ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2000Das Mammakarzinom: Systemerkrankung oder lokales Problem? Neue Ergebnisse beleben eine alte Kontroverse

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Das Mammakarzinom: Systemerkrankung oder lokales Problem? Neue Ergebnisse beleben eine alte Kontroverse

Dtsch Arztebl 2000; 97(1-2): A-38 / B-28 / C-28

Sautter-Bihl, Marie-Luise; Bamberg, Michael

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LNSLNS In den Jahren 1997 bis 1999 erschienen zum Thema Mammakarzinom einige Arbeiten, die neue Erkenntnisse zum Verständnis dieser Erkrankung und deren Therapie lieferten. So konnte in drei randomisierten Studien erstmals eine statistisch signifikante Verbesserung der Überlebensraten durch eine postoperative Strahlentherapie bei prä- und postmenopausalen Hochrisiko-Patientinnen nachgewiesen werden. Damit wurde die Bedeutung der lokalen Tumorkontrolle für die Kuration akzentuiert. Nach einer Mastektomie, die heute in der Regel nur noch bei fortgeschrittenen Tumoren durchgeführt wird, sollte deshalb eine Strahlentherapie bei entsprechenden Risikofaktoren durchgeführt werden. Bei brusterhaltender Operation, die heute etwa 70 Prozent aller betroffenen Frauen angeboten werden kann, ist nach allen vorliegenden Studien die postoperative Strahlentherapie weiterhin unverzichtbar und sollte als Standardbehandlung eingesetzt werden. Durch Verbesserungen der strahlentherapeutischen Planung und Technik konnten in den letzten Jahren Nebenwirkungen, vor allem am Herzen, deutlich reduziert werden. Aus sozio-ökonomischer Sicht ist die Strahlentherapie eine kostengünstige und effektive Maßnahme, da sie die Lokalrezidivrate zuverlässig senkt. Dadurch werden nicht nur die Kosten einer Rezidivtherapie eingespart, sondern auch die Lebensqualität der betroffenen Patientinnen nachhaltig verbessert, letzteres, da das Lokalrezidiv für die Betroffenen einen gravierenden Einschnitt darstellt.
Schlüsselwörter: Mammakarzinom, Strahlentherapie, lokale Tumorkontrolle, Chemotherapie, Hormontherapie


Is Breast Cancer a Systemic Disease or a Local Problem?
Recent Results Revive an old Controversy
From 1997 to 1999 a number of publications concerning the treatment of breast cancer provided new insights for the understanding of this disease and its treatment. In three randomized trials it was verified for the first time, that postoperative radiotherapy after mastectomy yields a statistically significant survival benefit for high risk patients - both pre- and postmenopausal. Thus, the impact of local tumor control on permanent cure was emphasized. After mastectomy - which is nowadays mostly restricted to progressive disease - postoperative radiotherapy should be considered in high risk patients. After breast conserving surgery - presently offered to about 70 per cent of breast cancer patients - postoperative radiotherapy remains mandatory according to all studies published so far. Improvements in radiotherapy planning and technique have substantially reduced side effects - especially cardiac toxicity. From a socio-economic point of view, radiotherapy is a cost-effective treatment modality. It does not only reduce the expenditures for treating recurrences but greatly adds to life quality, as it reduces the risk of a local recurrence which is a psychologically devastating event for the patient.
Key words: Breast cancer, radiotherapy, local tumor control, chemotherapy, hormonal treatment


Das Mammakarzinom betrifft statistisch gesehen jede achte bis zehnte Frau. So ist es nicht verwunderlich, dass Pathophysiologie, Prognose und Therapie einer derart häufigen Tumorerkrankung Generationen von onkologisch Tätigen zu Hypothesen, Paradigmen und Dogmen inspiriert hat. Während die "Halstedt-Doktrin" zu Beginn des Jahrhunderts davon ausging, die Tumorausbreitung beim Mammakarzinom erfolge zunächst regelhaft über den regionalen Lymphabfluss und in der lokalen Kontrolle den entscheidenden Faktor für die Kuration sah, wurde von B. Fisher in den achtziger Jahren postuliert ("Fisher-Doktrin"), es handle sich dabei um eine primäre Systemerkrankung. Die Folge davon war, dass der lokalen Tumorkontrolle und damit auch der lokalen Therapie (einschließlich Strahlentherapie) ein zunehmend geringerer Stellenwert zuerkannt wurde. Dadurch wurde allerdings auch der Weg frei für die brusterhaltende Therapie (BET): Bereits Mitte der achtziger Jahre konnte in großen Kollektiven gezeigt werden (16), dass in den frühen Stadien durch die brusterhaltende Behandlung im Vergleich zur Mastektomie äquivalente Heilungschancen erzielt wurden; dies ist inzwischen durch Langzeitergebnisse gesichert (17, 24, 30, 40, 48). Die "Fisher-Doktrin" erfuhr indirekt auch dadurch Bestätigung, dass durch eine adjuvante systemische Therapie signifikante Überlebensvorteile im Vergleich zur alleinigen Operation erzielt wurden, die auch nach 20 Jahren noch Bestand haben (3, 10). !
