ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2019Lungengewebeentnahme ohne Pleuradrainage

MEDIZIN: Originalarbeit

Lungengewebeentnahme ohne Pleuradrainage

Eine randomisierte Studie zu einer häufigen videothorakoskopischen Operation

Lung biopsy without pleural drainage—a randomized study of a commonly performed video-thoracoscopic procedure

Dtsch Arztebl Int 2019; 116(19): 329-34; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0329

Lesser, Thomas; Doenst, Torsten; Lehmann, Thomas; Mukdessi, Jerar

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Hintergrund: Die videoassistierte Thorakoskopie mit atypischer Lungenparenchymresektion ist eine weltweit sehr häufig durchgeführte Operation vorwiegend zur Dignitätssicherung eines suspekten Rundherdes. Routinemäßig wird am Ende der Operation eine Pleuradrainage eingebracht. Ziel unserer Studie war, das Ergebnis nach Operation mit und ohne Drainage zu evaluieren.

Methode: Von Juni 2015 bis Januar 2018 wurden 74 Patienten prospektiv randomisiert für die Gruppen mit Drainage (CT-Gruppe, n = 37) beziehungsweise ohne Drainage (NCT-Gruppe, n = 37). Im Follow-up bis zum 7. postoperativen (p. o.) Tag wurden die p. o. Krankenhausverweildauer (primärer Endpunkt), Pneumothorax-, Re-Drainageraten, Schmerzstärke, Schmerzmittelverbrauch (sekundäre Endpunkte) gemessen. Eine Verblindung war nicht möglich. Die Auswertung erfolgte nach dem Prinzip der „intention to treat“-Analyse (DRKS00008194; www.drks.de/drks).

Ergebnisse: In der NCT-Gruppe war die postoperative Krankenhausverweildauer signifikant niedriger im Vergleich zur CT-Gruppe (Median [25. Perzentil; 75. Perzentil]: 1,5 Tage [1,5; 1,5] versus 2,5 Tage [2,5; 2,5], p < 0,001). Bezüglich der postoperativen Komplikationsraten bestand kein relevanter Unterschied zwischen der CT- und NCT-Gruppe. In der NCT-Gruppe traten ein nicht therapiepflichtiger und ein drainagepflichtiger Pneumothorax auf. Schmerzstärke und Schmerzmittelverbrauch waren in der NCT-Gruppe durchgehend geringer; der kumulative p. o.-Verbrauch an Metamizol beziehungsweise Paracetamol war in der NCT-Gruppe im Vergleich zur CT-Gruppe geringer (Mittelwert ± Standardabweichung: 3,7 g ± 2,2, versus 10,0 g ± 4,2, p < 0,001).

Schlussfolgerung: Der Verzicht auf eine Pleuradrainage führt zu einer signifikanten Verkürzung des postoperativen Kranken­haus­auf­enthaltes. Die postoperativen Komplikationen sind in beiden Gruppen vergleichbar. Postoperative Schmerzen und der Schmerzmittelverbrauch sind in der Gruppe ohne Drainage auffällig niedriger.

LNSLNS

Bei Patienten mit einem malignomsuspekten isolierten Lungenrundherd (über 8–10 mm Größe) soll in der Regel eine chirurgische Abklärung der Dignität vorgenommen werden (1, 2). Das Verfahren der Wahl ist die minimalinvasive videothorakoskopische atypische Lungenparenchymresektion (VTaLPR), die überwiegend mittels drei Thorakoports (1 bis 3 cm lange Hautinzisionen) durchgeführt wird. Eine weitere Indikation zur atypischen Parenchymresektion besteht bei einer unklaren interstitiellen Lungenerkrankung zur histologischen Abklärung. Am Ende des operativen Eingriffs wird gewöhnlich eine Pleuradrainage eingelegt, um pleurale Luft und Flüssigkeit abzuleiten. Die atypische Lungenparenchymresektion wird mit endoskopischen Klammernahtgeräten vorgenommen. Diese sind in der Lage, das Lungenparenchym luft- und blutdicht zu verschließen. Die luftdicht verschlossene Lunge kann intraoperativ durch selektive manuelle Blähung vollständig zur Ausdehnung gebracht werden. Die Einlage einer zusätzlichen Drainage des Pleuraraums ist somit möglicherweise gar nicht mehr nötig. Bisherige Studien kamen zu dem Ergebnis, dass die Operation (OP) ohne Drainage sicher ist und den Kranken­haus­auf­enthalt verkürzen kann (36). Ziel unserer Studie war es, das Ergebnis nach VTaLPR mit und ohne Drainage prospektiv randomisiert zu evaluieren.

