ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2019Freiheitsbeschränkende Zwangsmaßnahmen

MEDIZIN: Originalarbeit

Freiheitsbeschränkende Zwangsmaßnahmen

Wirksamkeit von Maßnahmen zur Prävention und Reduktion

Measures to avoid coercion in psychiatry and their efficacy

Dtsch Arztebl Int 2019; 116(19): 336-43; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0336

Hirsch, Sophie; Steinert, Tilman

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Hintergrund: Freiheitsbeschränkende Zwangsmaßnahmen wie Isolierung und Fixierung sind Eingriffe in die Menschenrechte und können für Patienten schwere Folgen haben, die von psychischer Traumatisierung und körperlichen Verletzungen bis hin zum Tod reichen. Gleichzeitig können sie das einzige Mittel sein, um eine akute Gefährdung von Patienten oder Mitarbeitern in psychiatrischen Kliniken abzuwenden. Diese Arbeit gibt einen Überblick über die Wirksamkeit der bisher untersuchten Maßnahmen zur Reduktion von Zwangsmaßnahmen.

Methode: Es wurde eine systematische Literaturrecherche in Medline und Cinahl durchgeführt, die durch eine Referenzrecherche ergänzt wurde. Es erfolgte eine narrative Synthese, bei welcher die Interventionen nach Inhalt kategorisiert wurden.

Ergebnisse: Es wurden 84 Studien eingeschlossen, von denen 16 eine Kontrollgruppe aufwiesen (davon sechs randomisierte Studien). Bei der Untersuchung der Interventionen wurden sieben Kategorien identifiziert: Organisation, Mitarbeitertrainings, Verschönerung der Umgebung, Risikomanagement, psychotherapeutische Programme, Nachbesprechung nach Zwangsmaßnahmen und Vorausverfügungen. Der Großteil der Interventionen aus den einzelnen Kategorien erwies sich in den Studien als wirksam. 38 Studien untersuchten komplexe Behandlungsprogramme, die Aspekte aus mehreren Kategorien vereinten, 37 davon (darunter eine randomisierte kontrollierte Studie) zeigten eine Reduktion der Zwangsmaßnahmen. Zwei randomisierte kontrollierte Studien zum Einsatz von Ratinginstrumenten zur Risikoeinschätzung für aggressives Verhalten zeigten eine relative Reduktion der Anzahl beziehungsweise kumulativen Dauer von Isolierungen um 27 % beziehungsweise 45 %.

Schlussfolgerung: Komplexe Interventionsprogramme zur Reduktion von Zwang, die Interventionen aus verschiedenen Kategorien enthalten, scheinen besonders wirksam. Für die Zukunft wären clusterrandomisierte Studien zur Erforschung der einzelnen Interventionskategorien wünschenswert.

LNSLNS

Unter freiheitsbeschränkenden Zwangsmaßnahmen werden in dieser Arbeit Isolierung und Fixierung verstanden. Fixierung bezeichnet das Festbinden oder Festhalten eines Patienten. Isolierung bezeichnet „das Verbringen eines Patienten in einen abgeschlossenen Raum“ (1). Die Häufigkeit von Zwangsmaßnahmen variiert stark zwischen verschiedenen Ländern, Kliniken und Stationen. Vollständig erhoben werden Zwangsmaßnahmen in Deutschland in Baden-Württemberg. Im ersten Erhebungsjahr 2016 erhielten 6,7 % der in psychiatrischen Kliniken behandelten Fälle freiheitsbeschränkende Maßnahmen (e1). Den Kliniken sind durch die Gesetze der Bundesländer über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten hoheitliche Aufgaben auferlegt. Sie müssen Patienten mit eingeschränkter Entscheidungsfähigkeit (zum Beispiel durch eine Psychose oder Intoxikation), die sich oder andere gefährden, gegen ihren Willen zurückhalten und behandeln. Die Patienten und Dritte sollen dadurch geschützt werden. Eine Unterbringung in einer psychiatrischen Klinik gegen den Willen des Patienten kann nur mit einem richterlichen Beschluss erfolgen. Das Bundesverfassungsgericht hat zudem in seinem Urteil vom 24. Juli 2018 einen Richtervorbehalt für Fixierungen ab 30 Minuten gefordert.

