ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2019Krankenhausabrechnungen: Verfahrene Situation

POLITIK

Krankenhausabrechnungen: Verfahrene Situation

Dtsch Arztebl 2019; 116(17): A-820 / B-676 / C-664

Osterloh, Falk

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Die Beanstandung der Krankenhausabrechnungen durch den Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung bleiben ein Zankapfel zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen. Während die Zahl der Abrechnungen weiter zunimmt, steigt auch der Unmut. Helfen kann nur die Politik.

Auf Sitzungen besprechen Mitarbeiter des Medizincontrollings die Beanstandungen der Krankenhausabrechnungen durch den MDK. Foto: PeopleImages/iStockphoto
Auf Sitzungen besprechen Mitarbeiter des Medizincontrollings die Beanstandungen der Krankenhausabrechnungen durch den MDK. Foto: PeopleImages/iStockphoto

Alle 14 Tage kommen Dr. med. Markus Thalheimer und sein Team zusammen, um sich in großer Runde zu besprechen. Das Team besteht aus 15 Fachärzten und Pflegekräften, bei ihren Sitzungen geht es um medizinische Fragestellungen. Doch es geht nicht um die Versorgung von Patienten. Thalheimer ist Leiter der Abteilung Medizincontrolling/Qualitätsmanagement im Universitätsklinikum Heidelberg. Zusammen mit seinem Team bearbeitet er jährlich 15 000 Prüffälle des Medizinischen Dienstes der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK). „Die Krankenkassen fluten uns mit einer Masse an Einzelfallprüfungen“, sagt Thalheimer dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). „Das ist ein großes Problem.“ Denn in Zeiten des zunehmenden Fachkräftemangels im Krankenhaus würden Ärzte und Pflegekräfte der Patientenversorgung entzogen, um sich mit der Codierung von Krankenhausleistungen oder der Überprüfung von Rechnungsreklamationen zu befassen.

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Und das Problem wird nicht kleiner. Mitte April haben der MDK und der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) aktuelle Zahlen über die Prüfungen von Krankenhausabrechnungen vorgelegt. Demnach ist die Zahl der Prüfungen zwischen 2014 und 2018 von 1,9 Millionen auf 2,6 Millionen angestiegen, wie der Geschäftsführer des MDK Sachsen, Dr. med. Ulf Sengebusch, erklärte.

Aufbau von Personalstellen

„Die Medizinischen Dienste haben darauf kontinuierlich mit Personalsteigerungen reagiert“, so Sengebusch. „Im Bereich der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung hat der MDK bundesweit in den vergangenen fünf Jahren 109 neue Stellen für ärztliche Gutachter sowie mehr als 200 für zusätzliche unterstützende Codierkräfte geschaffen.“

Der MDK wird von den Krankenkassen mit der Prüfung von Krankenhausabrechnungen beauftragt. Diese sind gemäß § 275 Absatz 1 Sozialgesetzbuch V dazu verpflichtet, „zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung“ ein Gutachten des MDK „bei Auffälligkeiten“ oder „zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung“ einzuholen. „In so einem komplexen System wie der deutschen Krankenhausfinanzierung braucht es eine Kontrollinstanz. Das ist unbestritten“, sagt Thalheimer. Doch mit der Ausgestaltung dieser Kontrollinstanz ist er nicht zufrieden. „Wir haben erhebliche Zweifel daran, dass der MDK die Abrechnungen neutral prüft“, erklärt er. Denn zum einen werde der Medizinische Dienst von den Krankenkassen bezahlt. Und zum anderen kürze der MDK „in 99,9 Prozent“ der Fälle die Abrechnungen. Dass er bei einer Prüfung einmal eine Abrechnung finde, bei der einem Krankenhaus etwas zurückerstattet wird, komme praktisch nicht vor.

Und noch einen Punkt kritisieren die Krankenhäuser: Es existierten falsche Anreize für die Krankenkassen. Denn je mehr Prüfaufträge die Kassen vergeben, desto höher sind am Ende die Rückerstattungen, die sie von den Krankenhäusern erhalten. Diesen Punkt bestätigt auch Sengebusch vom MDK Sachsen. „Daher beauftragen die Krankenkassen beim MDK immer mehr Abrechnungsprüfungen – auch wenn sie im Falle einer korrekten Rechnung dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zahlen müssen.“ Unter dem Strich führten mehr Prüfungen dennoch auch zu mehr Rückerstattungen zugunsten der Kran­ken­ver­siche­rung.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) kritisiert es als ungerecht, dass die Krankenkassen durch die Einleitung von Rechnungsprüfungen Verrechnungen mit laufenden Leistungen der Krankenhäuser beliebig vornehmen könnten. Wenn der MDK also eine alte Rechnung beanstandet, kann die Krankenkasse den betreffenden Betrag direkt von einer aktuellen Krankenhausabrechnung abziehen und einbehalten. Will ein Krankenhaus dagegen vorgehen, weil es der Ansicht ist, dass die alte Abrechnung zu Unrecht beanstandet wurde, bleibt ihr in der Regel nur der Weg über die Gerichte. Und bis nach Jahren das Urteil gefällt ist, behält die Krankenkasse das Geld ein. Da gehe es um Millionenbeträge, meint Thalheimer. Auf diese Weise seien kleine Krankenhäuser schon an den Rand der Liquiditätsfähigkeit gebracht worden.