Methode

Es wurde eine prospektive randomisierte zweiarmige Interventionsstudie initiiert, um das Ergebnis (primärer Endpunkt: postoperative [p. o.] Krankenhausverweildauer) der Patienten mit Pleuradrainage („chest tube“, CT-Gruppe) mit denen ohne Pleuradrainage („non chest tube“, NCT-Gruppe) nach einer VTaLPR zu vergleichen (Ethikkommission LÄK Thüringen: 23302/2015/65; DRKS 00008194).

Im Zeitraum von Juni 2015 bis Januar 2018 wurden alle Patienten über 18 Jahre, die im SRH Wald-Klinikum Gera zur diagnostischen Lungenparenchymresektion vorstellig wurden, auf Eignung zur Studienteilnahme geprüft. Ausschlusskriterien für die Studienteilnahme waren:

  • keine Studieneinwilligung
  • pulmonaler Herdbefund über 3 cm Durchmesser
  • Herdlage tiefer als der Herddurchmesser unterhalb der Pleura visceralis
  • mehr als eine Keilresektion erforderlich
  • bullöses Lungenemphysem
  • präoperativer Pleuraerguss
  • intraoperative Luftfistel
  • diffuse Pleuraadhäsionen
  • intraoperativ sichtbare Verletzung der Pleura visceralis

Unter standardisierten Bedingungen (Ein-Lungen-Ventilation, Drei-Trokar-Technik) wurde der Lungenherd mithilfe eines endoskopischen Klammernahtgeräts aus dem Lungengewebe reseziert (Abbildung). Danach erfolgte die thorakoskopische Kontrolle der potenziellen Blutungsquellen, die Prüfung auf Luftdichtheit der Klammernahtreihe (Unter-Wasser-Probe) und die gezielte Einlage einer 24-Charr-Pleuradrainage. In Anti-Trendelenburg-Lagerung wurde der Pleuraraum durch manuelle Blähung der Lunge unter kontinuierlichem Sog (−20 cm H2O) an der Pleuradrainage entlüftet. Bei Ausschluss einer Luftleckage wurde die Randomisierung vorgenommen. Je nach Ergebnis wurde die Pleuradrainage entweder belassen (CT-Gruppe) oder während der Intubationsnarkose entfernt (NCT-Gruppe).

Videothorakoskopische Ansicht einer atypischen Lungenparenchymresektion (lineare Resektion) mit einem Endostapler an der teilkollabierten, nicht ventilierten Lunge
Videothorakoskopische Ansicht einer atypischen Lungenparenchymresektion (lineare Resektion) mit einem Endostapler an der teilkollabierten, nicht ventilierten Lunge
Abbildung
Videothorakoskopische Ansicht einer atypischen Lungenparenchymresektion (lineare Resektion) mit einem Endostapler an der teilkollabierten, nicht ventilierten Lunge

Der primäre Endpunkt der Studie war die p. o.-Krankenhausverweildauer (KH-VWD). Diese wurde in halben Tagen nach der OP (Operationstag = 0) gemessen. Sekundäre Endpunkte waren: Pneumothorax-, Re-Drainageraten, Schmerzstärke und Schmerzmittelverbrauch. Die Parameter wurden standardisiert nach einem Visitenplan erhoben. Am OP-Tag wurde bettseitig nach drei und sechs Stunden postoperativ eine Pleurasonografie mittels 4-Quadrantenuntersuchung durchgeführt (5–2 MHz Konvex-Sonde C60e, MicroMaxx, FUJIFILM SonoSite GmbH, Frankfurt am Main, Deutschland). Die Röntgenaufnahmen des Thorax erfolgten postoperativ nach sechs Stunden, vor und nach Drainagezug sowie nachstationär am siebten postoperativen Tag. Am OP-Tag selbst wurde sie im Bett mit erhöhtem Oberkörper durchgeführt und bei den nachfolgenden Aufnahmen im Stehen. Die Schmerztherapie wurde nach einem standardisierten Schema vorgenommen: Basisanalgesie mit Metamizol beziehungsweise Paracetamol (bei Metamizol-Allergie) (alle sechs Stunden 1 g intravenös als Kurzinfusion) bei einer Schmerzintensität 1–3 (Numerische Rating Skala [NRS] Skala von 0–10), zusätzlich Piritramid (7,5 mg subkutan, maximal alle sechs Stunden) bei NRS-Werten > 3.