Zwangsmaßnahmen sind ein kontroverses Thema. Es besteht ein Konflikt zwischen der Wahrung der Freiheitsrechte der Patienten und der Sicherheit der sie versorgenden Beschäftigten, der Mitpatienten und der betreffenden Patienten selbst. Zwangsmaßnahmen sind in manchen Fällen das einzige Mittel, um akute Gefahr abzuwenden. Sie können aber schwere Folgen haben, die von psychischer Traumatisierung und körperlichen Verletzungen bis hin zum Tod reichen. Die genaue Prävalenz der Komplikationen von Zwangsmaßnahmen ist unbekannt. Nach dem Tod eines jungen Mannes in Fixierung in den 1990er Jahren in den USA fand eine umfangreiche Nachuntersuchung statt, die insgesamt 142 Todesfälle in Fixierung oder Isolierung in zehn Jahren identifizieren konnte (2).

Zwangsmaßnahmen sind Eingriffe in die Menschenrechte und werden von den Betroffenen auch als solche wahrgenommen (3). Patienten, die mechanische Zwangsmaßnahmen erfahren haben, nehmen diese als antitherapeutisch, bestrafend, demütigend oder traumatisierend wahr (36). In einer Studie zu den Auswirkungen von Zwangsmaßnahmen auf Patienten zeigten 47 % der untersuchten Patienten im Verlauf Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung (e2). In der Isolierung kommt es immer wieder zu Selbstverletzungen. Es gibt zwei aktuelle Fallberichte von Menschen, die sich in der Isolierung das Leben genommen haben (7). Bei älteren oder körperlich geschwächten Menschen wurden in zwei Fallserien insgesamt 13 Fälle von Strangulieren, Ersticken und plötzlichem Herztod in der Fixierung berichtet (8, 9). Aber auch eine Studie, die retrospektiv 110 plötzliche Herztode bei vor allem jungen Erwachsenen untersuchte, beschrieb 34 Fälle im Zusammenhang mit Fixierung. In dieser Studie wurden Fälle von Fixierung durch Sicherheitskräfte, die Polizei oder Laien eingeschlossen, neun der Todesfälle standen tatsächlich mit der Fixierung durch psychiatrisches Fachpersonal in Zusammenhang (10). Eine Immobilisation durch Fixierung geht wie andere Formen der Immobilisation mit Risiken wie Thromboembolien und Infektionen einher. In einer Autopsiestudie, die drei in Fixierung verstorbene Patienten einschloss, wurden bei allen dreien Lungenarterienembolien gefunden, wobei es sich hier durchweg um länger andauernde Fixierungen von drei bis fünf Tagen handelte (11).

Methode

Die Datenbanken Medline und Cinahl wurden bis April 2018 durchsucht. Eingeschlossen wurden Studien, welche Interventionen zur Reduktion freiheitsbeschränkender Zwangsmaßnahmen bei erwachsenen Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen untersuchten (Fixierung, Isolierung). Die Literaturrecherche und -selektion zeigt die Grafik 1. Das Review wurde als Teil einer S3-Leitlinie zur Verhinderung von Zwang und zur Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens in der Erwachsenenpsychiatrie durchgeführt (12, 13) und für die vorliegende Arbeit aktualisiert. Das Literaturscreening wurde unabhängig von SH und EF durchgeführt. Bei Uneinigkeit erfolgte eine gemeinsame Sichtung des strittigen Artikels. Eine detaillierte Beschreibung der Methodik findet sich im Leitlinienreport online (14).

Flussdiagramm zur systematischen Literaturrecherche und -selektion
Flussdiagramm zur systematischen Literaturrecherche und -selektion
Grafik
Flussdiagramm zur systematischen Literaturrecherche und -selektion

Ergebnisse

Insgesamt wurden 90 Artikel (84 Studien) eingeschlossen (1533, e2e72). Von den 84 eingeschlossenen Studien hatten 16 eine Kontrollgruppe. Davon waren nur sechs Studien randomisiert (1519, e3). Auch die kontrollierten Studien wiesen methodische Schwächen auf (Tabelle 1, eTabelle).

