Prävalenz von Sehbehinderung in der erwachsenen Bevölkerung

Erkenntnisse aus der Gutenberg-Gesundheitsstudie

Hintergrund: Die Verbreitung von Sehbehinderung ist ein Indikator für den Gesundheitszustand der Bevölkerung und für die Häufigkeit verschiedener ophthalmologischer Erkrankungen.

Methode: Die Gutenberg-Gesundheitsstudie (GHS) ist eine bevölkerungsbasierte Kohortenstudie in Deutschland, die Personen im Alter von 35 bis 74 Jahren einbezieht. 15 010 Probanden aus der Region Mainz-Bingen wurden internistisch und ophthalmologisch untersucht. Hierbei wurde monokular an beiden Augen die auf Ferne korrigierte Sehschärfe (Visus) bestimmt. Gemäß den Kriterien der Weltgesundheitsorganisation wurde Sehbehinderung definiert als Visus des besseren Auges < 0,3, Blindheit als Visus < 0,05. Alle identifizierten Fälle wurden anhand von Anamnese, Spaltlampenuntersuchung und Fundusfotografie individuell erfasst.

Ergebnisse: Die Daten von 14 687 Probanden gingen in die Auswertung ein. Die Teilnehmer waren durchschnittlich 55,0 ± 11,1 Jahre alt. Die Prävalenz von Sehbehinderung betrug 0,37 % (95-%-Konfidenzintervall [0,28; 0,49]) (n = 55) und war höher bei Frauen (0,44 %) als bei Männern (0,31 %). Blindheit lag bei 0,05 % [0,03; 0,11] (n = 8) der Untersuchten vor. Die Prävalenz von Sehbehinderung ab dem 65. Lebensjahr belief sich auf 0,79 % und war dreimal so hoch wie in jüngeren Altersdekaden. Bei 54,5 % der Sehbehinderten war mehr als eine ophthalmologische Pathologie ursächlich.

Schlussfolgerung: Die Ursachen für eine Sehbehinderung sind vielschichtig. Oft beruht der Verlust der Sehfunktion auf einer Verkettung mehrerer pathologischer Faktoren. Die Ätiologie des Sehverlusts ist demnach komplexer als gemeinhin angenommen.

Der Verlust des Sehvermögens ist nicht nur für Betroffene und deren Angehörige eine fundamentale Lebensveränderung. Als schwerwiegendster Endpunkt ophthalmologischer Erkrankungen sagt er auch etwas über die zugrunde liegende Krankheitsbelastung in der Bevölkerung aus. Die Häufigkeit von Blindheit und Sehbehinderung ist somit ein Indikator für den allgemeinen Gesundheitszustand.

Über die letzten Jahrzehnte lassen sich für die Verbreitung von Blindheit und Sehbehinderung Trends ablesen: Die generelle Häufigkeit von Erblindungsfällen sowie vermeidbare Erblindungsursachen sind zurückgegangen (1). Erfreulicherweise konnten insbesondere frühkindliche Fälle von Sehverlust in der Vergangenheit deutlich reduziert werden (2). Dagegen ist heute das Risiko einer Sehbehinderung für chronische und altersbedingte Augenerkrankungen höher (3, 4).

Die Epidemiologie von Blindheit und Sehbehinderung ist eng verbunden mit dem demografischen Wandel der Gesellschaft. Für die kommenden Jahre ist vorherzusehen, dass es in Deutschland noch erheblich mehr ältere Menschen geben wird. Das wird zu einem weiteren Zuwachs an altersbedingten Augenerkrankungen und zu einem entsprechenden Anstieg der Anzahl von Menschen mit Sehverlust führen (5–7). Diese Entwicklung wurde in den zurückliegenden Jahren bislang noch kompensiert, da das relative Erblindungsrisiko zurückgegangen ist (8–10).