Im Gegensatz zur "Fisher-Doktrin" orientierte sich die radioonkologische Betrachtungsweise unter anderem wesentlich an der Erfahrung, dass die lokale Tumorkontrolle bei den meisten soliden Tumoren einen mitentscheidenden Faktor für die Kuration darstellt (46, 47). Zwar ist eine Chemotherapie beim Mammakarzinom unbestritten effektiv in der Vernichtung von systemischen Tumormanifestationen im Sinne von Mikrometastasen, weniger jedoch in der Eradikation von lokalem oder regionalem Resttumor (23, 41). Dies kann unter anderem dadurch bedingt sein, dass bei mikroskopischem Resttumor im Narbengewebe eine unzureichende Gefäßversorgung vorliegt und die zytotoxische Substanz nicht in ausreichender Konzentration in die Zielregion gelangt (25). In den Jahren 1997 bis 1999 erschienen zum Thema Mammakarzinom eine Reihe interessanter Arbeiten, die einige substanziell neue Erkenntnisse lieferten. So bekam auch die Kontroverse um die Bedeutung der systemischen und lokalen Kontrolle beim Mammakarzinom wieder frische Impulse. Besonders zwei nachfolgend beschriebene Studien zum Stellenwert der Strahlentherapie in der adjuvanten Behandlung des Mammakarzinoms waren Gegenstand intensiver Diskussionen auf internationalen onkologischen Konferenzen und lösten heftige Kontroversen aus. Verbesserte Langzeitüberlebensraten nach Strahlentherapie In einer Ende 1997 im New England Journal of Medicine publizierten Arbeit der Danish Breast Cancer Study Group (DBCSG) unter der Federführung von M. Overgaard (35) wurde ein statistisch signifikanter Überlebensvorteil für prämenopausale Hochrisiko-Patientinnen mit Mammakarzinom nachgewiesen, wenn nach Mastektomie (zusätzlich zu einer Chemotherapie) eine Bestrahlung durchgeführt worden war. In dieser Studie wurden prospektiv 1708 prämenopausale Patientinnen mit Hochrisikofaktoren (überwiegend nodal positiv) in den Stadien II und III nach Mastektomie entweder für eine alleinige Chemotherapie (neun Zyklen CMF) oder für eine CMF-Therapie mit zusätzlicher Strahlentherapie der Brustwand und sämtlicher Lymphabflusswege randomisiert. Erwartungsgemäß fand sich eine erhebliche Differenz hinsichtlich des Auftretens von Lokalrezidiven (mit oder ohne Fernmetastasen): Bei strahlentherapierten Patientinnen wurden diese in neun Prozent, bei den ausschließlich chemotherapierten hingegen in 32 Prozent beobachtet (p=0,001). Darüber hinaus betrugen die Zehn-Jahres-Überlebensraten bei den bestrahlten Patientinnen 54 Prozent, nach alleiniger Chemotherapie hingegen nur 45 Prozent (p=0,001). Somit ergab diese Studie nach zehn Jahren eine statistisch signifikante Verbesserung (p= 0,001) der Überlebensraten um neun Prozent zugunsten der zusätzlich zur Chemotherapie bestrahlten Gruppe.