Grundsätzlich konnten komplexe Behandlungsprogramme, die mehrere Interventionen enthielten, von einfachen Interventionen unterschieden werden. Es wurden 38 Studien identifiziert, die komplexe Behandlungsprogramme untersuchten.

46 Studien beschäftigten sich mit einer einfachen, klar umrissenen Intervention. Dabei wurden sieben Interventionskategorien identifiziert:

  • Mitarbeitertrainings
  • Organisation
  • Risikovorhersage
  • Umgebung
  • Nachbesprechungen
  • Psychotherapie
  • Vorausverfügungen.

In 42 Studien wurden Mitarbeiterschulungen zum besseren Umgang mit Aggression und Gewalt und deeskalierender Gesprächsführung evaluiert. Davon handelte es sich in 13 Fällen um eine Einzelintervention und in 29 Fällen um komplexe Interventionsprogramme, die Mitarbeiterschulungen als eine Teilintervention enthielten. Mitarbeiterschulung als Einzelintervention wurde nur in einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT), die aus dem Jahr 1995 stammt und nur eine zweiwöchige Beobachtungsphase umfasst, untersucht. Ansonsten lagen vornehmlich Vorher-Nachher-Vergleiche vor. In der RCT waren Zwangsmaßnahmen in der Gruppe, in der Mitarbeitende eine theoretische Schulung und praktische Übungen zu Deeskalation erhalten hatten, am niedrigsten (fünf Fixierungen in zwei Wochen versus acht beziehungsweise zehn Fixierungen in den Gruppen ohne beziehungsweise ausschließlich theoretischer Schulung), auch Angriffe auf Personal und Verletzungen kamen seltener vor (e3). Insgesamt waren acht von zwölf der einfachen Interventionen zu Mitarbeiterschulungen und alle 29 komplexen Interventionen, die Mitarbeiterschulungen enthielten, mit einer Reduktion von Zwangsmaßnahmen vergesellschaftet.

35 Studien enthielten Interventionen auf organisatorischer Ebene. Dabei beschrieben elf Studien Einzelinterventionen und 24 Studien komplexe Interventionsprogramme. Bei den Interventionen handelte es sich zum Beispiel um eine genauere Überprüfung und Dokumentation von Zwangsmaßnahmen, die Öffnung von Stationstüren, mehr Personal, Verringerung der Stationsgröße und die engere Verzahnung von stationären und ambulanten Behandlungsangeboten. Insgesamt waren sechs von elf der einfachen organisatorischen Interventionen und 23 von 24 der komplexen Interventionen, die organisatorische Anteile enthielten, mit einer Reduktion von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen assoziiert (eGrafik 1). Nicht wirksam in der Reduktion von Zwangsmaßnahmen waren in einer randomisierten kontrollierten und einer weiteren nichtrandomisierten Vergleichsstudie Programme, bei welchen Patienten selbst über ihre stationäre Aufnahme entscheiden konnten (15, 20). In einer kontrollierten Studie war die Reduktion der Stationsgröße mit einer Reduktion von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen verknüpft (e4). Zu den übrigen einfachen organisatorischen Interventionen lagen nur Vorher-Nachher-Vergleiche oder retrospektive Studien vor.

Verbesserung der organisatorischen Rahmenbedingungen im psychiatrischen Versorgungssystem und insbesondere auf Aufnahmestationen als Beitrag zur Reduktion von Zwangsmaßnahmen. ZM, Zwangsmaßnahme (nach [13])
Verbesserung der organisatorischen Rahmenbedingungen im psychiatrischen Versorgungssystem und insbesondere auf Aufnahmestationen als Beitrag zur Reduktion von Zwangsmaßnahmen. ZM, Zwangsmaßnahme (nach [13])
eGrafik 1
Verbesserung der organisatorischen Rahmenbedingungen im psychiatrischen Versorgungssystem und insbesondere auf Aufnahmestationen als Beitrag zur Reduktion von Zwangsmaßnahmen. ZM, Zwangsmaßnahme (nach [13])

