vorzugehen.

Mobilisation ist definiert als die Maßnahmen am Patienten, die passive oder aktive Bewegungsübungen einleiten und/oder unterstützen und das Ziel haben, die Bewegungsfähigkeit zu fördern und/oder zu erhalten (59).

Palliativmedizin und Kardiologie

Eine Deaktivierung der Schockfunktionen eines ICDs, die ein einwilligungsfähiger Patient nach informierter Aufklärung verlangt, muss durchgeführt werden: Eine Deaktivierung der Schockfunktionen eines ICDs, die ein einwilligungsfähiger Patient nach informierter Aufklärung verlangt, muss durchgeführt werden, unabhängig davon, in welcher Lebensphase sie eingefordert wird, ob die ICD-Behandlung weiterhin medizinisch indiziert ist und ärztlichen Empfehlungen zuwiderläuft und in welchem Kausalverhältnis sie zum möglichen Eintritt des Todes steht.

In einer sterbenahen Situation oder gar in der unmittelbaren Sterbephase selbst entfällt meist die Indikation für eine Aufrechterhaltung einer ICD-Behandlung: Das ursprüngliche Therapieziel, die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, einen plötzlichen Herztod (durch Kammertachykardie/Kammerflimmern) zu überleben, wird gegenüber dem potenziellen physischen (und emotionalen) Schaden einer Schockabgabe im Sterbeprozess in den Hintergrund treten.

Kommt es zu solchen belastenden oder den Sterbeprozess verlängernden Schockabgaben, kann eine Deaktivierung des zuvor implantierten ICD in der Sterbephase sogar geboten sein, unabhängig davon, ob der Patient dies explizit eingefordert hat, beziehungsweise auch dann, wenn sich keine klaren Hinweise auf den aktuellen oder mutmaßlichen Willen des Patienten eruieren lassen (60).

Analoge Therapiebegrenzungssituationen ergeben sich im Palliativkontext zum Beispiel bei der Beendigung einer Intensivtherapie, einer Dialysebehandlung, einer Chemotherapie, der medikamentösen Dauertherapie oder der Gabe von künstlicher Nahrung oder Flüssigkeit am Lebensende (6167).

Seit 2016 sind inzwischen 125 Klug-entscheiden-Empfehlungen (KEE) der DGIM in Kooperation mit ihren wissenschaftlichen Schwerpunkt- und assoziierten Fachgesellschaften erschienen. Die Positiv- und Negativ-Empfehlungen adressieren Aspekte der Diagnostik und Therapie, die aufgrund klarer wissenschaftlicher Evidenz im Falle der Positiv-Empfehlungen durchgeführt beziehungsweise im Falle der Negativ-Empfehlungen nicht durchgeführt werden sollten. Dabei werden die Inhalte von den Schwerpunkten vorgeschlagen und adressieren das gesamte Spektrum der Inneren Medizin. Die Entwicklung der KEE folgt einem strukturierten Prozess innerhalb der Konsensus-Kommission der DGIM.

Die KEE sollen eine Hilfe zur richtigen Indikationsstellung darstellen. Sie ersetzen nicht die individuelle Einschätzung aufgrund der spezifischen Situation des Patienten und der Erfahrung des Arztes. Sie können auch zur Kommunikation mit der Patientin/dem Patienten herangezogen werden, um sie/ihn gegebenenfalls von ungewollten Maßnahmen oder auch von der Nichtdurchführung gewünschter Maßnahmen zu überzeugen.

Die positive Resonanz in der medizinischen Fachwelt auf die ersten KEE-Publikationen motivierte die Konsensus-Kommission der DGIM, weitere KEE zu entwickeln. Mit der vorliegenden Arbeit werden 12 neue KEE vorgestellt. Das Projekt „Klug entscheiden“ ist als fortlaufender Prozess zu sehen, und weitere KEE aus den verschiedenen Schwerpunkten werden folgen.

