ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2019Wirkstoffgleiche Arzneimittel/Generika: Fachinformationen weisen erhebliche Unterschiede auf

MEDIZINREPORT

Wirkstoffgleiche Arzneimittel/Generika: Fachinformationen weisen erhebliche Unterschiede auf

Dtsch Arztebl 2019; 116(17): A-840 / B-692 / C-680

Gahr, Maximilian; ma; Freudenmann, Roland W.; Connemann, Bernhard J.; Schönfeldt-Lecuona, Carlos; Sillmann, Yannick M.; Hiemke, Christoph

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Nach einer aktuellen Studie divergiert bei wirkstoffgleichen Handelspräparaten von Psychopharmaka und Antikonvulsiva die Anzahl der aufgeführten Kontraindikationen. Für die Ärzteschaft bestehen damit Unsicherheiten bezüglich Patientenaufklärung und Haftung.

Foto: nmann77/stock.adobe.com
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Um Einsparungen im Bereich der Versorgung mit Arzneimitteln zu ermöglichen, sind im deutschen Gesundheitswesen Apotheker verpflichtet, ein preisgünstigeres Arzneimittel in den Fällen abzugeben, in denen der Arzt ein Arzneimittel nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet oder die Ersetzung des Arzneimittels durch ein wirkstoffgleiches Präparat nicht ausgeschlossen hat. Dies wird im Rahmen der Aut-idem-Regelung umgesetzt (1), die infolge einer im Rahmen des Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetzes aus dem Jahr 2002 durchgesetzten Bedeutungsumkehr des Ankreuzens des Aut-idem-Kästchens (Offenlassen auf dem Rezept erlaubt die Aut-idem-Substitution) zum Regelfall geworden ist (2) (vgl. BGH, Beschluss vom 29. März 2012, Az.: GSSt 2/11). Der Ausschluss der Aut-idem-Substitution kann meist nicht auf eine von den Kostenträgern akzeptierte Weise begründet werden.

In 2007 trat zudem das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz GKV-WSG) in Kraft, das Krankenkassen das Abschließen von Rabattverträgen mit Pharmaunternehmen für einzelne Arzneimittel des Herstellers ermöglicht und Apotheker im Rahmen der Aut-idem-Regelung zur bevorzugten Abgabe eines rabattierten wirkstoffgleichen Arzneimittels verpflichtet hat (3, 4).

Aut-idem-Regelung beinhaltet Probleme für Aufklärungspflicht

Austauschbare Präparate im Sinne der Aut-idem-Regelung können sich jedoch in zahlreichen Aspekten voneinander unterscheiden – beispielsweise im Hinblick auf Trägerstoffe, Hilfsstoffe oder Zusatzstoffe, verfügbare Wirkstärken (Dosierungen) und/oder Darreichungsform, Aussehen und Größe der Tabletten/Kapseln, Bioverfügbarkeit, Nennung von Kontraindikationen sowie Typ und Häufigkeit von unerwünschten Arzneimittelwirkungen in den jeweiligen Fachinformationen (FI).

Der Arzt hat jedoch meist keine Kenntnis, welches Präparat der Patient erhält, wenn der Apotheker von der Aut-idem-Regelung Gebrauch macht, was die Aufklärung des Patienten bei Unterschieden zwischen den austauschbaren Präparaten erheblich beeinträchtigen kann. Insofern impliziert die Aut-idem-Regelung auch Probleme für die Aufklärungspflicht des Arztes sowie für die Haftungs- und Behandlungsgrundsätze ärztlichen Handelns. Für eine ordnungsgemäße Aufklärung müsste der Arzt Existenz und gegebenenfalls Quantität und Qualität von Unterschieden zwischen den im Rahmen der Aut-idem-Regelung austauschbaren Handelspräparaten kennen, was allerdings unrealistisch ist.

Die FI ist ein nach gesetzlichen Vorschriften (§ 11 a Arzneimittelgesetz) erstelltes und von der Zulassungsbehörde (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte oder European Medicines Agency) zu genehmigendes standardisiertes Dokument, das die wesentlichen Merkmale eines Arzneimittels zusammenfasst. Damit ist die FI die rechtsverbindliche Informationsgrundlage für die Aufklärung über eine Pharmakotherapie mit einem spezifischen Präparat.