Ebenfalls untersucht wurden Interventionen zur Identifikation von Risikopatienten für aggressives Verhalten. Die Brøset-Violence-Checkliste als standardisiertes Instrument zur Risikovorhersage war in zwei RCTs wirksam in der Reduktion von Isolierungen. In einer Studie konnte das relative Risiko für Zwangsmaßnahmen in der Interventionsgruppe um 27 % reduziert werden (146 Isolierungen/6 074 Behandlungstage vor Intervention versus 135 Isolierungen/7 727 Behandlungstage nach Intervention), während es in der Kontrollgruppe um 10 % anstieg (92 Isolierungen/8 449 Behandlungstage vor Intervention versus 126 Isolierungen/10 485 Behandlungstage nach Intervention; p < 0,001 [16]). In der anderen Studie wurde die kumulative Dauer der Isolierungen um 45 % reduziert (dabei war das Risiko, zu einem bestimmten Zeitpunkt isoliert zu sein, vor Intervention auf den Interventionsstationen 1,12 mal so groß wie auf den Kontrollstationen (95-%-Konfidenzintervall: [1,01; 1,19]), nach der Intervention war es 0,62 mal so groß ([0,58; 0,66], p < 0,05 [17]). Eingesetzt wurden in den gefundenen Studien neben standardisierten Risikovorhersageinstrumenten auch individuelle Krisenpläne, die patientenspezifische Frühwarnsymptome und als hilfreich erlebte Interventionen enthielten. All diese Interventionen gingen mit der Reduktion von Zwangsmaßnahmen einher.

Interventionen zur Verbesserung der Behandlungsumgebung wurden in neun Studien als Einzelintervention, in weiteren 13 Studien als Teilintervention eines komplexen Programms untersucht. Insgesamt acht Studien untersuchten die Architektur und Gestaltung psychiatrischer Stationen. 16 Studien untersuchten den therapeutischen Einsatz von Sinnesreizen. Die letztere Subkategorie enthielt das Angebot spezieller Räume („sensory rooms“) mit der Möglichkeit, sich freiwillig Stress oder Reizüberflutung zu entziehen und stattdessen aktiv positiven Reizen (schwere Decken, Aromaöle, Musik) auszusetzen (eGrafik 2). Hierzu lagen insgesamt vier kontrollierte, nichtrandomisierte Studien vor (21, 22, e5, e6). Die Maßnahmen waren von einer Reduktion von Zwangsmaßnahmen begleitet, sofern eine engmaschige pflegerische Betreuung und therapeutische Anleitung erfolgte (21, 22). In diesen Studien reduzierten sich die Zwangsmaßnahmen auf der Interventionsstation, stiegen aber auf der Kontrollstation gleichzeitig an. Beispielsweise Isolierungen konnten in einer Studie von 157 auf 53 Episoden auf der Interventionsstation reduziert werden, während sie auf der Kontrollstation von 46 auf 81 anstiegen (22).

Stationsatmosphäre und der gezielte therapeutische Einsatz von Sinnesreizen zur Reduktion von Zwangsmaßnahmen auf psychiatrischen Stationen (nach [13])
Stationsatmosphäre und der gezielte therapeutische Einsatz von Sinnesreizen zur Reduktion von Zwangsmaßnahmen auf psychiatrischen Stationen (nach [13])
eGrafik 2
Stationsatmosphäre und der gezielte therapeutische Einsatz von Sinnesreizen zur Reduktion von Zwangsmaßnahmen auf psychiatrischen Stationen (nach [13])

Nachbesprechungen der Zwangsmaßnahme mit Patienten erfolgten in 13 Studien. Dabei wurden in neun Studien das Verhalten der Patienten, der Mitarbeiter und ihre Interaktion besprochen und Verbesserungsvorschläge erarbeitet. In vier Studien fand eine traumatherapeutische Nachbesprechung statt. Nur eine kontrollierte Studie untersuchte Nachbesprechungen als Einzelintervention. Die Isolierungsdauern in der Interventionsgruppe waren kürzer und die wiederholten Isolierungen in der Interventionsgruppe seltener. Die Gesamtzahl der Isolierungen konnte aber nicht signifikant reduziert werden (e2).

