ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2000Diagnose und Therapie schwerer Augeninfektionen bei AIDS

MEDIZIN: Aktuell

Diagnose und Therapie schwerer Augeninfektionen bei AIDS

Dtsch Arztebl 2000; 97(1-2): A-32 / B-23 / C-23

Mueller, Arthur J.; Schaller, Ulrich C.; Bogner, Johannes; Klauss, Volker

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LNSLNS Für die meisten schweren opportunistischen Augeninfektionen bei HIV-positiven Patienten stehen wirksame Therapiekonzepte zur Verfügung, die bei korrekter Anwendung eine Erblindung oder eine bleibende Visusbeeinträchtigung des betroffenen Auges verhindern können. Seit der Einführung der so genannten hochaktiven antiretroviralen Therapie ("Highly Active Antiretroviral Therapy": HAART) sind die opportunistischen Augeninfektionen genauso wie andere opportunistische Infektionen seltener geworden. Zusätzlich verlaufen viele Infektionen unter HAART atypisch. Es ist daher besonders wichtig, mit dem klassischen klinischen Erscheinungsbild dieser Erkrankungen vertraut zu sein, um die seltener auftretenden oder atypisch verlaufenden schweren Augeninfektionen schnell zu erkennen und korrekt therapieren zu können. Bei Patienten, deren HIV-Infektion bisher unentdeckt ist, kann dem Augenarzt eine Schlüsselrolle bei der Einleitung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zukommen.
Schlüsselwörter: AIDS, Auge, opportunistische Infektion, Haart-Therapie

Diagnosis and Therapy of Severe Eye Infections with AIDS
A variety of therapeutic modalities for most of the severe opportunistic eye infections may avoid blindness or permanent loss of visual function of the affected eye. The widespread use of Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) has led to a decrease of opportunistic infections both of the eye and systemically. Thus, it is of special importance to be familiar with the classic clinical appearance of these diseases in order to diagnose and treat rare and atypical forms of eye infections correctly. Sometimes the ophthalmologist is able to provide the clue for the correct diagnostic and therapeutic approach in patients in whom the disease is not yet diagnosed.
Key words: AIDS, eye, opportunistic infection, Haart-therapy

