ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2019Fernbehandlung: Noch viel Regelungsbedarf

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Fernbehandlung: Noch viel Regelungsbedarf

Dtsch Arztebl 2019; 116(19): A-926 / B-764 / C-752

Krüger-Brand, Heike E.

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Seit der Verabschiedung des neu gefassten § 7 Abs. 4 (Muster-)Berufsordnung für Ärzte durch den Ärztetag im Mai 2018 arbeiten die Lan­des­ärz­te­kam­mern daran, ihre Berufsordnungen anzupassen. Um die Potenziale der Telemedizin zu erschließen, sind neben berufsrechtlichen jedoch weitere gesetzliche Änderungen erforderlich.

Die Fernbehandlung ist immer noch eher selten in der medizinischen Versorgungspraxis anzutreffen, doch das dürfte sich in naher Zukunft für Ärzte und Patienten ändern. Foto: picture alliance
Die Fernbehandlung ist immer noch eher selten in der medizinischen Versorgungspraxis anzutreffen, doch das dürfte sich in naher Zukunft für Ärzte und Patienten ändern. Foto: picture alliance

Befürchtungen, die vom 121. Deutschen Ärztetag in Erfurt beschlossene Reform zur Zulässigkeit der ausschließlichen Fernbehandlung werde zu einem Flickenteppich unterschiedlicher Regelungen in den Bundesländern führen, haben sich überwiegend nicht bewahrheitet. Eine ausschließliche Behandlung oder Beratung über Kommunikationsmedien liegt dann vor, wenn sie ohne vorherigen physischen Erstkontakt zwischen Arzt und Patient stattgefunden hat. Die Neufassung des § 7 Abs. 4 (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte (MBO-Ä) erlaubt diese Fernbehandlung „im Einzelfall“, wenn dies ärztlich vertretbar ist, die ärztliche Sorgfalt „insbesondere durch die Art und Weise der Befunderhebung, Beratung, Behandlung sowie Dokumentation gewahrt“ und der Patient über die Besonderheiten dieser Form der Behandlung oder Beratung aufgeklärt wird.

Seit der Ärztetag vor rund einem Jahr im Mai mit großer Mehrheit den Weg für die ausschließliche Fernbehandlung von Patienten geebnet hat, sind die Lan­des­ärz­te­kam­mern dabei, ihre jeweiligen Berufsordnungen anzupassen. Als normgebende Instanzen für die Berufsausübung ihrer Mitglieder müssen sie entscheiden, ob und in welcher Form sie die in der MBO getroffenen Regelungen für ihre Ärztinnen und Ärzte übernehmen wollen.

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Umsetzung in den Ländern

Der Stand: 15 Lan­des­ärz­te­kam­mern haben inzwischen ihre Berufsordnung geändert. Zuletzt haben im April noch die Kammerversammlungen in Hamburg und im Saarland für die Aufhebung des Verbots votiert. Gegen die ausschließliche Fernbehandlung ausgesprochen hat sich hingegen die Ärztekammer in Brandenburg. In Mecklenburg-Vorpommern steht eine endgültige Entscheidung noch aus. Dort drängt inzwischen die Landesregierung auf eine rasche Anpassung der Berufsordnung für die im Bundesland ansässigen Ärzte. Der Druck auf die beiden Kammern dürfte weiter zunehmen vor dem Hintergrund, dass die Berufsordnungen nur für die Ärzte, nicht aber für die Patienten gelten. So dürfen Ärzte aus Kammerbezirken mit liberalisierter Berufsordnung die Patienten in Brandenburg oder Mecklenburg-Vorpommern aus der Ferne behandeln.

Die meisten Kammern haben sich bei der Novellierung an den Beschlüssen des Ärztetags orientiert. Ausnahmen bilden Baden-Württemberg und Schleswig-Holstein. In Baden-Württemberg, dem Vorreiter bei der Fernbehandlung, wurde der entsprechende Paragraf in der Berufsordnung bereits im Sommer 2016 geändert. Seitdem sind dort telemedizinische Modellprojekte ohne vorherigen Erstkontakt nur nach Genehmigung durch die Lan­des­ärz­te­kam­mer erlaubt. Die Regelung in der Berufsordnung der Ärztekammer Schleswig-Holstein ist abstrakter gefasst als die in der MBO-Ä, stellt aber ebenfalls auf die ärztliche Vertretbarkeit einer ausschließlichen Fernbehandlung ab.

Derzeit spielt die Telemedizin in der breiten ambulanten Versorgung aber noch keine große Rolle – praktische Erfahrungen damit fehlen sowohl bei den Ärzten als auch bei den Patienten. So hat erst kürzlich eine repräsentative GfK-Umfrage im Auftrag des Apothekenmagazins „Senioren Ratgeber“ ergeben, dass fast 92 Prozent der befragten Frauen und Männer ab 14 Jahren Sorge haben, bei einer Fernbehandlung könnte es zu Fehldiagnosen kommen oder eine Krankheit übersehen werden.