Für westliche Industrienationen wurde die weit überwiegende Mehrheit der Erblindungsfälle durch die altersbedingte Makuladegeneration (AMD), den grünen Star (Glaukom) und die diabetische Retinopathie erklärt (7, 11, 12). Global war der graue Star (Katarakt) die häufigste Erblindungsursache (3, 13). Bisherige Untersuchungen aus Krankheits- oder Blindengeldregistern in Deutschland (14–16) gingen von einer monokausalen Erklärung für den Sehverlust aus. Gerade aufgrund der demografischen Veränderungen ist jedoch eine komplexere Morbiditätsverteilung in der Bevölkerung anzunehmen.

Die Zielsetzung der hier vorgestellten populationsbasierten Untersuchung ist es, die Prävalenz von Blindheit und Sehbehinderung in der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland zu beschreiben und die verschiedenen Ursachen für einen Verlust der Sehfähigkeit zu analysieren.

Methoden

Die Gutenberg-Gesundheitsstudie (GHS) ist eine populationsbasierte Kohortenstudie in der Region von Mainz und Bingen. Für sie wurden von 2007 bis 2012 durch eine Zufallsauswahl über das Einwohnermelderegister 15 010 Probanden im Alter zwischen 35 und 74 Jahren rekrutiert. Neben einer ophthalmologischen Untersuchung wurden internistische und psychologische Erhebungen durchgeführt. Der Aufbau und die Inhalte der Studie wurden an anderer Stelle detailliert beschrieben (17–19).

Von allen Studienteilnehmern wurde eine informierte, schriftliche Einwilligung eingeholt. Die GHS folgte den Maßgaben der Good Clinical Practice (GCP), der Good Epidemiological Practice (GEP) sowie den ethischen Prinzipien der Deklaration von Helsinki. Das positive Votum der Ethikkommission der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz liegt vor.

Die Sehschärfe (Visus) der Probanden wurde mithilfe eines Refraktometers mit Sehschärfenmessung (Humphrey HARK 599, Carl Zeiss Meditec AG) untersucht.

Bei der Sehschärfenmessung wurde die Fehlsichtigkeit der Probanden für die Ferne korrigiert. Bei einer Sehschärfe unter 0,1 wurde mittels Snellen-Lesetafel die Sehschärfe in einem Meter Entfernung kontrolliert. Falls das nicht möglich war, wurden Fingerzählen, Handbewegung und Lichtwahrnehmung überprüft. Als Kriterium für eine Sehbehinderung wurde gemäß der Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eine Sehschärfe < 0,3 verwendet, für Blindheit analog eine Sehschärfe < 0,05.

Die Ursachen der Sehbehinderung wurden einzelfallweise anhand anamnestischer Angaben sowie durch eine standardisierte Spaltlampenuntersuchung und anhand von Fundusfotos durch zwei Untersucher (CW, AKS) unabhängig voneinander überprüft. Bei abweichenden Feststellungen wurde ein dritter Untersucher (HME) hinzugezogen. Hierzu waren a priori folgende Kategorien als mögliche Gründe festgelegt:

• AMD
• Glaukom
• diabetische Retinopathie
• Hornhauterkrankung
• genetische Erkrankungen
• hohe Myopie
• Katarakt
• Amblyopie
• andere Pathologien

Die Fälle wurden nach vorliegenden okulären Erkrankungen analysiert, wobei auch mehrere Pathologien berücksichtigt wurden. Weiterhin wurde eine Subgruppenanalyse nach Geschlecht, Altersgruppe sowie Komorbiditäten durchgeführt. Der sozioökonomische Status war definiert durch Einkommen, Bildung und berufliche Position, mit einer Spanne von 3 (niedrigster Wert) und 21 (höchster Wert) analog zur Studie Gesundheit in Deutschland aktuell (GEDA) 2009 (20). Mittels multipler logistischer Regressionsanalyse wurden Zusammenhänge zwischen Sehbehinderung und Alter, Geschlecht und sozioökonomischem Status geprüft. Alle statistischen Analysen erfolgten mit dem Programm R-Version 3.3.1 (21).

Ergebnisse

Insgesamt wurden 14 687 Probanden in die Analyse eingeschlossen. Sie waren so ausgewählt, dass eine gleichmäßige Verteilung der Probanden nach Geschlecht sowie nach vier Altersdekaden gewährleistet war (Tabelle 1). Für 323 Probanden aus der ursprünglichen Studienkohorte von 15 010 Probanden lagen keine ophthalmologischen Studiendaten vor.