Das humane Immundefizienzvirus (HIV) breitet sich weiterhin weltweit aus. Derzeit sind zirka 34 Millionen und in Deutschland zirka 50 000 Menschen infiziert. Im Gefolge der erworbenen Immunschwäche (AIDS) treten typischerweise so genannte opportunistische Infektionen auf, welche auch die Augen betreffen können. Da viele dieser Augeninfektionen unbehandelt zur Erblindung des betroffenen Auges führen, kann die frühe Diagnose und Therapie die Lebensqualität vieler Patienten erheblich verbessern (15). Andererseits können bestimmte Augeninfektionen auch Zeichen einer lebensbedrohlichen disseminierten Infektion sein. Auch deshalb ist es für den Ophthalmologen wichtig, mit der Diagnose sowie der Therapie von schweren opportunistischen Augeninfektionen bei AIDS vertraut zu sein. Es gibt eine ganze Reihe von Infektionen der Augen, die bei HIV-Positiven auftreten können. Unter den opportunistischen Erkrankungen der Retina beziehungsweise der Chorioidea finden sich am häufigsten Infektionen mit Zytomegalievirus, Toxoplasma gondii, Herpes-simplex-Virus oder Varizella-Zoster-Virus. Erkrankungen mit anderen Erregern wie Candida albicans, Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium intracellulare, Cryptococcus neoformans und Histoplasma capsulatum sind zwar beschrieben, aber extrem selten (3, 4).
Zytomegalievirus-Retinitis
Die Zytomegalievirus-(CMV-)
Retinitis betrifft im Spätstadium des natürlichen Verlaufs 20 bis 30 Prozent aller immungeschwächten HIVpositiven Patienten und ist damit nach wie vor die häufigste opportunistische Infektion des Auges bei diesen Patienten. Etwa 30 bis 50 Prozent aller Erwachsenen sind latent mit CMV infiziert. In der Hauptrisikogruppe für eine HIV-Infektion (Homosexuelle), beträgt die Durchseuchungsrate bis zu 90 Prozent. Bei Immunkompetenten ist eine klinisch manifeste CMV-Retinitis praktisch unbekannt. Dagegen erhöht sich bei immunsupprimierten beziehungsweise immuninkompetenten Patienten das Risiko des Ausbruches einer Erkrankung erheblich. Es lässt sich eine strenge Abhängigkeit von der CD4-Zellzahl aufstellen (Tabelle 1). Besonders gefährdet sind Patienten mit einer CD4-Helferzellzahl von unter 50 pro Mikroliter (17).
In der Regel haben immungeschwächte HIV-positive Patienten mit CMV-Retinitis keine wesentlichen Symptome, vor allem wenn der Entzündungsherd in der peripheren Retina liegt. Manchmal werden Lichtblitze und Mouches volantes angegeben, seltener auch trübes Sehen. Die Diagnose der CMV-Retinitis wird klinisch gestellt. Typisch ist eine Entzündung der Netzhaut mit unregelmäßig begrenzten Arealen nekrotisierender Retina. Zusätzlich sind häufig intra- und präretinale Hämorrhagien zu finden. Oftmals breitet sich die Entzündung entlang eines Gefäßes aus (Abbildung 1). In der Regel tritt die CMV-Retinitis primär peripher auf, in seltenen Fällen jedoch auch am hinteren Pol oder papillär. Insgesamt erscheint die Entzündung als trocken. Bei immungeschwächten HIV-positiven Patienten existiert keine oder nur eine geringgradige Vitritis (7). Ebenfalls selten ist eine begleitende Iritis. In vielen Fällen können jedoch insbesondere bei großflächigen Entzündungsherden Hornhautendothelbeschläge beobachtet werden, die im Sinne eines Überschlagens der Entzündung ("spill over") auf die vorderen Augenabschnitte gewertet wird.
Bei Patienten, die unter einer so genannten hochaktiven antiretroviralen Therapie ("Highly Active Antiretroviral Therapy": HAART) eine Immunrekonstituierung erfahren, kann es jedoch im Zuge einer CMV-Retinitis auch zu einer relativ starken Vitritis kommen, die dann das klassische Entzündungsbild verschleiert. Diese "Immunrecovery-Vitritis" ist zwar bis jetzt noch selten beschrieben worden, dürfte jedoch in Zukunft häufiger werden (6).
Ohne spezifische Therapie breitet sich die CMV-Retinitis bei immungeschwächten HIV-positiven Patienten über einen Zeitraum von mehreren Monaten steppenbrandartig aus, bis die gesamte Retina zerstört ist. Nur in den seltenen Fällen, wo es bei den Patienten in dieser Phase zu einer Immunrekonstituierung kommt, kann ein spontanes Vernarben einer CMV-Retinitis beobachtet werden (5, 13, 25).
Behandlung der CMV-Retinitis
