ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2019Notfallmedizin: Symptomatisches Vorhofflimmern erfordert nicht stets sofort eine Kardioversion

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Notfallmedizin: Symptomatisches Vorhofflimmern erfordert nicht stets sofort eine Kardioversion

Dtsch Arztebl 2019; 116(18): A-899 / B-742 / C-730

Meyer, Rüdiger

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Foto: KirylLis/stock.adobe.com
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Bei Patienten, die mit symptomatischem Vorhofflimmern in die Notaufnahme kommen, ist eine sofortige Kardioversion nicht zwingend erforderlich. Eine randomisierte Studie aus den Niederlanden zeigt, dass Abwarten unter medikamentöser Frequenzkontrolle in der Regel ein gleich gutes Ergebnis erzielt (1).

Neu auftretendes Herzrasen ist der Grund für etwa 0,5 % aller internistischen Notfallbehandlungen. In vielen Kliniken wird derzeit versucht, das Vorhofflimmern sofort durch eine elektrische oder medikamentöse Kardioversion zu beenden. Allerdings enden die meisten Episoden ohnehin spontan.

Das Team um H. J. G. M. Crijns von der Universitätsklinik in Maastricht hat daher in einer Studie untersucht, ob eine abwartende Strategie („Wait and See“) zu gleich guten Resultaten führt. An der RACE- 7-ACWAS-Studie nahmen an 17 Notfallaufnahmen 427 Patienten teil, bei denen der Beginn des Herzrasens nicht länger als 36 Stunden zurücklag. Sie erhielten entweder eine sofortige Kardioversion oder nur Medikamente zur Frequenzsenkung, anschließend durften sie nach Hause gehen. Die Kardioversion kam nur bei längerem Vorhofflimmern (> 48 h) zum Einsatz.

Wie Crijns berichtet, konnten bis auf 8 Patienten alle aus der Notaufnahme nach Hause entlassen werden. Der Verzicht auf eine sofortige Kardioversion verkürzte den Aufenthalt von durchschnittlich 158 auf 120 Minuten. Bei der Kontrolluntersuchung nach 48 h hatten 69 % der „Wait and See“-Gruppe einen Sinusrhythmus. Bei weiteren 28 % wurde durch Antiarrhythmika oder elektrische Kardioversion der Sinusrhythmus wiederhergestellt. In der Frühkardioversionsgruppe hatten 16 % bereits wieder einen normalen Rhythmus, bevor die Ärzte überhaupt intervenieren konnten.

Bei weiteren 78 % war die Kardioversion (83 Patienten pharmakologisch; 88 Patienten elektrisch) erfolgreich. Den Sinusrhythmus bei einer Kontrolle nach 4 Wochen als primären Endpunkt erreichten in der „Wait and See“-Gruppe 91 % der Patienten, 94 % waren es nach früher Kardioversion. Diese Differenz war jedoch nicht signifikant.

Fazit: Für Crijns gibt es daher keinen Grund, alle Patienten mit einem weniger als 36 h bestehenden Vorhofflimmern sofort zu kardiovertieren. Wichtig sei es, das Schlaganfallrisiko abzuschätzen und eine orale Antikoagulation einzuleiten. Denn mangels ausreichender Kontraktion des Vorhofes könnten sich Thromben bilden und ins Gehirn gelangen. Eine Kardioversion mit erneuter Vorhofkontraktion könne außerdem den Anstoß für eine Embolie geben. Dies vermuten die Forscher bei 2 Patienten der Studie, die einen Schlaganfall erlitten. Bei beiden könnte sich vor Beginn der oralen Antikoagulation ein Thrombus im linken Vorhof gebildet haben, der von der Therapie danach nicht aufgelöst werden konnte und später zu einer Hirnembolie führte. Rüdiger Meyer

Pluymaekers N, et al.: Early or delayed cardioversion in recent-onset atrial fibrillation. NEJM 18. März 2019 http://daebl.de/AM62.

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