In derselben Ausgabe des New England Journal erschien eine weitere prospektive Studie aus Vancouver/Kanada (39). Dort waren 318 prämenopausale Mammakarzinom-Patientinnen mit Lymphknotenbefall in gleicher Weise randomisiert worden, die Zehn-Jahres-Überlebensrate betrug bei ausschließlich mit CMF behandelten Patientinnen 54 Prozent, bei den zusätzlich bestrahlten hingegen 64 Prozent. Auch hier zeigte sich also ein Unterschied in der Gesamt-Überlebensrate von zehn Prozent nach zehn Jahren, der nach 15 Jahren immerhin noch acht Prozent betrug. Während diese Ergebnisse zum Zeitpunkt der Publikation noch knapp an der Grenze des Signifikanzniveaus lagen, berichtete der Autor zwischenzeitlich, dass mittlerweile das Signifikanzniveau erreicht sei (p=0,02).
Dass auch bei postmenopausalen Patientinnen eine Verbesserung der Überlebensraten durch zusätzliche Bestrahlung erzielt wird, zeigt eine weitere, im Mai 1999 im Lancet publizierte Studie von Overgaard (36): Hier wurden 1375 postmenopausale Patientinnen mit Mammakarzinom der Stadien II und III randomisiert und nach der Mastektomie entweder ausschließlich mit Tamoxifen oder zusätzlich mit einer Strahlentherapie behandelt. Auch hier zeigte sich ein Überlebensgewinn von neun Prozent (45 versus 36 Prozent) zugunsten der zusätzlich zur Hormontherapie bestrahlten Gruppe (p=0,03).
Heilungschancen durch lokale Tumorkontrolle erhöht Die Überlebensgewinne durch eine Strahlentherapie liegen in den beschriebenen Studien in der Größenordnung der adjuvanten systemischen Therapie, wie in den 1998 publizierten Studien der Metaanalysen der Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (10, 11) beschrieben und in Tabelle 1 dargestellt.
Sowohl die dänische als auch die kanadische Arbeitsgruppe sehen in den Resultaten ihrer Studien eine Bestätigung dafür, dass die lokoregionäre Kontrolle einen entscheidenden Faktor für die Kuration des Mammakarzinoms darstelle und dass durch eine Strahlentherapie bei Hochrisiko-Patientinnen nicht nur eine lokale Sanierung erfolge, sondern auch die Überlebenschancen verbessert werden. In diesem Sinne überschreibt auch S. Hellman - einer der Pioniere der Radioonkologie - sein die beiden oben genannten Arbeiten kommentierendes Editorial mit "stopping metastases at their source". Er postuliert, dass in der Primärtumorregion verbliebene lokale Tumorreste Ausgangspunkt für eine spätere Fernmetastasierung und ein Lokalrezidiv der "Vorbote" einer Fernmetastasierung sein könne. Eine solche Tumorgeneralisierung könne durch eine Strahlentherapie "an ihrer Quelle gestoppt" werden (23). Falsche Schlüsse aus Ergebnissen schlechter Behandlung?
Die Ergebnisse und Schlussfolgerungen der beiden Studien und das Resümee von Hellman stießen durchaus nicht nur auf Akzeptanz, sondern wurden in mehreren Leserbriefen an das New England Journal massiv angegriffen und teilweise mit bemerkenswerter Vehemenz kommentiert (13, 15, 20, 38, 49). Nachvollziehbarerweise wird generell kritisiert, dass die Chemotherapie nach dem modifizierten CMF-Schema (Cyclophosphamid 600 mg/m2, Methotrexat 40 mg/m2, 5-FU 600 mg/m2) aus heutiger Sicht unterdosiert und darüber hinaus eine zu geringe Anzahl von Lymphknoten aus der Axilla (in der dänischen Arbeit durchschnittlich nur sieben) entfernt worden seien.