Es gibt eine ganze Reihe von wirksamen Medikamenten für die Behandlung einer CMV-Retinitis. Diese Medikamente können sowohl systemisch als auch lokal angewandt werden. Keines der Medikamente ist in der Lage, das Zytomegalievirus aus dem Körper zu eliminieren. Nach Absetzen der jeweiligen Therapie kommt es deshalb bei immungeschwächten HIV-positiven Patienten bei jeder Therapieform zu Rezidiven. Alle Therapien müssen deshalb lebenslang beziehungsweise bis zum Einsetzen einer Immunrekonstituierung gegeben werden. Die am besten untersuchten Medikamente für die Behandlung einer CMV-Retinitis sind Ganciclovir (zum Beispiel Cymeven) und Foscarnet (zum Beispiel Foscavir).
Ganciclovir wird während der Initialtherapie für 14 Tage in einer Dosierung von zweimal 5 mg/kg Körpergewicht (KG)/Tag (d) als tägliche Kurzinfusion gegeben. Während der Erhaltungstherapie wird Ganciclovir in einer Dosierung von einmal 5 mg/kg KG/d als tägliche einstündige Kurzinfusion gegeben. Alternativ kann die Erhaltungstherapie auch mit einmal 6 mg/kg KG/d an sechs Tagen/Woche (w) durchgeführt werden. Foscarnet wird während der Initialtherapie für zwei bis drei Wochen in einer Dosierung von dreimal 60 mg/kg KG/d als tägliche einstündige Infusion gegeben. Während der Erhaltungstherapie wird Foscarnet in einer Dosierung von 90 bis 120 mg/kg KG/d als tägliche zweistündige Kurzinfusion gegeben (Tabelle 2). Zur Verhinderung nephrotischer Nebenwirkungen ist gleichzeitig eine erhöhte intravenöse Flüssigkeitszufuhr angezeigt.
Beide Medikamente wurden in einer multizentrischen, maskierten und randomisierten Studie verglichen (18). Es wurde kein wesentlicher Unterschied in der Wirksamkeit der beiden Medikamente für die Kontrolle der CMVRetinitis festgestellt. Unter korrekt durchgeführter Therapie kommt es innerhalb weniger Wochen zum Vernarben der Retinitis-Herde (Abbildung 2). In dieser und anderen Studien wurden bei beiden Medikamenten schwerwiegende Nebenwirkungen festgestellt: die Knochenmarksdepression (Neutropenie, Thrombozytopenie) bei Ganciclovir und die Nephrotoxizität bei Foscarnet (18, 20). Bei beiden Medikamenten kam es infolge der langdauernden Infusionstherapie zu Katheterkomplikationen.
Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, da nach einer Zwischenauswertung ein statistisch signifikanter Unterschied in der Überlebenszeit beider Therapiegruppen festgestellt wurde. Die mediane Überlebenszeit der Patienten unter Ganciclovir betrug 8,5 Monate, während sie unter Foscarnet mit 12,6 Monaten statistisch signifikant länger war. Der Grund für die unterschiedliche Überlebenszeit in beiden Gruppen konnte jedoch nicht mit Sicherheit festgestellt werden. Es wurde unter anderem diskutiert, ob Foscarnet auch einen virostatischen Effekt gegen HIV besitzt und damit lebensverlängernd wirkt. Einen wesentlich größeren Einfluss hatten in dieser Studie jedoch unkontrollierte Faktoren wie die AZT (zum Beispiel Zidovudin)-Dosis, die in beiden Gruppen unterschiedlich war. AZT ist ein Medikament, das nachweislich lebensverlängernd wirkt. AZT hat auch als schwerwiegende Nebenwirkung ebenso wie Ganciclovir eine Knochenmarksdepression. Die Patienten in der Ganciclovir-Gruppe konnten deshalb wesentlich weniger beziehungsweise unregelmäßiger AZT erhalten. Es wurde daher vorgeschlagen, dass die Studie unter dem Einsatz von zusätzlichen Granulozyten-stimulierenden Faktoren wiederholt werden sollte. Der Einsatz von Granulozyten-stimulierenden Faktoren hätte den Patienten der Ganciclovir-Gruppe erlaubt, AZT sowie Ganciclovir in voller Dosierung zusammen zu erhalten. Allerdings wurde diese Folgestudie bisher nicht durchgeführt.
Ohne Immunrekonstituierung unter HAART wird - auch unter regelrechter Erhaltungstherapie mit Ganciclovir oder Foscarnet - in der Regel jede CMV-Retinitis reaktivieren. Die mittlere Reaktivierungszeit ist in einer weiteren großen Studie für diese beiden Medikamente evaluiert worden, sie beträgt für Ganciclovir im Median 47 Tage sowie für Foscarnet im Median 53 Tage (19). Diese relativ kurz erscheinenden Zeiten rühren daher, dass in dieser Studie die Erhaltungstherapie grundsätzlich nach 14 Tagen Initialtherapie begonnen wurde, egal, ob die Retinitis abgeheilt war oder noch nicht. Viele Zentren beginnen jedoch mit der Erhaltungstherapie erst, wenn die CMV-Retinitis komplett vernarbt ist. In letzterer Anwendungsform entsteht der klinische Eindruck, dass die Reaktivierungszeit für beide Medikamente wesentlich länger ist. Außerdem wurde in der angesprochenen Studie nicht nur ein neu aufgetretener Herd als Rezidiv definiert, sondern auch eine Progression eines bereits bestehenden Retinitisrandes um mehr als 750 µm. Diese "smoldering disease" - also ein langsames Dahinglimmen eines noch nicht komplett vernarbten Retinitis-randes - ist das Hauptproblem einer starr durchgeführten Anti-CMV-Therapie und ist am besten anhand von Serienfotos dokumentierbar (10). Deshalb sollten bei allen Patienten mit noch nicht völlig vernarbter CMV-Retinitis grundsätzlich regelmäßig Serienfotos angefertigt werden.