Gegenwärtig fehlen systematische Untersuchungen zu Unterschieden zwischen FI wirkstoffgleicher Arzneimittel, die Quantität und Qualität objektivieren und eine Orientierung bei der Arzneimitteltherapie bieten könnten. Diese Lücke soll nachfolgende Untersuchung füllen. Hierfür wurden die FI der meisten in Deutschland zugelassenen Psychopharmaka und einiger Neuropharmaka exemplarisch hinsichtlich der Anzahl von Kontraindikationen („Gegenanzeigen“) untersucht.

Hypnotika, Sedativa und Anxiolytika sind „Spitzenreiter“

Es wurden 941 Handelspräparate mit insgesamt 116 Wirkstoffen eingeschlossen. Die Gruppe der Antidementiva enthielt 7 Wirkstoffe (82 Präparate), der Antidepressiva 26 Wirkstoffe (247 Präparate), der Antikonvulsiva und Phasenprophylaktika 22 Wirkstoffe (190 Präparate), der Antipsychotika 25 Wirkstoffe (242 Präparate), der Anxiolytika 12 Wirkstoffe (53 Präparate), der Hypnotika und Sedativa 12 Wirkstoffe (77 Präparate), der Medikamente zur Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen 8 Wirkstoffe (31 Präparate) und der Psychostimulanzien 4 Wirkstoffe (19 Präparate).

Bei der Mehrzahl der eingeschlossenen Wirkstoffe (n = 78/ 67,2 %) wurde mehr als ein Handelspräparat eingeschlossen. Bei 43 von diesen 78 Wirkstoffen (55,1 %) fanden sich innerhalb der zugehörigen Gruppen von FI wirkstoffgleicher Handelspräparate unterschiedliche Anzahlen aufgeführter Kon-traindikationen.

Am häufigsten traten solche Unterschiede bei den Hypnotika und Sedativa (7 von 9; 77,8 %), Anxiolytika (6 von 8; 75,0 %), Mitteln zur Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen (2 von 3; 66,7 %), Antidepressiva (13 von 21; 61,9 %), Antikonvulsiva und Phasenprophylaktika (7 von 13; 53,8 %) auf, gefolgt von den Antipsychotika (7 von 17; 41,2 %).

Bei Antidementiva traten nur bei einem von 4 Wirkstoffen Unterschiede auf; bei den Psychostimulanzien fanden sich keine Unterschiede. Bei einigen Wirkstoffen war die Spannweite zwischen größter und kleinster Anzahl aufgeführter Kontraindikationen innerhalb der zugehörigen Gruppe von FI sehr groß (14 bei Morphin, 8 bei Amitriptylin, 6 bei Chlorprothixen, 6 bei Lorazepam, 5 bei Fluphenazin oder 4 bei Citalopram).

Fazit

Die Ergebnisse der Untersuchung zeigen, dass zwischen FI wirkstoffgleicher Handelspräparate aus den untersuchten Gruppen der Psychopharmaka und Antikonvulsiva erhebliche quantitative Unterschiede in den aufgeführten Kontraindikationen existieren. Zwar liegt eine Auswertung der zugrunde liegenden inhaltlichen Aspekte noch nicht vor und die gefundenen Unterschieden mögen partiell auch durch die verwendete Methodik begründet sein.

Methodik

Die Selektion der einzuschließenden Wirkstoffe erfolgte mithilfe der vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) adaptierten Fassung der Anatomisch-Therapeutisch-Chemischen (ATC) Klassifikation aus dem Jahr 2017 (5). Eingeschlossen wurden Wirkstoffe, die in Deutschland für die Behandlung einer psychischen Störung gemäß ICD-10, Kap. V, F00-F99, zugelassen sind, sowie Antiepileptika (ATC N03A). Es erfolgte eine Einteilung der Wirkstoffe in 8 Indikationsgruppen: Antidementiva, Antidepressiva, Antikonvulsiva und Phasenprophylaktika, Antipsychotika, Anxiolytika, Hypnotika und Sedativa, Medikamente zur Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen und Psychostimulanzien.