Wolberg et al. (49) weisen darauf hin, dass in den beiden oben genannten Studien die Rate der Lokalrezidive höher sei als in einigen amerikanischen Studien beschrieben und warnen davor, diese Ergebnisse als repräsentativ zu betrachten. Wolberg zitiert allerdings Arbeiten (17, 30, 24), in denen zwar niedrigere Lokalrezidivraten vorliegen, dies jedoch in Patientenkollektiven mit geringerem Risikoprofil. Goldhirsch et al. (20) gehen soweit, zu postulieren, dass aus den beiden Studien lediglich der Schluss zu ziehen sei, eine Strahlentherapie solle "für solche Hochrisiko-Patientinnen vorgesehen werden, bei denen eine suboptimale systemische Therapie geplant werde"! Diese Autoren betonen, dass das in beiden Studien verwendete modifizierte CMF-Schema deutlich weniger effektiv sei als das klassische. Diese Aussage begründen sie allerdings nur mit dem Hinweis auf eine EORTC-Studie (14), in der bei postmenopausalen Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom die beiden CMF-Schemata verglichen wurden und in der sich hinsichtlich ihrer palliativen Effektivität das modifizierte Schema als unterlegen erwiesen hatte. Kaufmann und Jonat (27) kommentieren die beiden oben genannten Studien in einem Bericht über das Konsensus-Meeting über adjuvante Therapie beim Mammakarzinom in St. Gallen 1998 mit der Aussage: "Die zwei vor kurzem publizierten Arbeiten zur Bestrahlung der Axilla und Thoraxwand weisen Mängel auf und stehen im Gegensatz zu Metaanalysen, sodass sie nicht zur Änderung des therapeutischen Vorgehens führen müssen". Die "Mängel", die Anlass zu Kritik an den beiden Studien gaben, bezogen sich im wesentlichen auf die Primärbehandlung, also darauf, dass die Chemotherapie in niedrigerer Dosierung verabreicht wurde als dies heute üblich ist und auch eine geringere Anzahl axillärer Lymphknoten entfernt wurde als es aktuellen chirurgischen Standards entspricht. Dies zu kritisieren ist aus heutiger Sicht zweifelsohne berechtigt. Trotz suboptimaler Primärbehandlung liegt jedoch die Zehn-Jahres-Überlebensrate ohne Strahlentherapie in der dänischen Studie bei 45 Prozent (35), in der kanadischen Studie die 15-Jahres-Überlebensrate sogar bei 46 Prozent (39), und mit zusätzlicher Strahlentherapie nochmals um neun Prozent höher. Da es sich um Patientinnen handelt, die aufgrund ihres Prämenopausalstatus beziehungsweise ihrer Lymphknotenmetastasierung einer Hochrisiko-Gruppe angehören, halten diese Überlebensraten durchaus dem Vergleich mit großen Studien, zum Beispiel der bereits erwähnten Metaanalyse (12), stand. Dort betrug die Zehn-Jahres-Überlebensrate bei allen Patientinnen mit Lymphknotenmetastasen 46 Prozent, wobei hier auch postmenopausale Patientinnen mit besserer Prognose eingeschlossen waren. Es erscheint somit nicht berechtigt, die Aussagekraft der beiden Studien insgesamt in Frage zu stellen.
Risikoadaptierte Strahlentherapie nach Mastektomie
Die Ergebnisse der genannten Studien sollten Anlass geben, die zwischenzeitlich in der Praxis eher restriktiv gehandhabte Indikation zur postoperativen Strahlentherapie nach Mastektomie, bei Vorliegen entsprechender Risikofaktoren zu überdenken (29, 42). In diesem Sinne empfehlen auch die Therapieleitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie nach Mastektomie eine Nachbestrahlung bei Tumoren, die größer als fünf Zentimeter sind, oder bei Befall von mehr als vier axillären Lymphknoten (7). Unbestritten ist, dass sich auch nach Mastektomie die Rate an Lokalrezidiven durch eine Bestrahlung deutlich senken lässt (12). Darüber hinaus hatte sich in einigen Studien auch ein Trend zur Verminderung der Metastasierungsrate angedeutet (1, 2, 8).
Gerade bei Hochrisiko-Patientinnen ergeben neue Daten einer weiteren, allerdings retrospektiven, Studie auch eine Verbesserung der Überlebensraten nach Strahlentherapie. In dieser im Mai 1998 publizierten Analyse (n=618) konnten Diab et al. (8) zeigen, dass bei Patientinnen mit mehr als zehn befallenen Lymphknoten nach Mastektomie und systemischer Therapie mit einer zusätzlichen Radiatio nicht nur die Metastasierungsrate gesenkt, sondern auch das Überleben signifikant verbessert wurde (nach fünf Jahren mit RT 56 Prozent, ohne RT 42 Prozent, p= 0,001) (Tabelle 2).
Strahlentherapie bleibt Standard nach brusterhaltender Operation Dass heute über 70 Prozent der von einem Mammakarzinom betroffenen Frauen brusterhaltend behandelt werden können, stellt einen der wesentlichen Fortschritte in der modernen Onkologie dar. Die postoperative Strahlentherapie ist nach allgemeinem interdisziplinären Konsens unverzichtbarer Bestandteil des Gesamttherapiekonzepts (4, 7, 28, 33, 41, 46).