Die Behandlung eines Rezidivs wurde früher und wird auch vielfach immer noch durch eine Erhöhung des jeweilig verwendeten Medikamentes auf die Initialdosis behandelt. Diese so genannte Reinduktion ist jedoch deutlich weniger effektiv als die Erst-Induktionstherapie und kann auch zur klinischen Resistenzbildung des Zytomegalie-Virus führen (19). In der oben genannten Studie wurde gezeigt, dass im Falle eines Rezidivs eine Kombinationstherapie von Ganciclovir und Foscavir die wirksamere Therapiealternative ist (21). Das therapeutische Vorgehen ist wie folgt: Im Falle eines Rezidivs unter Erhaltungstherapie mit entweder Ganciclovir oder Foscarnet wird die jeweilige Erhaltungstherapie fortgeführt und zusätzlich mit dem jeweiligen anderen Medikament eine Induktionstherapie für zwei Wochen eingeleitet. Anschließend werden beide Medikamente in folgender Dosierung als Erhaltungstherapie weiter gegeben: Ganciclovir 5 mg/kg KG/d und Foscarnet 90 mg/kg KG/d.
Ganciclovir steht auch in einer oral applizierbaren Form zur Verfügung. Allerdings ist die parenterale Applikation nur als Erhaltungstherapie in der Dosierung dreimal 1 g/d wirksam (11). Als Induktionstherapie muss Ganciclovir als einstündige Kurzinfusion einer Dosierung von zweimal 5 mg/kg KG/d für zwei Wochen gegeben werden. Der verbesserten Compliance und Mobilität der Patienten durch die enterale Applikationsweise steht jedoch gegenüber, dass täglich dreimal 4 Kapseln eingenommen werden müssen. Außerdem resultiert aufgrund der schwankenden Resorption und schlechten Bioverfügbarkeit der oralen Applikationsform eine ungenaue Dosierung. Dies führt wahrscheinlich zu einer verminderten Wirksamkeit der oralen im Vergleich zu der intravenösen Therapie mit Ganciclovir.
Seit einiger Zeit steht uns zur systemischen Behandlung der CMV-Retinitis ein drittes Medikament zur Verfügung, nämlich Cidofovir (zum Beispiel Vistide). Cidofovir muss während der Initialtherapie für zwei Wochen als einstündige Kurzinfusion in einer Dosierung von 5 mg/kg KG/w und während der Erhaltungstherapie in einer Dosierung von 5 mg/kg KG/2w gegeben werden. Das Medikament ist aber stärker nephrotoxisch als Foscavir und kann nur nach massiver Vor-Hydratation und Gabe von Probenecid gegeben werden (22). Die Erfahrung zeigt, dass die renale Nebenwirkungsrate mit der strikten Einhaltung dieses Protokolls reduziert wird. Die Behandlung sollte allerdings in Zentren erfolgen, die routiniert mit diesem Schema umgehen können.
Patienten, die eine systemische Erhaltungstherapie aufgrund der Nebenwirkungen nicht tolerieren können oder die Nachteile der oben genannten Medikamente nicht tolerieren wollen, können von einer lokalen Therapie mit diesen Medikamenten profitieren. Diese kann als intraokulare Injektion (Ganciclovir, Foscarnet oder Cidofovir) oder als so genanntes Pellet (Ganciclovir) gegeben werden (Tabelle 2). Ganciclovir sowie Foscarnet müssen während der Induktionstherapie in einer Dosierung von 200 µg bis 2 mg/2x/w und während der Erhaltungstherapie in einer Dosierung von 200 µg bis 2 mg/w intraokular injiziert werden (26). Dagegen hat Cidofovir eine wesentlich längere Wirksamkeit und muss während der Induktions- und während der Erhaltungstherapie in einer Dosierung von 10 bis 20 µg/4 bis 6 Wochen injiziert werden (12, 23). Obwohl Cidofovir hier einen entscheidenden Vorteil zu bieten scheint, steht dem gegenüber, dass das Medikament derzeit nicht zur intraokularen Injektion zugelassen ist. Darüber hinaus hat Cidofovir eine extrem geringe therapeutische Breite bei relativ hoher Toxizität (20). Bei Injektionen von 20 µg kommt es in bis zu drei Prozent der Fälle zu einer Hypotonie des Bulbus. Deshalb wird zur Zeit eine Injektion von 15 µg, bei der diese Nebenwirkung wesentlich seltener auftritt, auf ihre Effizienz überprüft.