Die Entlassung der Patienten erfolgte bei Ausschluss eines therapiepflichtigen Pneumothorax im Röntgenbild, reizlosen Wundverhältnissen, Schmerzstärke NRS < 3 und Einverständnis des Patienten. Das weitestgehend selbstständige Versorgen zu Hause musste gewährleistet sein.

Die kontinuierlichen Variablen wurden als Mittelwerte ± Standardabweichung (SD) oder als Median (25. Perzentil; 75. Perzentil) in Abhängigkeit der Testung auf Normalverteilung mittels Q-Q-Plot angegeben. Kategoriale Variablen wurden als absolute und relative Häufigkeit (%) angegeben. Die kontinuierlichen Variablen wurden mittels des Mann-Whitney-Tests (U-Test) für unabhängige Stichproben und mittels Wilcoxon-Test für zwei verbundene, nicht normalverteilte Stichproben zwischen CT- und NCT-Gruppe verglichen. Kategoriale Variablen wurden bei erwarteten Fallzahlen < 5 mittels exaktem Test nach Fisher oder bei erwarteten Fallzahlen > 5 mittels Chi-Quadrat-Test auf Unterschiede zwischen CT-Gruppe und NCT-Gruppe untersucht. Bei p-Werten unter 0,05 wurde von einem statistisch signifikanten Unterschied ausgegangen. Die statistischen Analysen wurde mithilfe der SPSS-Software (Version 25.0 multilanguage) vorgenommen. Detaillierte Informationen finden sich im eMethodenteil.

Ergebnisse

Klinische Charakteristika

Von Juni 2015 bis Januar 2018 wurden 109 Patienten gescreent. 24 Patienten wurde aus der Studie ausgeschlossen, elf Patienten lehnten die Studienteilnahme ab. 74 Patienten wurden randomisiert, 37 Patienten der CT-Gruppe und 37 Patienten der NCT-Gruppe zugewiesen. Bei allen Patienten wurde die vorgesehene Behandlung durchgeführt ohne Verluste im Follow-up konnten 37 Patienten pro Gruppe ausgewertet werden (Grafik 1).

Flussdiagramm CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“
Flussdiagramm CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“
Grafik 1
Flussdiagramm CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“

Bezüglich Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, Karnofsky-Index, ASA-Klassifikation und Nebenerkrankungen (wie COPD, Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz) gab es zwischen den beiden Gruppen keine Unterschiede (eTabelle 1).

Patientencharakteristika
Patientencharakteristika
eTabelle 1
Patientencharakteristika

Hinsichtlich der Größe, Lokalisation und Dignität des pulmonalen Befundes bestanden zwischen beiden Gruppen ebenfalls keine wesentlichen Unterschiede (eTabelle 2).

Charakteristika der pulmonalen Befunde*1
Charakteristika der pulmonalen Befunde*1
eTabelle 2
Charakteristika der pulmonalen Befunde*1

Intra- und postoperativer Verlauf

In über 80 % der Fälle wurde in beiden Gruppen der Befund mit einer linearen Resektionstechnik entfernt. Bis auf einen Fall in der CT-Gruppe wurde das gleiche Klammernahtgerät (Endo-GIA 45 ) verwendet, wobei im Median in jeder Gruppe drei Magazine [2; 4] (EGIA 45 AMT) zum Einsatz kamen. Bei einem Patienten in der CT-Gruppe und bei zwei Patienten in der NCT-Gruppe mussten intraoperativ umschriebene Adhäsionen gelöst werden. Intraoperative Komplikationen traten bei keinem Patienten auf (eTabelle 3).