In dem Bestreben, die Therapie so schonend wie möglich zu gestalten, wurde in einigen Studien untersucht, ob nach brusterhaltender Operation auf eine Strahlentherapie verzichtet werden könne. Die fünf bekannten, randomisiert durchgeführten Studien erbrachten sämtlich eine drastisch erhöhte Lokalrezidivrate bei unbestrahlten Patientinnen (4, 17, 18, 31, 48) (Tabelle 3). Unabhängig davon, ob und wie weit ein Lokalrezidiv die Überlebenszeit beeinträchtigt, ist hier auch der psychosoziale Aspekt von entscheidender Bedeutung: So ergab eine Untersuchung von Mahon et al. (32), dass 78 Prozent der von Lokalrezidiven betroffenen Patientinnen dadurch stärker belastet waren als durch die Primärdiagnose. Darüber hinaus gibt es jedoch durchaus Hinweise, dass ein Zusammenhang zwischen Lokalrezidiv und Fernmetastasierung besteht. Eine im April 1998 erschienene Analyse des Cancer Center Marseille identifizierte unter 3697 behandelten Patientinnen mit Mammakarzinom 756 Fälle mit minimalem Risikoprofil. Bei diesen Niedrigrisiko-Patientinnen war das Auftreten eines Lokalrezidivs mit einer 4,4-fach erhöhten Metastasierungswahrscheinlichkeit verbunden (5).
Dass dennoch bei einigen nicht radioonkologischen Fachkollegen gegenüber der Strahlentherapie eine eher skeptische Haltung besteht, mag ein Statement illustrieren, das 1997 im Forum der Deutschen Krebsgesellschaft publiziert wurde (26). Hier heißt es wörtlich: "Bei Frauen über 55 Jahre ist das Risiko eines intramammären Rezidives als so gering anzusehen, dass diese wohl nicht von einer Restbrustbestrahlung profitieren". Diese Aussage könnte so interpretiert werden, dass allen Frauen über 55 Jahre nach brusterhaltender Therapie von einer Strahlentherapie abzuraten sei. Der Autor begründet diese Aussage mit dem Hinweis auf die Daten einer 1993 erschienenen Studie von Veronesi; in dieser Arbeit war bei 567 Patientinnen mit Mammakarzinom eine Quadrantenresektion durchgeführt worden. Anschließend wurde jeweils in einen Arm mit und ohne Strahlentherapie randomisiert. Darunter waren auch 214 postmenopausale Frauen, die in 70 Prozent negative Lymphknoten und in über 80 Prozent T1-Tumoren aufwiesen! Bei dieser Low-risk-Gruppe nach einer extensiven Operation (die kosmetischen Aspekten wenig Rechnung trägt), lag die Rezidivrate ohne Strahlentherapie "nur" bei 3,8 Prozent (versus 0,3 Prozent mit RT), wobei das mediane Follow-up lediglich 39 Monate betrug (48). Anhand solcher hochselektionierter Daten mit kurzer Nachbeobachtungszeit die Indikation zur Strahlentherapie bei Patientinnen über 55 Jahren nach BET in Frage zu stellen, scheint jedoch wissenschaftlich nicht haltbar. Zu Risiken, Nebenwirkungen und Kosten ...
Auch zu den Themen Nebenwirkungen und Kosten einer Strahlentherapie bei Mammakarzinom brachte das Jahr 1998 einige interessante Studien und neue Erkenntnisse.