Wir favorisieren als Alternative zur intravenösen Therapie das so genannte intraokulare Pellet (8). Hierbei handelt es sich um einen Medikamententräger, der aus einem mit Ganciclovir getränkten Reservoir besteht und das Medikament in einer definierten Dosis von 1 µg pro Stunde abgibt (Abbildung 3). Das Pellet wird in Lokalanästhesie im Rahmen einer ambulanten Operation über einen zirka 5 mm langen Schnitt über die Pars plana in den Glaskörperraum eingebracht und ist anschließend bei entsprechender Blickrichtung im Auge sichtbar. Pellets sind zirka acht Monate wirksam. Als Komplikationen der Implantation können, wie bei jedem intraokularen Eingriff, Ablatio retinae, Glaskörperblutung sowie Endophthalmitis vorkommen.
Mit dem Pellet wird ein hoher lokaler Wirkspiegel von Ganciclovir im Auge erreicht. Es treten keine systemischen Nebenwirkungen auf. Allerdings besteht kein Schutz für das Partnerauge: Innerhalb von einem halben Jahr tritt bei 50 Prozent der Partneraugen eine CMV-Retinitis auf. Ein Pellet bietet natürlich auch keinen systemischen Schutz gegen eine CMV-Infektion an anderer Stelle im Körper. Pellets werden deshalb gerne mit oralem Ganciclovir kombiniert und bieten dann immunschwachen HIV-positiven Patienten einen guten Schutz gegen eine Infektion des Partnerauges beziehungsweise extraokulären CMV-Manifestationen bei relativ gut gewahrter Lebensqualität.
Patienten, bei denen Ganciclovir, Foscarnet oder Cidofovir unwirksam oder kontraindiziert sind, können unter Umständen von einer Therapie mit so genannten Antisense-Oligonukleotiden profitieren (1, 2). Allerdings sind diese Medikamente derzeit nur in den USA zugelassen.
Jegliche CMV-Retinitis birgt das Risiko einer Ablatio retinae. Diese kommt in bis zu 50 Prozent der Fälle vor, wenn die Patienten lange überleben. Bei 25 Prozent der Patienten mit CMV-Retinitis tritt sie sogar im ersten Jahr nach der Diagnose der CMV-Retinitis auf. Diese Ablationen entstehen auf dem Boden zahlreicher mikroskopisch kleiner Netzhautforamina, die sich am Rande von normaler und nekrotischer Retina im Verlauf einer CMV-Retinitis beziehungsweise deren Vernarbung entwickeln. Auch der Ausriss großer Nekrose- beziehungsweise Narbenarealen kann zu einer Ablatio retinae führen. Vor der Einführung von HAART war die Therapie der Wahl die primäre Pars-plana- Vitrektomie mit Silikonölinstillation, da die Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten mit einer CMV-Retinitis auf wenige Jahre begrenzt war. Bei Patienten mit Immunrekonstituierung unter HAART kann jedoch wahrscheinlich das gesamte therapeutische Armentarium wie bei HIV-negativen Patienten angewandt werden (16).
Andere retinale Infektionen mit Herpes-Viren
Patienten mit AIDS sind auch für eine akute Retinanekrose erhöht gefährdet. Diese wird durch Herpes-Viren, meist durch das Varizella-Zoster- Virus verursacht. Auch bei dieser Entzündung sind wie bei der CMV-Retinitis die retinalen Exsudate flauschig weiß. Die Entzündungsherde treten oft peripher auf. Später konfluieren die Herde, befallen auch die Netzhautmitte und werden milchig transparent (Abbildung 4). Blutungen treten nur unregelmäßig auf und eine Vitritis ist anfangs zwar nur gering, später jedoch stärker ausgeprägt. Relativ häufig findet man eine Uveitis anterior. Eine Sonderform der akuten Retinanekrose, das so genannte "Progressive Outer Retinal Necrosis Syndrome" (PORN), das ebenfalls durch Viren der Herpes- Gruppe verursacht wird, ist dagegen mit relativ wenig entzündlicher Reaktion verbunden und kann bereits früh im Verlauf foveale Läsionen beinhalten. Beide Entzündungen sollten mit hochdosiertem intravenösen Aciclovir (3 mal 10 mg/kg KG/d für 10 Tage) behandelt werden, was aber trotzdem oft einen Visusverlust des betroffenen Auges nicht verhindern kann.
Toxoplasmose-Chorioretinitis
Andere retinale Infektionen als die CMV-Retinitis oder Infektionen mit Herpes-Viren sind wesentlich seltener. Die Toxoplasmose-Chorioretinitis kann bei Patienten mit AIDS eine Vielzahl von klinischen Erscheinungsbildern haben. Isolierte Herde treten genauso auf wie multifokale oder auch bilaterale Herde. In der Regel besteht eine deutliche Vitritis oder Uveitis anterior. Aufgrund dieses Charakteristikums zusammen mit der Tatsache, dass in der Regel keine retinalen Blutungsherde vorhanden sind, lässt sich die ToxoplasmoseChorioretinitis klinisch sehr gut von der CMV-Retinitis differenzieren. Im Gegensatz zur toxoplasmotischen Chorioretinitis bei Immungesunden geht jedoch die Entzündung bei immungeschwächten HIV-positiven Patienten praktisch nie von vorbestehenden chorioretinalen Narben aus. Dies legt die Vermutung nahe, dass es sich bei der Toxoplasmose-Chorioretinitis bei HIV-positiven