Psychotherapeutische Behandlungsprogramme wurden in 15 Studien evaluiert. Neben Programmen, die verhaltenstherapeutische Konzepte wie operantes und soziales Lernen nutzten, enthielten einige störungsspezifische Programme für Menschen mit Persönlichkeitsstörungen tiefenpsychologische Elemente. Die Studien zu Familientherapie beziehungsweise Einbeziehung der Angehörigen enthielten systemische Elemente. Neben diesen drei großen psychotherapeutischen Schulen wurden auch die individuelle Behandlungsplanung und das Alltagstraining zu den psychotherapeutischen Programmen gezählt. Nur zu einer Intervention wurde eine kontrollierte Studie eingeschlossen, die durch eine strukturierte Behandlungsplanung für jeden Patienten in Kombination mit der konsequenten Einbeziehung von Angehörigen eine Reduktion der Isolierungen und der von Patienten in Isolierung verbrachten Zeit auf der Interventionsstation erreichen konnte (e7). Insgesamt ergaben sich Hinweise auf die Wirksamkeit solcher Programme in längerfristigen Behandlungssettings wie auf Rehabilitationsstationen oder in forensischen Kliniken aus Vorher-Nachher-Vergleichen. Beispielsweise konnten in einer forensischen Klinik nach Einführung eines Programms zu sozialem Lernen die Isolierungen pro Patient von 4,8 auf 2,3 und die durchschnittliche Dauer der Isolierungen von 11,2 auf 5,8 Stunden reduziert werden (e8).

Behandlungsvereinbarungen („joint crisis plans“) konnten in Studien aus England teilweise Zwangseinweisungen und die Dauer der Kranken­haus­auf­enthalte reduzieren. Die Ergebnisse waren allerdings inkonsistent. Der Nachweis, dass damit auch Zwangsmaßnahmen reduziert werden könnten, steht bisher aus (23). Kontrollierte Studien fehlen.

Eine RCT aus Dänemark untersuchte die Auswirkung von integrierten Behandlungsprogrammen bei Patienten mit der Erstmanifestation einer schizophrenen Psychose auf Zwangsmaßnahmen. 167 ambulante und stationäre Patienten in der Interventionsgruppe erhielten eine aufsuchende Behandlung in der Gemeinde sowie soziale Kompetenztrainings und psychoedukative Gruppen gemeinsam mit ihren Familien. 161 Patienten erhielten eine Standardbehandlung. Es ergaben sich keine signifikanten Gruppenunterschiede bezüglich des Anteils der im Falle einer Aufnahme von Fixierung oder Festhalten betroffenen Patienten (18). Von den komplexen Behandlungsprogrammen zur Reduktion von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen wurden neben dem genannten integrierten Behandlungsprogramm die Six-Core-Strategies, das Engagement-Modell sowie das Safewards-Konzept wissenschaftlich evaluiert. Die Six-Core-Strategies (Kasten) wurde in verschiedenen Ländern und Settings untersucht und hat sich in ihrer Gesamtheit als wirksam erwiesen. Sieben Studien zur Evaluation der Six-Core-Strategies wurden in diese Arbeit aufgenommen (19, 2429), davon ein RCT (19). In dem RCT wurde die Intervention in der ersten Jahreshälfte 2009 eingeführt und dann bis Ende des Jahres fortgeführt. Die Behandlungstage mit Zwangsmaßnahmen und die Dauer der Zwangsmaßnahmen konnten signifikant reduziert werden, ohne dass es zu einer Zunahme der gewalttätigen Übergriffe kam. Auf den Interventionsstationen fiel der Anteil von Tagen mit Zwangsmaßnahmen von 30 % im Juli des Interventionsjahres auf 15 % im Dezember (auf Kontrollstationen von 25 % auf 19 %), die kumulative Dauer von Fixierung und Isolierung fiel von 110 auf 56 Stunden (Kontrollstationen: Anstieg von 133 auf 150 Stunden) (19). Das Engagement-Modell setzt vor allem auf die Stärkung der therapeutischen Gemeinschaft und die Verbesserung der Stationsatmosphäre sowie der Therapie- und Freizeitangebote. Es konnte in einer US-amerikanischen Klinik Zwangsmaßnahmen sowie Verletzungen von Mitarbeitenden langfristig deutlich reduzieren (30, 31). In Deutschland ist dieses Programm aber bisher nicht systematisch eingesetzt oder untersucht worden. Safewards konnte in einer kontrollierten Studie, die 44 psychiatrische Stationen in Australien einschloss, Isolierung und Fixierung reduzieren. Nach Einführung der Intervention reduzierten sich die Isolierungen auf den Stationen um 36 %, während sich die Isolierungen auf Stationen ohne Safewards nicht reduzierten (32) (Tabelle 2).