Tabelle 1

Studienpopulation der Gutenberg-Gesundheitsstudie (GHS) mit Sehschärfenmessung

Die Prävalenz von Sehbehinderung lag in der GHS-Studienpopulation bei 0,37 % (n = 55; 95-%-Konfidenzintervall [0,28; 0,49]), die Prävalenz von Blindheit (Visus < 0,05) bei 0,05 % (n = 8, [0,03; 0,11]).

Auffällige Unterschiede ergaben sich je nach dem Alter der Probanden. So war die Prävalenz für beide Formen der Seheinschränkung ab dem 65. Lebensjahr um mehr als das Dreifache erhöht gegenüber jüngeren Altersgruppen (Grafik 1). Die logistische Regressionsanalyse ergab dementsprechend eine statistisch signifikante Assoziation von höherem Lebensalter mit Sehbehinderung (Odds Ratio [OR] = 1,46; [1,12; 1,93]; pro 10 Jahre; p = 0,006). Auffällig, wenngleich ohne statistische Signifikanz, war die Verbindung zu einem niedrigeren sozioökonomischen Status (OR = 0,92; [0,86; 0,99]; p = 0,012). Für den Vergleich zwischen den Geschlechtern ergab sich zwar eine etwas häufigere Prävalenz von Sehbehinderung bei Frauen gegenüber Männern, die jedoch ebenfalls statistisch nicht signifikant war (OR = 1,23; [0,71; 2,16]; p = 0,45).

Grafik 1

Prävalenz von Sehbehinderung in der Gutenberg-Gesundheitsstudie (GHS) nach Alter und Geschlecht

Bei den Ursachen der Sehbehinderung (Tabelle 2) zeigte sich für die AMD eine gleiche Verteilung zwischen weiblichen und männlichen Studienteilnehmern (21,9 % gegenüber 21,7 %), wohingegen das Glaukom häufiger bei Frauen als bei Männern zu finden war (12,5 % vs. 8,7 %).

Tabelle 2

Häufigkeit von Ursachen für Sehbehinderung und Blindheit (n = 55, Mehrfachnennungen möglich)

Bei 21,8 % der Betroffenen wurde als begleitende Komorbidität eine Schwachsichtigkeit (Amblyopie) festgestellt, die etwas häufiger bei Männern vorlag (26,1 % gegenüber 18,8 % bei Frauen). Im Vergleich zwischen Probanden im Lebensalter von 65 und mehr Jahren gegenüber Teilnehmern bis 64 Jahren zeigte sich eine höhere Prävalenz für AMD unter älteren Studienteilnehmern (34,5 % versus 7,7 %) sowie ebenso für eine Katarakt (31,0 % versus 7,7 %).

Unter den acht Probanden mit einer Sehschärfe unter 0,05 (Blindheit) hatten zwei erbliche Augenerkrankungen, eine diabetische Retinopathie hingegen hatte keiner. In der logistischen Regressionsanalyse zeigte sich keine signifikante Assoziation mit kardiovaskulären Risiken wie Rauchen oder Übergewicht sowie arterieller Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen oder Diabetes mellitus.

30 von 55 Studienteilnehmern mit einer Sehbehinderung (54,5 %) wiesen mehrere ophthalmologische Pathologien zugleich auf (Grafik 2). Bei allen Fällen genetisch bedingter Augenerkrankungen gab es nur eine einzelne Pathologie, jedoch bei allen anderen Erkrankungen mehrheitlich mehrere. Im Vergleich zwischen den Subgruppen lagen bei Männern häufiger als bei Frauen multiple Ursachen für die Sehbehinderung vor (60,9 % versus 50,0 %). Ebenso verhielt es sich bei älteren Menschen über 65 Jahren gegenüber den unter 65-Jährigen (62,1 % versus 46,2 %).