Patienten um eine erworbene Form oder zumindest verursacht durch eine Streuung von nichtokulären Herden in das Auge handelt. Da die ToxoplasmoseChorioretinitis bei immunschwachen HIV-positiven Patienten nicht selbstlimitierend ist, sollten grundsätzlich alle Patienten eine antiparasitische Therapie erhalten. Histopathologische Studien toxoplasmotischer Läsionen bei HIV-positiven Patienten haben gezeigt, dass in der Regel wenig Gewebeentzündung besteht. Dies lässt vermuten, dass die Destruktion der Netzhaut und Aderhaut primär von proliferierenden Organismen herrührt. Aus diesem Grunde kann die Therapie im Gegensatz zu Immungesunden ohne zusätzliche Gabe von systemischem Kortison durchgeführt werden. Besteht dagegen eine deutliche Vitritis und ist eine zusätzliche Immunsuppression erwünscht, können begleitende retrobulbäre Injektionen von Kortison erwogen werden. Genauso wie bei der CMV-Retinitis neigt die Toxoplasmose-Chorioretinitis bei immunschwachen HIVpositiven Patienten zur Reaktivierung, wenn die antimikrobielle Therapie abgesetzt wird. Es wird daher empfohlen, dass der Patient zeitlebens mit mindestens einer antimikrobiellen Substanz behandelt wird. Therapie der ersten Wahl ist die Kombination von Pyrimethamin und Sulfadiazin.
Andere retinale Infektionen
Unter HIV-positiven Patienten scheint eine Augenbeteiligung bei Lues häufiger zu sein, als bei HIV-negativen Patienten. Die Lues kann mit einer Iridozyklitis, manchmal auch mit einer Vitritis einhergehen. Seltener ist eine Beteiligung der hinteren Augenabschnitte (cremig-gelbe subretinale Plaques). In der Regel reicht die systematische Penicillintherapie aus, wobei jedoch in Einzelfällen auch höhere Dosen als bei HIV-negativen Patienten notwendig werden können.
Die chorioidale Pneumozystose ist relativ einzigartig bei HIV-positiven Patienten. Sie ist charakterisiert durch multiple subretinale gelb-weiße Plaques, die langsam wachsen können. Die histologische Untersuchung von Autopsieaugen hat gezeigt, dass diese Plaques aus Pneumocystisorganismen ohne wesentliche Begleitentzündung bestehen. Die Läsionen reagieren in der Regel gut auf systemische Therapie für Pneumocystis carinii. Weitere Infektionen der Retina wie mit Candida albicans, Mycobacterium avium intrazellulare, Cryptococcus neoformans und Histoplasma capsulatum sind extrem selten und werden oftmals nur als Zufallsbefunde bei Autopsien gefunden.
Infektionen der vorderen Augenabschnitte
Infektionen der Augenoberfläche sind bei HIV-positiven Patienten ebenfalls beschrieben, aber nicht unbedingt charakteristisch für die erworbene Immunschwäche. Der Zoster ophthalmicus kann relativ frühzeitig im Verlauf einer Immundefizienzerkrankung auftreten und geht oft einer Verschlechterung des Immunstatus des Patienten voraus (Abbildung 5). In manchen Fällen kann auch eine Hornhautbeteiligung auftreten. Kulturbefunde von Varizella Zoster von diesen kornealen Läsionen sind im Gegensatz zu HIV-negativen Patienten oft noch Wochen nach der Auflösung der kutanen Vesikel positiv. Die Therapie unterscheidet sich nicht von der Therapie bei HIV-Negativen. Die Herpes-simplex-Virus- Epithelkeratitis wurde ebenfalls bei HIV-positiven Patienten beschrieben. Es gibt allerdings keine Hinweise darauf, dass sie häufiger vorkommt als bei HIV-negativen Patienten. Bei HIV-Positiven verläuft sie dagegen länger und schwerer, auch Rezidive sind häufiger. Auch hier entspricht die Therapie der konventionellen antiviralen Therapie (Aciclovir dreimal 10 mg/kg KG/d i.v.).
Mykotische und bakterielle korneale Ulzera wurden ebenfalls bei Patienten mit AIDS beschrieben (Abbildung 6). Sie entwickeln sich wie bei HIV-negativen Patienten aus subklinischen Epitheldefekten, zum Beispiel bei neurotrophischer Keratitis oder bei Kontaktlinsenträgern. AIDS-Patienten, die Kontaktlinsenträger sind, sollten aus diesem Grund angewiesen werden, ganz besondere Vorsicht bei der Kontaktlinsenpflege walten zu lassen. Das Bild einer akuten beidseitigen Hypopyon-Iritis ist dagegen typisch für Patienten, die unter systemischer Rifabutin-Therapie gegen eine Infektion mit Mycobacterium avium stehen (14). Die Entzündung reagiert gut auf eine lokale anti-entzündliche Therapie.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-32-37
[Heft 1-2]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Arthur J. Mueller
Augenklinik der
Ludwig-Maximilians-Universität
Klinikum Innenstadt
Mathildenstraße 8
80336 München