Auch die Ärzte sind weiter zurückhaltend. Obwohl die Videosprechstunde beispielsweise seit dem 1. April 2017 im EBM vergütet wird, wurde sie nach einem im November 2018 veröffentlichten Bericht des Bewertungsausschusses zur ambulanten telemedizinischen Leistungserbringung an die Bundesregierung bis Ende 2017 „noch nicht im nennenswerten Umfang erbracht“. Hindernisse sind neben technischen und infrastrukturellen Fragen (schlechte Internetverbindungen) die unzureichende Vergütung sowie rechtliche Fragen.

Fernbehandlung funktioniert

Dennoch stehen die Zeichen auf Veränderung. So hat etwa die Kassenärztliche Bundesvereinigung Baden-Württemberg (KVBW) nach einem Jahr Laufzeit ihres Telemedizinprojekts „docdirekt“ kürzlich eine positive Bilanz gezogen. Mit dem Mitte April 2018 gestarteten Projekt betrat die KV damals Neuland, denn erstmals konnten niedergelassene Ärzte dort Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen telemedizinisch beraten und behandeln, auch wenn diese keine Bestandspatienten der jeweiligen Praxis waren. Zuvor hatte der Technikpartner, das Start-up-Unternehmen Teleclinic, zwar bereits Erfahrungen mit ähnlichen Angeboten für Privatversicherte gesammelt, doch unklar war bis dato, ob sich dies auch auf den GKV-Bereich übertragen ließ.

Nach dem erfolgreichen Start in den Regionen Stuttgart und Tuttlingen wurde das Projekt im Oktober 2018 auf ganz Baden-Württemberg ausgedehnt. „Wir haben schnell gemerkt, dass ‚docdirekt‘ sowohl technisch als auch medizinisch funktioniert. Die Nutzerzahlen steigen stetig an, und unsere Patienten sind mit dem Service sehr zufrieden“, erklärte Dr. med. Johannes Fechner, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der KV, Anfang April. „Unsere 40 Teleärzte berichten, dass sie die meisten Fälle per Video und Telefon abschließend klären können.“

Im März 2019 gab es mehr als 3 000 Konsultationen. Männliche Nutzer des Angebots sind mit etwa 60 Prozent in der Mehrzahl. Nach Angaben der KV sind bei den Nutzern alle Altersklassen gleichmäßig vertreten. „Wir können also das Vorurteil, Telemedizin sei nur etwas für die jungen Menschen, nicht bestätigen“, meinte Fechner. In vielen Fällen gehe es um Beratung, wenn Patienten unsicher seien. „Mit ‚docdirekt‘ können wir schnell und unterstütztend arbeiten, den Patienten im Gespräch ihre Ängste nehmen. So sind sie beruhigt, und der Arzt in der Praxis kann sich denjenigen Patienten zuwenden, die den persönlichen Kontakt dringender brauchen“, erläuterte er. In dem Angebot sieht er eine große Chance für die Telemedizin als Teil einer ganzen Reihe von Maßnahmen, um dem drohenden Ärztemangel zu begegnen. „Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollten diejenigen sein, die telemedizinische Lösungen anbieten“, ist er überzeugt. Das Feld dürfe nicht den gewinnorientierten Unternehmen überlassen werden.

Ähnlich formuliert das ein im Februar veröffentlichtes gemeinsames Positionspapier der KVen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zu den „Auswirkungen neuer Möglichkeiten der Fernbehandlung in der medizinischen Versorgung“. „Wir sehen den Bereich der Fernbehandlung als elementaren Teil des Sicherstellungsauftrages der KVen“, heißt es darin. Den Anbietern von Health-Apps und Videosprechstunden, die ihre Angebote „an den Praxen der niedergelassenen Ärzte vorbei“ stark ausbauen, wollen sie mit eigenen, an den Bedürfnissen der Patienten ausgerichteten digitalen Angeboten Paroli bieten, den „höchsten Ansprüchen des Datenschutzes und der Datensicherheit“ genügen und „den Schutz eines vertrauensvollen Arzt-Patienten-Verhältnisses“ fördern.

Bessere Vergütung

Um die Möglichkeiten der Videosprechstunde auszuweiten, haben KBV und GKV-Spitzenverband zudem im Bewertungsausschuss den EBM zum 1. April angepasst. Hintergrund war ein entsprechender Auftrag des Gesetzgebers im Pflegepersonal-Stärkungsgesetz. Die wichtigsten Neuerungen: Videosprechstunden sind seither für alle Indikationen und nicht mehr nur ausschließlich zum Zweck der Verlaufskontrolle bei definierten Krankheitsbildern und Indikationsbereichen möglich. Darüber hinaus können auch psychologische Psychotherapeuten die Videosprechstunde abrechnen. Eine Anpassung an die Liberalisierung des Fernbehandlungsverbots hat man dabei allerdings noch nicht vorgenommen, denn weiterhin gilt, dass der Arzt den Patienten aus einem Praxisbesuch kennen muss. Bis Ende September wollen die Verhandlungspartner jedoch weitere Fördermaßnahmen von Videosprechstunden festlegen.