Grafik 2

Häufigkeit von einer versus mehrerer Ursachen (dunklere versus hellere Färbung) für Sehbehinderung und Blindheit. AMD = altersbedingte Makuladegeneration

Diskussion

Erfreulicherweise ist die Prävalenz von Sehbehinderung in der GHS-Studienkohorte mit 0,37 % niedrig. Blindheit, nach der WHO-Definition bei einem Visus < 0,05, hat eine Prävalenz von 0,05 %. Berechnungen aus der Schwerbehindertenstatistik ergeben für Deutschland eine vergleichbare Prävalenz der Summe von Sehbehinderung und Blindheit von 0,4 % in der Gesamtbevölkerung und in der Altersgruppe ab 75 Jahren sogar von 2,4 % (8).

Im Vergleich zu den internationalen Studien zur Prävalenz von Sehbehinderung und Blindheit zeigen sich deutliche Unterschiede (Tabelle 3). Zu erklären sind sie durch die verschiedenen Altersgruppen der Studienpopulationen, da ein Visusverlust bei älteren Menschen deutlich häufiger vorkommt, oder auch durch verschiedene Ansätze der Probandenrekrutierung. Allerdings ist auch eine unterschiedliche Morbidität in den verschiedenen Regionen der Welt anzunehmen. So kommen Studien, die weltweite Prävalenzdaten auf die Situation in Westeuropa projizieren, zu einer weit höheren Prävalenz von etwa 5 % für Sehbehinderung und 0,4 % für Blindheit unter Erwachsenen über 50 Jahren (22, 23). Das widerspricht den niedrigeren Prävalenzzahlen aus den Studien für westliche Industrieländer.

Tabelle 3

Prävalenz von Blindheit und Sehbehinderung (WHO-Kriterien) bei bester Korrektur in weltweiten bevölkerungsbasierten Studien

Generell spiegelt sich in der niedrigen Prävalenz von Sehbehinderung auch ein Trend zu einer gesunkenen Neuerkrankungsrate für schwerwiegenden Sehverlust wider. Zwar gibt es aufgrund des Wachstums der Weltbevölkerung und der demografischen Alterung der westlichen Gesellschaften insgesamt mehr sehbehinderte und blinde Menschen (8, 22). Relativ jedoch ist die altersspezifische Prävalenz von Blindheit und Sehbehinderung zwischen 1990 und 2015 um 26 % gesunken (22). Auch für Deutschland wurde ein Rückgang der Inzidenz von Neuerblindungen von über 40 % im Zeitraum von 1991 bis 2008 beschrieben (10). Es scheint demnach so zu sein, dass sich die verbesserte Gesundheitssituation für die Bevölkerung auch in der niedrigen Prävalenz für eine Sehbehinderung in der GHS-Studienkohorte niederschlägt.

Besonders deutlich wird dieser Zusammenhang an der auffällig niedrigen Prävalenz diabetisch bedingter Sehbehinderungen. Die Diabetes-Prävalenz in der Gutenberg-Gesundheitsstudie beträgt 7,5 % (30). Diese Quote entspricht anderen Untersuchungen zur Verbreitung von Diabetes in der deutschen Bevölkerung (31). Bei den identifizierten Diabetikern lagen in der Gutenberg-Gesundheitsstudie bei 21,7 % der Teilnehmer diabetische Netzhautveränderungen am Augenhintergrund vor (30). Dass nur 3,6 % der Sehbehinderten eine diabetische Retinopathie aufwiesen und kein einziger Fall einer diabetischen Erblindung in unserer Studie vorlag, unterstreicht die Tendenz in früheren Studien, die eine Reduktion diabetesinduzierter Erblindungen in den letzten Jahrzehnten für Deutschland beschrieben (32, 33).

Übereinstimmend mit den Erkenntnissen anderer Studien bestätigt sich auch in der Gutenberg-Gesundheitsstudie die etwa dreifach höhere Verbreitung einer Sehbehinderung bei älteren Menschen ab dem 65. Lebensjahr. Auch zwischen den Geschlechtern können wir mit einer etwa 50 % höheren Verbreitung unter Frauen einen Unterschied in der Prävalenz von Sehbehinderungen feststellen, was jedoch statistisch nicht relevant ist. Auch Stevens et al. (2) und Abou-Gareeb et al. (34) beobachteten etwa 50 % mehr Sehbehinderungen bei Frauen. Sie stellten zudem fest, dass dieser Unterschied in westlichen Industrienationen sogar stärker ausgeprägt ist als in Entwicklungsländern. Als Ursachen für eine unterschiedliche Prävalenz zwischen den Geschlechtern können unterschiedliche geschlechtsspezifische Morbiditätsrisiken für Augenerkrankungen wie zum Beispiel beim Glaukom vermutet werden.