Intra- und postoperativer Verlauf*1
Intra- und postoperativer Verlauf*1
eTabelle 3
Intra- und postoperativer Verlauf*1

Der primäre Endpunkt (p. o.-KH-VWD) war in der NCT-Gruppe signifikant niedriger. Die Patienten ohne Pleuradrainage konnten im Median einen Tag früher entlassen werden (CT versus NCT: 2,5 Tage [25.; 75. Perzentil: 2,5; 2,5] versus 1,5 Tage [1,5; 1,5], p < 0,001). 86 % der Patienten der NCT-Gruppe konnten nach 1,5 Tagen, 81 % der Patienten der CT-Gruppe nach 2,5 Tagen entlassen werden (Grafik 2).

Häufigkeit der postoperativen Verweildauer in beiden Gruppen CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“
Häufigkeit der postoperativen Verweildauer in beiden Gruppen CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“
Grafik 2
Häufigkeit der postoperativen Verweildauer in beiden Gruppen CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“

Bezüglich der sekundären Endpunkte (Pneumothorax-, Re-Drainageraten) wurde kein wesentlicher Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt. In der NCT-Gruppe wurde bei zwei Patienten (5,4 %; 95-%-Konfidenzintervall: [0,6 %; 18,2 %]) ein Pneumothorax mittels Pleurasonografie vermutet und mit der Röntgenaufnahmen bestätigt. In einem Fall wurde konservativ behandelt, im anderen Fall (Pneumothorax apikal > 2 cm) eine Pleuradrainage angelegt. Die Häufigkeiten anderer spezifischer (Luftfistel, Hautemphysem, Re-Operation) als auch allgemeiner Komplikationen unterschieden sich in den beiden Gruppen nicht wesentlich (eTabelle 3).

Postoperative Schmerzen und der Schmerzmittelbedarf wurden durch den Verzicht auf die Pleuradrainage positiv beeinflusst (Grafik 3). Die Schmerzstärke in der NCT-Gruppe war im Vergleich zur CT-Gruppe an allen Tagen geringer (p < 0,05, ausgenommen am 6. p. o.-Tag mittags und abends). Am 1. p. o.-Tag (mittags) waren 40,5 % der Patienten in der NCT-Gruppe schmerzfrei und kein Patient in der CT-Gruppe war ohne Schmerzen (NRS: 0). 48,6 % in der NCT-Gruppe und 8,1 % in der CT-Gruppe hatten geringe Schmerzen (NRS: 1–3). Die Schmerzstärke in der CT-Gruppe war am Folgetag nach Entfernung der Pleuradrainage um 1,6 Punkte geringer (Mittelwerte ± SD der NRS vor versus nach Drainagezug: 3,6 ± 2,0 versus 2,0 ± 1,9: p < 0,001).

Postoperative Schmerzstärke in beiden Gruppen (Messung mittels NRS) täglich früh, mittags und abends bis zum 7. p. o.-Tag (Mittelwerte ± SD; p < 0,05 an jedem Messzeitpunkt, ausgenommen am 6. p.o. Tag mittags und abends). CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“; NRS, Numerische Rating Skala; SD, Standardabweichung; 0 = OP-Tag
Postoperative Schmerzstärke in beiden Gruppen (Messung mittels NRS) täglich früh, mittags und abends bis zum 7. p. o.-Tag (Mittelwerte ± SD; p < 0,05 an jedem Messzeitpunkt, ausgenommen am 6. p.o. Tag mittags und abends). CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“; NRS, Numerische Rating Skala; SD, Standardabweichung; 0 = OP-Tag
Grafik 3
Postoperative Schmerzstärke in beiden Gruppen (Messung mittels NRS) täglich früh, mittags und abends bis zum 7. p. o.-Tag (Mittelwerte ± SD; p < 0,05 an jedem Messzeitpunkt, ausgenommen am 6. p.o. Tag mittags und abends). CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“; NRS, Numerische Rating Skala; SD, Standardabweichung; 0 = OP-Tag