Wissenschaftlich evaluierte Behandlungsprogramme zur Reduktion von Zwang
Wissenschaftlich evaluierte Behandlungsprogramme zur Reduktion von Zwang
Kasten
Wissenschaftlich evaluierte Behandlungsprogramme zur Reduktion von Zwang
Anzahl eingeschlossener Studien, die verschiedene Interventionen untersuchten
Anzahl eingeschlossener Studien, die verschiedene Interventionen untersuchten
Tabelle 2
Anzahl eingeschlossener Studien, die verschiedene Interventionen untersuchten

Diskussion

Diese Arbeit hat die Einschlusskriterien auch von methodischer Seite bewusst breit gewählt. Damit wurde in Kauf genommen, dass die Ergebnisse einzelner Studien teilweise wahrscheinlich erheblichen Verzerrungen unterworfen waren und aus (natur-)wissenschaftlicher Sicht wenig belastbar sind. Die Beschränkung auf randomisierte oder zumindest kontrollierte Studien hätte dies sicherlich verbessert, wäre aber wahrscheinlich mit einem hohen Informationsverlust einhergegangen, weil nur sechs beziehungsweise 16 Studien diese Kriterien erfüllten. Allerdings gilt auch für die RCTs, wie für die Gesamtheit der Studien, dass Programme, die in den Kliniken ansetzen, wirksam sind, während Programme, die vor der stationären Aufnahme ansetzen, bisher (in den wenigen vorhandenen Studien) keine Effekte zeigen konnten. Randomisieren ist bei sicherheitsrelevanten Endpunkten häufig aus praktischen und ethischen Gründen nicht möglich. Häufig wird, wenn eine Randomisierung der einzelnen Patienten nicht möglich ist, eine Cluster-Randomisierung auf der Ebene von Stationen (zum Beispiel die Hälfte der Stationen erhält eine bestimmte Intervention, die andere nicht) durchgeführt. Im Gegensatz zu Studien aus dem pharmakologischen Bereich ist eine Verblindung der Behandelnden und Patienten/Probanden bei milieu-, sozial- und psychotherapeutischen Interventionen oder auch bei Änderungen der institutionellen Rahmenbedingungen oder der gesetzlichen Vorgaben nicht möglich.

Ein weiteres Problem ist die Tatsache, dass viele Menschen, die fixiert oder isoliert werden, zu einer rechtswirksamen Studieneinwilligung nicht in der Lage sind. Insbesondere prospektive Kohortenstudien ohne Randomisierung, denen Patienten nachträglich zustimmen und dann beispielsweise an einer Befragung zu der stattgehabten Intervention teilnehmen können oder die Studienteilnahme ablehnen und dann aus der Analyse ausgeschlossen werden können, sollten durchgeführt werden (34). Zudem sollten zunehmend die einzelnen Bausteine der Interventionsprogramme in kontrollierten und wo möglich clusterrandomisierten und zumindest Rater-verblindeten Studien evaluiert werden. Beispielsweise ist die Studienlage zu Mitarbeitertrainings nicht eindeutig. Ein Grund könnte darin liegen, dass an freiwilligen Mitarbeitertrainings die Mitarbeitenden teilnehmen, die ohnehin an einer Reduktion von Gewalt und Zwang interessiert sind. Es ist daher von einem Selektionsbias und von Deckeneffekten auszugehen. Hier wäre es notwendig, verpflichtende Trainings in randomisierten Designs zu untersuchen, um zu klären, ob es sich bei Empathie und Motivation zur Reduktion von Zwang um unveränderliche Eigenschaften der Mitarbeitenden handelt oder ob bei Mitarbeitenden mit größerem Verbesserungspotenzial noch eine Verbesserung durch Training möglich wäre.