Prof. Dr. med. Jan Galle,
Klinik für Nephrologie und Dialyseverfahren,
Klinikum Lüdenscheid,
für die Konsensus-Kommission Klug entscheiden der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V. (DGIM)

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1619
oder über QR-Code.

aerzteblatt.de

Serie im Deutschen Ärzteblatt

Mit diesem Beitrag hat das Deutsche Ärzteblatt bereits 15 Artikel aus der Serie „Klug entscheiden“ veröffentlicht. Sämtliche Folgen der Serie sind im Internet abrufbar.

►www.aerzteblatt.de/klugentscheiden





Wie die Empfehlungen erstellt wurden

Aus den internistischen Schwerpunkten wurden Positiv- und Negativ-Klug-entscheiden-Empfehlungen (KEE) erarbeitet. Dabei sollte eine KEE eindeutig wissenschaftlich belegt sein und die zugrunde liegende Über- oder Unterversorgung sollte nach Einschätzung der Experten häufig vorkommen. Unter diesen Vorgaben haben die verschiedenen Fachgesellschaften unterschiedliche Verfahren für die Erstellung der KEE entwickelt. Flankierend stand das Manual der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) „Entwicklung von Empfehlungen im Rahmen der Initiative Gemeinsam klug entscheiden“ zur Verfügung.

In mehreren Konsensuskonferenzen, bei denen Experten aller Fachgesellschaften und eine Patientenvertreterin zugegen waren, wurden die verschiedenen KEE diskutiert, Formulierungen und Vereinheitlichungen wurden festgelegt. Nach entsprechender Revision erfolgte die multidisziplinäre Konsentierung der einzelnen KEE der Fachgesellschaften.

Die Konsensus-Kommission besteht aus Vertretern der 12 internistischen Schwerpunkt- und assoziierten Fachgesellschaften der DGIM, einer Vertretung der AWMF und einer Patientenvertreterin.

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Prof. Dr. med. Bernd Alt-Epping, DGP

Prof. Dr. med. Stephan Baldus, DGK

Prof. Dr. med. Sven Diederich, DGE

Prof. Dr. med. Rika Draenert, DGI

PD Dr. med. Joachim Feldkamp, DGE

Anja Flender, DGP

Prof. Dr. med. Jürgen Floege, DGfN

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Ulrich R. Fölsch, DGIM

Prof. Dr. med. Jan Galle, DGfN

Dr. med. Manfred Gogol, DGG

Prof. Dr. med. Michael Hallek, DGIM

Prof. Dr. med. Gerd Hasenfuß, DGIM

Prof. Dr. med. Berthold Jany, DGP

PD Dr. med. Norma Jung, DGI

PD Dr. med. Thomas Köhnlein, DGP

Prof. Dr. med. Herbert Koop, DGVS

Prof. Dr. med. Ina Kopp, AWMF

Prof. Dr. med. Stefan Krause, DGHO

PD Dr. med. Petra Lynen-Jansen, DGVS

Prof. Dr. med. Elisabeth Märker-Hermann, DGIM, DGRh

Prof. Dr. med. Martin Möckel, DGIIN

Prof. Dr. med. Oliver J. Müller, DGA

Prof. Dr. med. Andreas Neubauer, DGHO

Dr. med. Monika Nothacker, AWMF-IMWI

Prof. Dr. med. Reimer Riessen, DGIIN

Marion Rink, BAG Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe

Dr. med. Hans-Friedrich Spies, BDI

Prof. Dr. med. Christoph Stellbrink, DGK

Anna Voormann, DGRh

Prof. Dr. med. Karl Werdan, DGK

Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI)

Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie (DGE)

Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (DGP)

Deutsche Gesellschaft für Angiologie (DGA)

Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK)

Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)

Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN)

Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin (DGIIN)

Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO)

Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DDG)

Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP)

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Günther Binnewies
am Freitag, 19. April 2019, 10:47

GKE

Die Gemeinsam Kluge Entscheidung ist initiiert von der AWMF.
Seit der Fachtagung der DGIM – mindestens seit 2016 – ist die Gemeinsamkeit „verloren“ gegangen.
Das Patientengut ist offensichtlich nicht mehr in Entscheidungen eingebunden.
Weshalb fehlt bei der Klugen Entscheidung eigentlich die Gemeinsam Kluge Entscheidung (GKE)?
Das ist hier die entscheidende Frage!

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