Am 1. p. o.-Tag war der Schmerzmittelverbrauch an Metamizol beziehungsweise Paracetamol in der NCT-Gruppe um 60 % niedriger als in der CT-Gruppe (Mittelwerte ± SD: 1 g ± 0,9 versus 2,4 g ± 0,9; p < 0,001). Vom 2. p. o.-Tag bis zum Beobachtungsende (7. p. o.-Tag) war der Verbrauch pro Tag in der NCT-Gruppe um 80 % bis 96 % niedriger (Grafik 4). Kumulativ wurde postoperativ (einschließlich des OP-Tages und des 7. p. o.-Tages) in der CT-Gruppe ein 2,7-fach erhöhter Schmerzmittelbedarf an Metamizol beziehungsweise Paracetamol im Vergleich zur NCT-Gruppe festgestellt (10,0 g ± 4,2 versus 3,7 g ± 2,2; p < 0,001). Der kumulative Verbrauch an Piritramid war in der NCT-Gruppe niedriger als in der CT-Gruppe (11,5 mg ± 19,3 versus 18,5 mg ± 19,1, p = 0,072).

Postoperativer Verbrauch der Schmerzmittel Metamizol oder Paracetamol (in Gramm) in beiden Gruppen (Mittelwerte ± SD; p < 0,05 an jedem Messzeitpunkt). CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“; SD, Standardabweichung
Postoperativer Verbrauch der Schmerzmittel Metamizol oder Paracetamol (in Gramm) in beiden Gruppen (Mittelwerte ± SD; p < 0,05 an jedem Messzeitpunkt). CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“; SD, Standardabweichung
Grafik 4
Postoperativer Verbrauch der Schmerzmittel Metamizol oder Paracetamol (in Gramm) in beiden Gruppen (Mittelwerte ± SD; p < 0,05 an jedem Messzeitpunkt). CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“; SD, Standardabweichung

Zusätzlich konnte in der NCT-Gruppe ein positiver Effekt auf die Anzahl der Röntgenaufnahmen des Thorax nachgewiesen werden. In der NCT-Gruppe wurden gegenüber der CT-Gruppe im Median eine Röntgen-aufnahme des Thorax weniger durchgeführt (3 [3; 3] versus 4 [4; 4], p < 0,001). Jeweils ein Patient in der CT-Gruppe beziehungsweise NCT-Gruppe wurde aufgrund einer persistierenden Luftfistel 6-mal beziehungsweise bei rezidivierendem Pneumothorax 12-mal geröntgt.

Diskussion

Krankenhausverweildauer

Der Verzicht auf eine Pleuradrainage führte in unserer Studie zu einer signifikanten Senkung der medianen p. o.-KH-VWD um einen Tag. 86 % der Patienten in der NCT-Gruppe konnten bei subjektivem Wohlbefinden und ohne Pneumothorax 1,5 Tage nach der Operation entlassen werden. Drei retrospektive Analysen und eine randomisiert kontrollierte Studie konnten auch eine Reduktion der KH-VWD durch den Verzicht auf eine Pleuradrainage zeigen (3, 7, 8). In der randomisierten Studie aus Wales (UK) wurden die Patienten ohne Drainage noch am OP-Tag entlassen (6). Dieses Vorgehen ist derzeit in unserem Krankenhausvergütungssystem nicht denkbar. Bei unserem Vorgehen sind bei einer medianen Gesamt-KH-VWD von drei Tagen in der NCT-Gruppe keine Abschläge im DRG-System zu erwarten. Die Entlassung unserer Patienten erfolgte, wenn ein selbstständiges Versorgen zu Hause gewährleistet war und immer unter Würdigung des Patientenwunsches. In einer prospektiven randomisierten Studie zur frühen Drainageentfernung (1–2 Stunden nach der OP) konnte eine Verweildauersenkung nicht bewiesen werden (9).