Auffällig ist in unseren Studienergebnissen die Verteilung der Ursachen von Sehbehinderung. Bei über der Hälfte der identifizierten Fälle stellten sich Verkettungen verschiedener Gründe dar, die zum Verlust der Sehfähigkeit geführt hatten. Bisherige Studien aus Deutschland wiesen häufig eine weit dominierende Prävalenz der Augenerkrankungen AMD, Glaukom und der diabetischen Retinopathie als Erblindungsursachen nach (14, 15, 35), die bis zu drei Viertel der Erblindungsfälle erklärten. Erhebungen aus Registern und Fallsammlungen erfassen jedoch primär Fälle von Neuerblindungen, womit länger bestehende Fälle von Sehbehinderung tendenziell vernachlässigt werden. Besonders genetisch bedingte Augenerkrankungen haben nach diesen Erkenntnissen eine umso höhere Bedeutung als Gesundheitsproblem für die Bevölkerung, da sie oft früh manifest werden und auf Lebenszeit fortbestehen.

Die Prävention von Sehbehinderung besteht nicht allein aus der Therapie spezifischer Augenerkrankungen, sondern auch aus der Entdeckung und Therapie potenziell visusgefährdender Umstände. Daher sollten die Schwachsichtigkeit (Amblyopie) oder die hohe Myopie stärker beachtet werden. Sie selbst sind zwar keine Ursachen für eine Erblindung, können jedoch in der Verbindung mit anderen Augenerkrankungen zur Sehbehinderung führen.

Amblyopie lag in der GHS-Kohorte immerhin bei 5,6 % der Studienteilnehmer vor (36) und eine hohe Myopie von mehr als 6 Dioptrien bei 3,5 % (37). Bei der Amblyopie gilt es, Verdachtsfälle im frühen Kindesalter zu identifizieren und das schlechter sehende Auge zu trainieren. Für die hohe Myopie, bei der es zu Veränderungen an der Makula (myope Makulopathie) sowie zu Netzhautdefekten und in der Folge zu Netzhautablösungen kommen kann, sind regelmäßige Kontrollen und frühe Therapien geboten, um eine schwerwiegende Progression zu verhindern.

Für eine wirkungsvolle Prävention ist auch die interdisziplinäre Zusammenarbeit der verschiedenen medizinischen Fachdisziplinen notwendig. Gerade Hausärzte, Internisten, Arbeitsmediziner oder Kinderärzte sind gefragt, an der Früherkennung möglicher visusgefährdender Entwicklungen mitzuwirken und Überweisungen zu ophthalmologischen Abklärungen anzustoßen. Auch nichtaugenärztliche Maßnahmen können das Risiko für eine Sehbehinderung reduzieren, indem zum Beispiel Risiken für Gefäßverschlüsse am Auge frühzeitig behandelt oder Verletzungsgefahren durch arbeitsmedizinische Maßnahmen reduziert werden.

Sehbehinderung kann vorgebeugt werden. Weltweit gelten 65 % aller Fälle von Blindheit und 76 % von Sehbehinderung als vermeidbar (3). Dabei wird von einer bis zu 10-fach niedrigeren Prävalenz einer Sehbehinderung in westlichen Industrienationen im Vergleich zu Entwicklungsländern ausgegangen (2). Die niedrigen Prävalenzzahlen in unserer Studie dürften demnach auch als ein Erfolg einer angemessenen ophthalmologischen und medizinischen Versorgungslage insgesamt verstanden werden. Inwiefern einzelne Augenoperationen, die Behandlung von kardiovaskulären Risikofaktoren oder andere medizinische Maßnahmen tatsächlich eine Sehbehinderung vermieden haben, kann aus einer populationsbasierten Studie dennoch nicht abgelesen werden.