In älteren Studien, in denen heute obsolete Bestrahlungstechniken zum Einsatz kamen, wurden mitunter nennenswerte Anteile des Herzens ins Bestrahlungsgebiet einbezogen und über eine therapiebedingte Erhöhung der Mortalität durch kardiale Komplikationen nach Bestrahlung berichtet (6, 12, 44). Die potenzielle Kardiotoxizität stellt zweifelsohne eine ernstzunehmende Komplikation der Strahlentherapie dar, die vor allem dann zum Tragen kommen kann, wenn linksseitig bestrahlt wird und/oder die Lymphknoten der Mammaria interna in das Bestrahlungsfeld eingeschlossen werden. Neue Möglichkeiten eröffnet die dreidimensionale Bestrahlungsplanung anhand von CT-Querschnitten mit genauer Darstellung der Dosisbelastung von Herz und Lunge und entsprechend individueller Feldkonfiguration. Damit werden künftig Nebenwirkungen am Herzen auf ein Minimum zu reduzieren sein (9, 19, 21, 43). Im August 1998 publizierten Paszat et al. (37) eine Analyse von 206 523 Frauen mit Mammakarzinom, die im Surveillance Epidemiology and Endresults (SEER) Krebsregister zwischen 1973 und 1992 erfasst wurden und stellten fest, dass bei Patientinnen, die im Alter unter 60 Jahren linksseitig bestrahlt worden waren, die Herzinfarktrate um 17 Prozent erhöht war. Allerdings fehlen in dieser Analyse Angaben zu Technik, Dosis und Bestrahlungsvolumen. Einige weitere, 1998 erschienene Arbeiten fanden jedoch keine erhöhten kardialen Nebenwirkungen nach Strahlentherapie mehr. Die schwedische Arbeitsgruppe unter Federführung von Rutqvist et al. (45) berichtete, dass bei 684 bestrahlten Patientinnen im Vergleich zu einem nicht bestrahlten Kontrollkollektiv (nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von neun Jahren) kein Hinweis auf eine erhöhte Herzinfarktrate gefunden wurde. Dieselbe Arbeitsgruppe hatte in einer früheren Analyse, bei der weniger moderne Techniken verwendet worden waren von einer erhöhten Inzidenz an kardialen Komplikationen berichtet (44). Ebenso wurde in einer Studie der Harvard Medical School, die 745 Patientinnen umfasste, gezeigt, dass durch eine mit moderner Technik durchgeführte Strahlentherapie auch bei Bestrahlung der linken Brust keine erhöhte Rate an kardialen Spätfolgen entstand (34). In einem Zeitalter, in dem finanzielle Ressourcen zunehmend knapper werden, sind nicht nur Nutzen und Risiken, sondern auch die Kosten einer Behandlung bedeutsam. Eine interessante Analyse zum Thema KostenNutzen-Relation einer Strahlentherapie bei Mammakarzinom nach BET erschien im März 1998 im Journal of Clinical Oncology (22). Hier wurden unter dem Aspekt des "qualitätsbezogenen Überlebens" die Kosten (Therapie- und Transportkosten sowie zeitliche Beanspruchung) einer Strahlentherapie nach BET gegen deren Nutzen (Reduktion der Lokalrezidivrate, Wegfall einer Salvage-Therapie, dadurch auch Verbesserung der subjektiven Lebensqualität) abgewogen. Die Autoren gehen bei ihrer Kalkulation sogar von der Annahme aus, dass durch eine Strahlentherapie nach BET das Risiko eines Lokalrezidivs gesenkt, das Überleben jedoch nicht verbessert würde. Alle möglichen akuten beziehungsweise späten Nebenwirkungen (auch seltene) werden in das Rechenmodell einbezogen. Die Kosten einer Strahlentherapie sind auf der Basis amerikanischer Durchschnittspreise mit 13 000 Dollar veranschlagt. Selbst unter diesen eher ungünstigen Prämissen (in Deutschland betragen die Kosten für eine ambulante GKV-Patientin je nach Feldanzahl und regionalem Punktwert zwischen etwa DM 2 500 bis DM 4 500) kommen die Autoren zu dem Schluss, dass eine Strahlentherapie nach BET eine kostengünstige Maßnahme darstellt und dass unter Berücksichtigung der Lebensqualität ein Lokalrezidiv unter allen Umständen vermieden werden sollte, selbst wenn eine Verlängerung der Überlebenszeit nicht erreicht werden könne (22).