Komplikationen

Die Rate an p. o.-Komplikationen war mit und ohne Pleuradrainage nicht wesentlich unterschiedlich. Wir beobachteten zwei Fälle (5,4 %; 95-%-Konfidenzintervall: [0,6 %; 18,2 %]) mit Pneumothorax in der NCT-Gruppe, wobei bei einem Patienten eine Drainage erforderlich wurde (2,7 %; [0,1 %; 14,2 %]). In vergleichbaren Studien wurden nahezu identische Häufigkeiten festgestellt: jeglicher Pneumothorax: 7,6 % beziehungsweise 9,5 %, drainagepflichtiger Pneumothorax: 2,3 % beziehungsweise 2,4 % (3, 7). Auch bei Patienten mit Pleuradrainage treten postoperativ vergleichbare Raten von Patienten mit einem Pneumothorax (4 % bis 7 %) auf (7, 9). Eine postoperative Nachblutung wurde in unserer Studie weder in der CT-Gruppe noch in der NCT-Gruppe beobachtet. In vergleichbaren Studien kam es in einem Fall in der CT-Gruppe zu einer therapiepflichtigen Nachblutung aus einer Trokarinzision (7). Der Ausschluss der Blutung erfolgte bei unseren Patienten der NCT-Gruppe durch die regelmäßige bettseitige Pleurasonografie am OP-Tag. Die Pleurasonografie kann mit hoher Treffsicherheit einen Pneumo- oder Hämatothorax diagnostizieren (10). Dieser Vorzug kommt besonders beim liegenden Patienten postoperativ zum Tragen. Somit sehen wir keinen Grund, die Pleuradrainage postoperativ 2–6 Stunden zu belassen, was in den Studien zur frühen Drainageentfernung der Fall war (9, 11). Die postoperative Blutungskomplikation nach videothorakoskopischen Operationen ist sehr gering und wird, undifferenziert nach Eingriffsart, zwischen 0,4 % bis 1,9 % angegeben (1215). Im Rahmen der VTaLPR können Blutungen lediglich aus pleuralen Adhäsionen nach Adhäsiolyse, aus der Parenchymklammernaht oder den Trokarinzisionen resultieren (16). Deshalb ist die genaue thorakoskopische Inspektion der Naht sowie der Trokarinzisionen am Ende der Operation notwendig.

Darüber hinaus konnte mit der Pleurasonografie bei den Patienten der NCT-Gruppe ein Pleuraerguss ausgeschlossen werden. Mit einer größeren Beobachtungsstudie wollen wir das Risiko von postoperativen Komplikationen genauer evaluieren.

Schmerzen und Schmerzmittelverbrauch

Wir konnten zeigen, dass die Schmerzstärke und der Schmerzmittelverbrauch in der NCT-Gruppe an allen Tagen in der postoperativen Phase (außer am 6. postoperativen Tag wegen Re-Drainage infolge Rezidivpneumothorax), niedriger waren. In den wenigen Studien, die den Einfluss der Pleuradrainage auf die Schmerzen untersucht haben (3, 6, 9), konnte lediglich in einer Beobachtungsstudie eine relevante Reduktion des Opiatbedarfs in der Gruppe nach früher Drainageentfernung (innerhalb 90 Minuten nach OP) nachgewiesen werden (11).

Im Allgemeinen ist die VTaLPR eine schmerzarme Operation. Die beklagten Schmerzen werden überwiegend in den Bereich der Eintrittsstelle der Pleuradrainage projiziert (17). Wir fanden eine geringere Schmerzintensität in der NCT-Gruppe auch im Follow-up nach Entfernung der Pleuradrainage bei den Patienten der CT-Gruppe. Dieser Umstand könnte durch die von der Drainage ausgelöste Interkostalnervenirritation erklärt werden.

Um einen Unterschied bezüglich Schmerzen zwischen beiden Verfahren herausarbeiten zu können, wurde die Operationstechnik standardisiert unter besonderer Beachtung bestimmter schmerzschonender Techniken, wie minimale Inzisionen, Verwendung flexibler Plastik-Trokare und Vermeidung einer Interkostalnervenalteration durch Hebeln mit den Instrumenten. Des Weiteren wurde die Schmerztherapie dem Charakter eines minimalinvasiven, schmerzarmen Verfahrens angepasst. Bei Anwendung der Periduralanästhesie kann der positive Effekt bezüglich Schmerzreduktion in der Patientengruppe ohne Drainage nicht nachgewiesen werden (3).