Tabelle 1
Inzidenz der CMV-Retinitis relativ zur CD4-Helferzellzahl (4)
CD4-Helferzellzahl Inzidenz
(in Prozent)
< 200/µl 0
151-200/µl 3,3
101-150/µl 6,5
51-100/µl 8,6
< 50/µl 33,9

1 Augenklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Anselm Kampik), Ludwig-Maximilians-Universität, München
2 Medizinische Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Detlef Schlöndorff), Ludwig-Maximilians-Universität, München

Abbildung 1a) bis d): Verschiedene klinische Bilder der CMV-Retinitis. a) Am häufigsten sieht man eine Ausbreitung der Entzündung entlang eines Gefäßbogens. Typisch ist das gemeinsame Vorkommen unregelmäßig begrenzter Areale nekrotisierender Retina mit intra- und präretinalen Hämorrhagien. b) Seltener tritt die CMV-Retinitis primär in der Makula auf. c) Auch ein primärer Befall der Papille ist die Ausnahme. d) Bei CMV-Retinitiden, die sehr früh erkannt werden, sind die typischen Gefäßeinscheidungen oft gut zu erkennen.

Tabelle 2
Übersicht systemischer und lokaler Therapiemöglichkeiten bei CMV-Retinitis
Systemische Therapie:
Initialdosis Erhaltungsdosis Nebenwirkungen Wirksamkeit Anmerkungen
i.v. Ganciclovir 2 x 5 mg/kg KG/d 5 mg/kg KG/d Neutropenie hoch
(z. B.: Cymeven) für 2 Wochen (6 mg/kg KG/d Thrombozytopenie
für 6 d/w) Katheterkomplikationen
i.v. Foscarnet 3 x 60 mg/kg KG/d 90-120 mg/kg KG/d Nephrotoxizität hoch
(z. B.: Foscavir) für 2-3 Wochen Katheterkomplikationen
orales Ganciclovir 3 x 1 g/d weniger als niedriger als schlechte Biover(z. B.: Cymeven) i.v. Ganciclovir i.v. Ganci- fügbarkeit, nur als
clovir Erhaltungstherapie
i.v. Cidovovir 5 mg/kg KG/w 5 mg/kg KG/ Nephrotoxizität (Pro- wirksam, kei- lange Wirksamkeit
(z. B.: Vistide) für 2 Wochen 2 Wochen benezid und Hydrata- ne Vergleichs tion notwendig) studien
Uveitis bekannt
Hypotonie
Reaktionen auf
Probenecid
Lokale Therapie:
Ganciclovir- 200 µg-2 mg 200 µg-2 mg/ lokale ähnlich
Injektion 2 x/w für 2 Wochen Woche i.v. Ganciclovir
Foscarnet- 200 µg-2 mg 200 µg-2 mg/ lokale unbekannt, Injektion 2 x/w für 2 Wochen Woche evtl. wie loka les Ganciclovir
Cidovovir- 10-20 µg/ 15-20 µg/ Hypotonie wirksam nur zu ForschungsInjektion 4-6 Wochen 4-6 Wochen Iritis zwecken
Ganciclovir- Pellet (1 µg/h): Pellet (1 µg/h): lokale höher als Kombination mit
Pellet 8 Monate 8 Monate i.v. Ganci- oralem Ganciclovir
clovir sinnvoll