Eine Limitierung unserer Studienergebnisse könnte in einem Selektionsbias liegen, indem sich möglicherweise Blinde und Sehbehinderte aufgrund ihres schlechten Sehvermögens gegen eine Studienteilnahme entschieden haben und Betroffene aus der ausgewählten Bevölkerung so nicht im Studienkollektiv berücksichtigt wurden. Die Studienergebnisse könnten trotz eines aufwendigen Recall-Verfahrens in der Auswahl der Probanden somit zu positiv ausfallen. Eine weitere Schwierigkeit für die Interpretation der Studienergebnisse besteht in der weltweit uneinheitlichen Definition von Blindheit und Sehbehinderung, was die Vergleichbarkeit unterschiedlicher Studiendesigns erschwert. Wir haben uns für die Verwendung der WHO-Kriterien entschieden, um eine größtmögliche Vergleichsbasis mit anderen epidemiologischen Studien zu gewährleisten. Die in Deutschland verbreitete Definition von Blindheit als Sehschärfe ≤ 0,02 würde die Vergleichbarkeit mit anderen internationalen Studien erschweren.

Für die Gewährung von Sozialleistungen wie dem Blindengeld, dessen Beurteilungskriterien und Höhe hoheitlich von den Bundesländern festgelegt wird, werden noch andere Parameter wie eine mögliche Gesichtsfeldeinschränkung berücksichtigt. Auch gestattet die Altersbegrenzung unserer Studienpopulation leider keine Aussagen über die Bevölkerung jenseits des 75. Lebensjahres, in der laut der Schwerbehindertenstatistik des Bundes mehr als 53 % aller Fälle von Blindheit und Sehbehinderung festgestellt werden (38).

Resümee

Derzeit ist die Prävalenz von Blindheit und Sehbehinderung im Studienkollektiv und vermutlich auch in der repräsentierten erwachsenen Bevölkerung als eher niedrig anzusehen. In unseren Daten zeigt sich, dass eine Sehbehinderung oftmals als Folge parallel verlaufender Krankheitsprozesse zu verstehen ist. Eine erfolgreiche Prävention von Sehverlust sollte daher nicht nur an der Optimierung von ophthalmologischen Therapieverfahren orientiert sein, sondern auch an der Früherkennung potenziell erblindungsfördernder Einflüsse.

Danksagung

Wir danken allen Studienteilnehmern für ihre Bereitschaft, Daten für dieses Forschungsprojekt zur Verfügung zu stellen, und allen Mitarbeitern für ihr Engagement.

Finanzielle Unterstützung

Die Gutenberg-Gesundheitsstudie wird durch die Regierung von Rheinland-Pfalz („Stiftung Rheinland-Pfalz für Innovation“, Vertrag AZ 961–386261/733), die Forschungsprogramme „Wissen schafft Zukunft“ und Center for Translational Vascular Biology (CTVB) der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Boehringer Ingelheim, Philips Medical Systems und Novartis Pharma, darunter eine nicht zweckgebundene Zuwendung für die Gutenberg-Gesundheitsstudie, finanziert.

Interessenkonflikt

Prof. Wild erhielt Studienunterstützung (Drittmittel) von den Firmen Boehringer Ingelheim und Philips GmbH.

Prof. Schuster hat die Professur für Ophthalmologische Versorgungsforschung inne, gestiftet von der „Stiftung Auge“ und finanziert von der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft und dem Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. Er bekam Studienunterstützung (Drittmittel) von den Firmen Bayer Vital, Novartis und Heidelberg Engineering.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten eingereicht: 7. 11. 2018, revidierte Fassung angenommen: 6. 3. 2019

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Christian Wolfram
Augen- und Poliklinik, Universitätsmedizin Mainz
Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz

Zitierweise
Wolfram C, Schuster AK, Elflein HM, Nickels S, Schulz A, Wild PS, Beutel ME, Blettner M, Münzel T, Lackner KJ, Pfeiffer N: The prevalence of visual impairment in the adult population—insights from the Gutenberg Health Study. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 289–95. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0289

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

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