Eingeschlossen wurden Handelspräparate mit folgenden Merkmalen: orale Anwendung; Darreichungsform Tablette, Filmtablette, Dragee oder Retardtablette; nur einen Wirkstoff enthaltend; Humanarzneimittel, die zum Zeitpunkt der Datenerhebung in Deutschland verkehrs-fähig und zugelassen waren. Ausgeschlossen wurden Handelspräparate mit folgenden Merkmalen: Darreichungsform Kapsel, Hartkapsel, Schmelztabletten oder Tabletten zur Herstellung einer Suspension; Phytopharmaka; homöopathische Arzneimittel; Arzneimittel, die über Reimporte oder Parallelimporte auf den deutschen Markt gebracht wurden.

Die Identifikation der wirkstoffgleichen Handelspräparate sowie die Beschaffung der zugehörigen Fachinformationen (FI) erfolgte gleichzeitig und im Zeitraum vom 15. Juni 2017 bis zum 10. August 2018. Für die Ermittlung der zu berücksichtigenden Handelspräparate und die Beschaffung der FI wurden das Onlineportal für Arzneimittelinformation des Bundes und der Länder (www.pharmnet.bund) sowie die Onlineportale der Roten Liste® (www.rote-liste.de; www.fachinfo.de) und der Gelben Liste (www.gelbe-liste.de) genutzt. Konnten FI auf diese Weise nicht aufgefunden werden, wurden diese vom Hersteller direkt erbeten.

Zur Vermeidung von „falschen Unterschieden“ in der Anzahl der Kontraindikationen infolge abweichender Formulierungen/semantischer Unterschiede wurde eine spezielle Auswertungsmethodik zur Fokussierung inhaltlicher Aspekte erarbeitet und angewendet.

1.
Korzilius H: Aut-idem-Regelung: Therapieverantwortung ist unteilbar. Dtsch Arztebl 2002; 99: A538–9 VOLLTEXT
2.
Schwabe U, Paffrath D, Ludwig W, Klauber J (Hrsg.): Arzneiverordnungs-Report 2018. Berlin: Springer 2018 CrossRef
3.
Müller C: Ärzte dürfen nicht länger haften. Dtsch Arztebl 2008; 105: A1646–7 VOLLTEXT
4.
Hoffmann F, Glaeske G, Pfannkuche M: Einfluss von Rabattverträgen auf die Aut-idem-Nutzung. Dtsch Arztebl 2009; 106: 783–8 VOLLTEXT
5.
DIMDI (Hrsg.): Anatomisch-therapeutisch-chemische Klassifikation mit Tagesdosen. Amtliche deutsche Fassung 2017. https://www.dimdi.de/dynamic/.downloads/arzneimittel/atcddd/atc-ddd-amtlich-2017.pdf (last accessed on 26 March 2019).
1.Korzilius H: Aut-idem-Regelung: Therapieverantwortung ist unteilbar. Dtsch Arztebl 2002; 99: A538–9 VOLLTEXT
2. Schwabe U, Paffrath D, Ludwig W, Klauber J (Hrsg.): Arzneiverordnungs-Report 2018. Berlin: Springer 2018 CrossRef
3. Müller C: Ärzte dürfen nicht länger haften. Dtsch Arztebl 2008; 105: A1646–7 VOLLTEXT
4. Hoffmann F, Glaeske G, Pfannkuche M: Einfluss von Rabattverträgen auf die Aut-idem-Nutzung. Dtsch Arztebl 2009; 106: 783–8 VOLLTEXT
5. DIMDI (Hrsg.): Anatomisch-therapeutisch-chemische Klassifikation mit Tagesdosen. Amtliche deutsche Fassung 2017. https://www.dimdi.de/dynamic/.downloads/arzneimittel/atcddd/atc-ddd-amtlich-2017.pdf (last accessed on 26 March 2019).

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