Abbildung 2: a) Zytomegalievirus-Herd in der mittleren Netzhautperipherie mit weißen entzündlichen Arealen und einzelnen Blutungsherden. In der Mitte des Entzündungsherdes hat sich bereits eine spontane Narbe gebildet. b) Sechs Wochen nach Einleitung einer spezifischen Therapie mit Ganciclovir ist es zu einer fast vollständigen Vernarbung des Entzündungsherdes gekommen.


Abbildung 3: a) Das Pellet wird in Lokalanästhesie im Rahmen einer ambulanten Operation über einen zirka 5 mm langen Schnitt über die Pars plana in den Glaskörperraum eingebracht. b) Es ist anschließend intraokular sichtbar.


Abbildung 4: Auch die akute Retinanekrose zeichnet sich wie die CMV-Retinitis durch flauschig weiße retinale Exsudate aus. Allerdings treten die Entzündungsherde oft peripher auf und befallen erst später die Netzhautmitte (hier gezeigt). Blutungen treten nur unregelmäßig auf. Eine Vitritis ist anfangs zwar nur gering, später jedoch regelmäßig vorhanden, macht den Einblick in das Auge trübe.

Abbildung 5: Der Zoster ophthalmicus ist bei HIV-positiven Patienten relativ häufig, aber nicht unbedingt charakteristisch für die erworbene Immunschwäche. Er kann frühzeitig in dem Verlauf einer Immundefizienzerkrankung auftreten und geht oft einer Verschlechterung des Immunstatus des Patienten voraus.

Abbildung 6: Mykotische und bakterielle korneale Ulzera entwickeln sich wie bei HIV-negativen Patienten aus subklinischen Epitheldefekten, zum Beispiel bei neurotrophischer Keratitis oder bei Kontaktlinsenträgern. Sie treten nicht häufiger auf als bei immungesunden Patienten, verlaufen aber oft wesentlich schwerer. HIV-positive Patienten mit Kontaktlinsen sollten aus diesem Grund angewiesen werden, ganz besondere Vorsicht bei der Kontaktlinsenpflege walten zu lassen.


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