Röntgenaufnahmen des Thorax

Durch den Verzicht auf eine Pleuradrainage nach VTaLPR konnte in unserer Studie die Anzahl an p. o.-Röntgenaufnahmen um eine Aufnahme gesenkt werden. Auch die frühe Entfernung der Pleuradrainage (am OP-Tag) führt zu einer Reduktion von Röntgenuntersuchungen (9, 11). Die Pneumothoraxdiagnostik wurde in der vorliegenden Studie am OP-Tag auch mithilfe der Pleurasonografie vorgenommen. Nach unserer Erfahrung und den Literaturangaben kann man bei sonografisch ubiquitärem Nachweis von Lungengleiten gänzlich auf p. o.-Röntgenaufnahmen verzichten (18, 19).

Voraussetzungen für den Verzicht auf eine Pleuradrainage

Es ist vertretbar bei einer VTaLPR auf eine Pleuradrainage zu verzichten, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

  • blut- und luftdichte Klammernaht am Lungenparenchym
  • keine Verletzung der Pleura visceralis
  • subtile thorakoskopische Inspektion der Trokarinzisionen nach Entfernung derselben zum Ausschluss einer Sanguination
  • vollständige Evakuation von pleuraler Luft vor definitivem Verschluss der Thoraxinzisionen

Der Ausschluss einer Luftleckage kann durch thorakoskopische Inspektion der Klammernaht unter Blähung der Lunge bei Instillation von Kochsalzlösung („Unter-Wasser-Probe“) erfolgen. Da diese Technik schwierig und unsicher sein kann, ist zusätzlich die digitale Messung der Luftleckage nach Anschluss einer aktiven Saugung mit −20 cm H2O und bei maschineller Beatmung mit mindestens 15 cm H2O Spitzendruck über fünf Minuten zu empfehlen. Der am Beginn eventuell vorhandene Flow sollte auf 0 mL/Minute abfallen.

Die Hauptursache für einen p. o.-Pneumothorax ohne Drainage ist die unvollständige Entlüftung des Pleuraraumes am Ende der Operation. Zum vollständigen Entlüften („de-airing“) sind aus unserer Sicht folgende Maßnahmen erforderlich:

  • thorakoskopische Platzierung der Drainage apiko-ventral
  • thorakoskopische Überwachung der vollständigen Re-Expansion der Lunge ohne atelektatische Bezirke
  • aktiver Sog von −20 cm H2O an der Drainage
  • Blähung der Lunge manuell/maschinell bis 20 cm H2O-Spitzendruck
  • Zug der Drainage unter kurzzeitiger Sogerhöhung und konstanter Blähung in Rückenlage (Anti-Trendelenburg) in Narkose

Nach VTaLPR ohne Pleuradrainage ist es empfehlenswert, am Operationstag regelmäßig eine Pleurasonografie durchzuführen, um eine Nachblutung durch sonografischen Nachweis der pleuralen Flüssigkeit zeitnah zu erkennen. Diese Methode kann die verloren gegangene diagnostische Funktion der Pleuradrainage ersetzen. Somit sehen wir keinen überzeugenden Grund, die Drainage am Operationstag für zwei bis sechs Stunden zu belassen, zumal die Gefahr des Lufteintritts in die Pleurahöhle bei Drainagezug am spontan atmenden, oft nicht vollständig kooperativen Patienten besteht.

Fazit

Die Studie zeigte, dass die thorakoskopische Lungengewebeentnahme ohne Pleuradrainage bei einem selektionierten Patientengut und unter Beachtung bestimmter Voraussetzungen Vorteile bezüglich p. o.-KH-VWD, Anzahl der Röntgenaufnahmen des Thorax und Schmerzen gegenüber der klassischen Operation mit Drainage besitzt. Unterschiede in den Komplikationsraten wurden nicht festgestellt. Die Ergebnisse sollten in einer größeren Beobachtungsstudie überprüft werden. Bei Erfolg wäre es sinnvoll, die thorakoskopische Lungengewebeentnahme ohne Pleuradrainage in die Routineversorgung einzuführen.