Fazit und Ausblick

Ein Großteil der Interventionen, die in den diesem Review zugrunde liegenden Studien untersucht wurden, war wirksam. Maßnahmen sollten auf verschiedenen Ebenen einer Organisation implementiert werden: zum Beispiel Programme zur standardisierten Dokumentation von gewalttätigen Übergriffen und Zwangsmaßnahmen in der gesamten Klinik und Programme zur standardisierten Dokumentation und multidisziplinäre Nachbesprechung von gewalttätigen Übergriffen und Zwangsmaßnahmen auf einzelnen Stationen.

Fast alle Programme in den eingeschlossenen Studien setzen in psychiatrischen Kliniken an. Zur konsequenten Reduktion von Gewalt und Zwang sollten auch Programme außerhalb der Kliniken durchgeführt werden, um die Lebensbedingungen psychisch erkrankter Menschen und die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten zu verbessern und so Krisensituationen primär zu vermeiden. Hierzu sind neben einer guten personellen und finanziellen Ausstattung des sozialpsychiatrischen Hilfesystems auch eine entsprechende Haltung der Mitarbeitenden (auch bei Rettungsdienst und Polizei) sowie in der Bevölkerung erforderlich.

Danksagung
Herzlichen Dank an Erich Flammer (EF) für die Hilfe bei der Literaturauswahl.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 20. 8. 2018, revidierte Fassung angenommen: 12. 3. 2019

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Sophie Hirsch, B Sc., ZfP Südwürttemberg
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie I der Universität Ulm
Weingartshofer Straße 2, 88214 Ravensburg-Weissenau
sophie.hirsch@zfp-zentrum.de

Zitierweise
Hirsch S, Steinert T: Measures to avoid coercion in psychiatry and their efficacy.
Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 336–43. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0336

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1919 oder über QR-Code

eGrafik, eTabelle:
www.aerzteblatt.de/19m0336 oder über QR-Code

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Flussdiagramm zur systematischen Literaturrecherche und -selektion
Flussdiagramm zur systematischen Literaturrecherche und -selektion
Grafik
Flussdiagramm zur systematischen Literaturrecherche und -selektion
Wissenschaftlich evaluierte Behandlungsprogramme zur Reduktion von Zwang
Wissenschaftlich evaluierte Behandlungsprogramme zur Reduktion von Zwang
Kasten
Wissenschaftlich evaluierte Behandlungsprogramme zur Reduktion von Zwang
Anzahl eingeschlossener Studien, die verschiedene Interventionen untersuchten
Anzahl eingeschlossener Studien, die verschiedene Interventionen untersuchten
Tabelle 2
Anzahl eingeschlossener Studien, die verschiedene Interventionen untersuchten
Verbesserung der organisatorischen Rahmenbedingungen im psychiatrischen Versorgungssystem und insbesondere auf Aufnahmestationen als Beitrag zur Reduktion von Zwangsmaßnahmen. ZM, Zwangsmaßnahme (nach [13])
Verbesserung der organisatorischen Rahmenbedingungen im psychiatrischen Versorgungssystem und insbesondere auf Aufnahmestationen als Beitrag zur Reduktion von Zwangsmaßnahmen. ZM, Zwangsmaßnahme (nach [13])
eGrafik 1
Verbesserung der organisatorischen Rahmenbedingungen im psychiatrischen Versorgungssystem und insbesondere auf Aufnahmestationen als Beitrag zur Reduktion von Zwangsmaßnahmen. ZM, Zwangsmaßnahme (nach [13])
Stationsatmosphäre und der gezielte therapeutische Einsatz von Sinnesreizen zur Reduktion von Zwangsmaßnahmen auf psychiatrischen Stationen (nach [13])
Stationsatmosphäre und der gezielte therapeutische Einsatz von Sinnesreizen zur Reduktion von Zwangsmaßnahmen auf psychiatrischen Stationen (nach [13])
eGrafik 2
Stationsatmosphäre und der gezielte therapeutische Einsatz von Sinnesreizen zur Reduktion von Zwangsmaßnahmen auf psychiatrischen Stationen (nach [13])
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