Medizinische Entscheidung

Die Kritik der Krankenhäuser am bestehenden System ist groß – die Kritik des MDK jedoch nicht minder. Der Medizinische Dienst wirft den Krankenhäusern vor, bewusst Leistungen abzurechnen, die sie gar nicht erbracht hätten. „Erlössteigernde Fehlcodierungen“, nennt das der MDS und gibt ein Beispiel: Ein 77-jähriger Patient kommt mit Atemnot ins Krankenhaus. Die Ursache ist ein Bronchialkarzinom, dessen Behandlung als Hauptdiagnose codiert wird. Als Nebendiagnose wird ein Herzklappenfehler codiert, für den es aber weder in den Befunden noch im Arztbrief einen Anhaltspunkt gibt. Die Rechnung reduziert sich in der Folge um 2 550 Euro. Die Hälfte aller überprüften Krankenhausabrechnungen sei falsch, erklärte Sengebusch.

„Es gibt schwarze Schafe“, entgegnet Thalheimer, „die tatsächlich falsch abrechnen.“ Aber es handle sich dabei bei Weitem nicht um jede zweite geprüfte Rechnung. Häufig bemängelt der MDK eine „unwirtschaftliche Fallführung“. Das bedeutet entweder, dass Patienten im Krankenhaus behandelt wurden, die ambulant hätten behandelt werden können (primäre Fehlbelegung) oder, dass sie länger im Krankenhaus behandelt wurden, als medizinisch notwendig gewesen wäre (sekundäre Fehlbelegung). „Genau das ist aber eine medizinische Entscheidung“, betont Thalheimer. „Dabei kann man nicht von einer Falschabrechnung sprechen.“ Und auch bei vielen Fällen, bei denen es nicht um eine unwirtschaftliche Fallführung geht, sei nicht klar, ob es sich um eine bewusste Falschabrechnung handle oder um das Ausnutzen von Auslegungsspielräumen.

In dieser Haltung wird Thalheimer vom Bundesverfassungsgericht gestützt, das vor Kurzem über die Rechtmäßigkeit der Aufwandspauschale zu entscheiden hatte (siehe , Heft 3/2019). Im entsprechenden Urteil heißt es: „Auf Grund der Komplexität dieses Klassifikationssystems kommt es unstreitig in erheblichem Maße zu Fehlcodierungen der für die Abrechnung maßgeblichen Diagnosen und Prozeduren.“ Dabei betonten die Richter jedoch, dass es „weniger um bewusste Falschabrechnungen“ gehe.

Die Situation ist verfahren. Die Krankenkassen werfen den Krankenhäusern vor, bewusst falsch abzurechnen, um so ihre Erlöse zu steigern. Und die Krankenhäuser werfen den Krankenkassen vor, den MDK immer mehr Krankenhausabrechnungen prüfen zu lassen, um so ihre Ausgaben zu senken. Zugleich werden auf beiden Seiten Ressourcen verschwendet, die sinnvoller in der Patientenversorgung eingesetzt werden könnten. Vor diesem Hintergrund haben verschiedene Krankenkassen mit Krankenhäusern individuelle Vereinbarungen getroffen, die pauschale Rechnungskürzungen durch die Kassen beinhalten. Im Gegenzug verzichten die betreffenden Kassen darauf, die Abrechnungen der Krankenhäuser tatsächlich zu prüfen. Diese Verträge wurden unlängst vom Bundesrechnungshof (BRH) beanstandet. Denn die Kassen kämen in diesen Fällen ihrer gesetzlichen Pflicht zur Prüfung der Krankenhausabrechnungen nicht nach. Und die Vereinbarungen ermöglichten es den Krankenhäusern, sich von Prüfungen „freizukaufen“, monierte der BRH. Über die Anzahl solcher Verträge hätten sie keine näheren Informationen, erklären Krankenhäuser und Krankenkassen unisono.

Beide Seiten haben Ideen, wie man das Problem verringern könnte. „Ich stelle mir eine Kombination aus Stichproben- und Einzelfallprüfungen vor“, sagt Thalheimer. „Mit den Stichproben kann man die Krankenhäuser identifizieren, die auffällig sind, um diesen Auffälligkeiten dann im nächsten Schritt mit Einzelfallprüfungen auf den Grund zu gehen.“ Auf diese Weise könnte man bei unauffälligen Häusern die Prüfquote auf fünf bis acht Prozent der Fälle reduzieren – die heute bei manchen Krankenkassen bei 30 Prozent lägen.

Sengebusch hingegen favorisiert, Strafzahlungen für Krankenhäuser einzuführen, deren Rechnungen durch den MDK beanstandet wurden. Denn derzeit gingen Krankenhäuser, die überhöhte Rechnungen stellten, nur das Risiko ein, dass die Rechnung auf den „sachlich korrekten Betrag“ gekürzt wird. Durch Strafzahlungen würden Fehlanreize zu „erlösorientiertem Up- und Falschcoding“ reduziert.

In jedem Fall müssten die Fehlanreize im System, die zulasten der Patienten gingen und die unnötig hohe Ressourcen verbrauchten, beseitigt werden, meinte Sengebusch. „Es kann nicht sein, dass auf beiden Seiten immer mehr ärztliche Fachkräfte und Codierkräfte eingesetzt werden.“ Die Krux liege im DRG-System, so Sengebusch weiter. „Eigentlich müsste man die Politik bitten, ein einfacheres Abrechnungssystem auf den Weg zu bringen.“

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