Bereitstellung der Daten dieser Studie
Die Autoren sind bereit, die Daten zu wissenschaftlichen Zwecken mit anderen Forschern zu teilen.
Nachfragen zum Datensatz an Jerar Mukdessi

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 1. 2019, revidierte Fassung angenommen: 25. 3. 2019

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Thomas Lesser
Klinik für Thorax- und Gefäßchirurgie, Lungenkrebszentrum DKG
SRH-Wald-Klinikum Gera, Straße des Friedens 122, 07548 Gera
Thomas.Lesser@srh.de

Zitierweise
Lesser T, Doenst T, Lehmann T, Mukdessi J: Lung biopsy without pleural drainage—a randomized study of a commonly performed video-thoracoscopic procedure. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 329–34.
DOI: 10.3238/arztebl.2019.0329

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
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Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eMethodenteil, eTabellen:
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Klinik für Thorax- und Gefäßchirurgie, Lungenkrebszentrum DKG, SRH Wald-Klinikum Gera: PD Dr. med. Thomas Lesser, Jerar Mukdessi
Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie, Universitätsklinikum Jena: Prof. Dr. med. Torsten Doenst
Institut für Medizinische Statistik, Informatik und Datenwissenschaften, Universitätsklinikum Jena:
Dr. rer. pol. Thomas Lehmann
Videothorakoskopische Ansicht einer atypischen Lungenparenchymresektion (lineare Resektion) mit einem Endostapler an der teilkollabierten, nicht ventilierten Lunge
Videothorakoskopische Ansicht einer atypischen Lungenparenchymresektion (lineare Resektion) mit einem Endostapler an der teilkollabierten, nicht ventilierten Lunge
Abbildung
Videothorakoskopische Ansicht einer atypischen Lungenparenchymresektion (lineare Resektion) mit einem Endostapler an der teilkollabierten, nicht ventilierten Lunge
Flussdiagramm CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“
Flussdiagramm CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“
Grafik 1
Flussdiagramm CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“
Häufigkeit der postoperativen Verweildauer in beiden Gruppen CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“
Häufigkeit der postoperativen Verweildauer in beiden Gruppen CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“
Grafik 2
Häufigkeit der postoperativen Verweildauer in beiden Gruppen CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“
Postoperative Schmerzstärke in beiden Gruppen (Messung mittels NRS) täglich früh, mittags und abends bis zum 7. p. o.-Tag (Mittelwerte ± SD; p < 0,05 an jedem Messzeitpunkt, ausgenommen am 6. p.o. Tag mittags und abends). CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“; NRS, Numerische Rating Skala; SD, Standardabweichung; 0 = OP-Tag
Postoperative Schmerzstärke in beiden Gruppen (Messung mittels NRS) täglich früh, mittags und abends bis zum 7. p. o.-Tag (Mittelwerte ± SD; p < 0,05 an jedem Messzeitpunkt, ausgenommen am 6. p.o. Tag mittags und abends). CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“; NRS, Numerische Rating Skala; SD, Standardabweichung; 0 = OP-Tag
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Postoperative Schmerzstärke in beiden Gruppen (Messung mittels NRS) täglich früh, mittags und abends bis zum 7. p. o.-Tag (Mittelwerte ± SD; p < 0,05 an jedem Messzeitpunkt, ausgenommen am 6. p.o. Tag mittags und abends). CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“; NRS, Numerische Rating Skala; SD, Standardabweichung; 0 = OP-Tag
Postoperativer Verbrauch der Schmerzmittel Metamizol oder Paracetamol (in Gramm) in beiden Gruppen (Mittelwerte ± SD; p < 0,05 an jedem Messzeitpunkt). CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“; SD, Standardabweichung
Postoperativer Verbrauch der Schmerzmittel Metamizol oder Paracetamol (in Gramm) in beiden Gruppen (Mittelwerte ± SD; p < 0,05 an jedem Messzeitpunkt). CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“; SD, Standardabweichung
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Postoperativer Verbrauch der Schmerzmittel Metamizol oder Paracetamol (in Gramm) in beiden Gruppen (Mittelwerte ± SD; p < 0,05 an jedem Messzeitpunkt). CT, „chest tube“; NCT, „non chest tube“; SD, Standardabweichung
Patientencharakteristika
Patientencharakteristika
eTabelle 1
Patientencharakteristika
Charakteristika der pulmonalen Befunde*1
Charakteristika der pulmonalen Befunde*1
eTabelle 2
Charakteristika der pulmonalen Befunde*1
Intra- und postoperativer Verlauf*1
Intra- und postoperativer Verlauf*1
eTabelle 3
Intra- und postoperativer Verlauf*1
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