Schlussfolgerung
Die vorangehend beschriebenen Publikationen bestätigen, dass die Behandlung des Mammakarzinoms in den beiden letzten Jahrzehnten entscheidende Fortschritte gemacht hat und eine individuell am Tumorstadium und Rezeptor- beziehungsweise Menopausalstatus adaptierte Therapie die Chancen, Mammakarzinome erfolgreich zu behandeln, verbessern konnte. Gleichzeitig kann den meisten Frauen heute das Trauma einer Mastektomie erspart werden. Neue Erkenntnisse akzentuieren die Bedeutung der lokoregionären Tumorkontrolle und der Bestrahlung als lokaler Therapieform für die Kuration des Mammakarzinoms. Die Verfasser schließen sich der Schlussfolgerung von S. Hellman an, dass "zu den 30 Prozent Reduktion in der Brustkrebssterblichkeit durch Screening-Mammographie und dem erwiesenen Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie nun ein weiterer Gewinn durch eine zusätzliche lokoregionäre Strahlentherapie hinzukomme". Nach brusterhaltender Operation ist die postoperative Bestrahlung derzeit als Standard zu betrachten, von dem nur in kontrollierten Studien bei definierten Niedrigrisiko-Patientinnen abgewichen werden sollte. Auch nach Mastektomie muss eine Strahlentherapie der Brustwand bei entsprechenden Risikofaktoren in Betracht gezogen werden.
Eine wichtige Frage stellt die Mitbestrahlung der regionären Lymphknoten dar. Die erstmals nachgewiesene Verbesserung der Überlebensraten durch eine Strahlentherapie in den Studien von Overgaard und Ragaz liefern jedoch zumindest einen Hinweis darauf, dass auch die Bestrahlung der Lymphabflusswege einen Beitrag zur Eradikation mikroskopischer Tumorreste und damit zur endgültigen Heilung leistet. Die zuständigen Fachdisziplinen der Gynäkologie, der internistischen Onkologie und der Radioonkologie sollten die Ergebnisse dieser Studien unter den Bedingungen einer optimierten chirurgischen und medikamentösen Primärtherapie und einer in den letzten Jahren deutlich verbesserten strahlentherapeutischen Technik in prospektiven Untersuchungen überprüfen.
Herrn Prof. Dr. med. Hermann Frommhold, Direktor der Abteilung Strahlentherapie der Radiologischen Universitätsklinik Freiburg, zum 60. Geburtstag gewidmet.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-38-44
[Heft 1-2]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.


Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Marie-Luise Sautter-Bihl
Städtisches Klinikum Karlsruhe
Klinik für Strahlentherapie
Moltkestraße 90
76133 Karlsruhe

1 Klinik für Strahlentherapie (Direktorin: Priv.-Doz. Dr. med. Marie-Luise Sautter-Bihl), Städtisches Klinikum, Karlsruhe
2 Radiologische Klinik - Abteilung Strahlentherapie (Direktor: Prof. Dr. med. Michael Bamberg), Universitätsklinikum, Tübingen


Tabelle 1
Metaanalysen der Early Breast Trialists Collaborative Group
Jahr Fragestellung n Überlebensgewinn
(nach 10 Jahren)
1995 (12) Mastektomie + postop. RT 17 000 keiner
vs ME ohne RT
1998 (10) Polychemotherapie (CT) 18 000 durch Chemotherapie:
vs keine CT 7-11% für < 50-Jährige
2- 3% für > 50-Jährige
1998 (11) Tamoxifen (Tam) 37 000 durch Tamoxifen:
vs keine Therapie 10,9% für nodal positive
5,6% für nodal negative

Tabelle 2
Mastektomie mit und ohne Strahlentherapie
Autor Studientyp n Follow-up Lokalrezidive % Überlebensrate
(Jahre) mit RT ohne RT mit RT ohne RT
EBCTCG (12) Metaanalyse 17 273 10 6 19* 63 63 (N0)
47 46 (N+)
Overgaard (35) prosp./rand.1 1 708 10 9 32* 54 45*
Ragaz (39) dto.1 318 15 13 33* 54 46*
Overgaard (36) dto.2 1 375 10 8 35* 45 36*
Diab (8) retrosp.3 618 5 13 38* 56 42*
? stat. signifikant, 1 Prämenopausal, high risk, 2 Postmenopausal, high risk, 3 > 10 Lks pos

Tabelle 3
Brusterhaltende Operation mit und ohne Strahlentherapie (Randomisierte Studien)
Autor n Follow-up Lokalrezidive % Überlebensrate
(Jahre) mit RT ohne RT mit RT ohne RT
Veronesi (47) 567 3,3 0,3 8,8* Keine Angabe
Fisher (17) 1137 12 10,0 35,0* 63 58
Liljegren (31) 381 5 2,3 18,4* 91 90
Clark (4) 837 7,6 11,0 35,0* 79 76
Forrest (18) 585 6,0 5,8 24,5* ~ 75
? statistisch signifikant


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