Experten gehen indes davon aus, dass dies nur erste Schritte sind, um die Potenziale der Telemedizin für die Regelversorgung von Patienten zu erschließen. Vor diesem Hintergrund hat die Bundes­ärzte­kammer (BÄK) Hinweise und Erläuterungen erarbeitet, die über den Zweck und die Auslegung des reformierten Paragrafen der MBO informieren und aus berufsrechtlicher Perspektive Fragen zur ärztlichen Praxis der Fernbehandlung beantworten (siehe 3 Fragen an . . .). Die Hinweise verdeutlichen, dass für die Klärung vieler Fragen nicht nur das ärztliche Berufsrecht maßgeblich ist, sondern weitere gesetzliche Regelungen etwa des Vertragsarztrechts zu berücksichtigen sind.

Dazu zählt beispielsweise die Frage der Verordnung von Arzneimitteln im Rahmen ausschließlicher Fernbehandlung. Laut BÄK-Hinweisen ist eine Verschreibung von Arzneimitteln nach Einzelfallprüfung berufsrechtlich zwar zulässig. Derzeit steht dem jedoch noch § 48 Abs. 1 Satz 2 und 3 Arzneimittelgesetz entgegen, wonach Apotheker keine verschreibungspflichtigen Arzneimittel abgeben dürfen, wenn offenkundig kein direkter Kontakt zwischen Arzt und Patient stattgefunden hat. Im Gesetzentwurf für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung (GSAV) ist vorgesehen, diese Regelung aufzuheben.

Fragen der ärztlichen Praxis

Zudem sind in der vertragsärztlichen Versorgung gegebenenfalls Änderungen in der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses und im Bundesmantelvertrag-Ärzte erforderlich – hierüber beraten die KVen noch.

Hinzu kommt, dass die Bundesregierung die elektronische Verordnung vorantreiben will. Sie hat die gematik im Entwurf des GSAV damit beauftragt, bis Ende Juni 2020 die technischen Voraussetzungen zur Einführung des E-Rezepts für apothekenpflichtige Arzneimittel zu schaffen. Davon können Projekte wie „docdirekt“ profitieren, denn die KVBW plant beispielsweise, noch in diesem Jahr auch das E-Rezept zu erproben.

Komplex und noch dazu brandaktuell ist auch die Frage der Feststellung von Arbeitsunfähigkeit (AU) und der Ausstellung von AU-Bescheinigungen. So hat erst kürzlich ein norddeutsches Unternehmen eine Onlineplattform vorgestellt, über die AU-Bescheinigungen per WhatsApp erhältlich sind – das öffentliche Interesse war groß. Hierbei kommt die BÄK zu der Auffassung, dass beides zwar berufsrechtlich vorstellbar ist, aber weitere gesetzliche und vertragsarztrechtliche Vorschriften für eine Umsetzung notwendig sind. An die Feststellung der AU knüpfen insbesondere der Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall nach dem Entgeltfortzahlungsgesetz und der Anspruch auf Krankengeld gemäß §§ 44 ff. Sozialgesetzbuch V an. AU haben daher einen hohen Beweiswert und stellen zudem Privaturkunden (§ 416 Zivilprozessordnung) und Gesundheitszeugnisse (§ 278 Strafgesetzbuch) dar. Hinzu kommen Regelungen im Vertragsarztrecht, die derzeit eine ärztliche AU im Rahmen der Fernbehandlung ausschließen.

Auch auf die Frage, ob der Arzt für die Fernbehandlung werben darf, geht die BÄK ein. Danach ist die Fernbehandlung zwar erlaubt, nicht jedoch die Werbung dafür. Grundlage des Verbots ist § 9 Heilmittelwerbegesetz, wonach die Werbung für die Erkennung oder Behandlung von Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder krankhaften Beschwerden, die nicht auf eigener Wahrnehmung an dem zu behandelnden Menschen beruht, untersagt ist. Verstöße dagegen können mit hohen Geldbußen von bis zu 50 000 Euro geahndet werden. Demnach genügt dafür bereits „die Aufforderung, eigene Krankheiten schriftlich mitzuteilen, verbunden mit der Ankündigung einer Beratung auf dieser Grundlage“. Gleichfalls verboten sind die telefonische Beratung in konkreten Krankheitsfragen, allgemeine Angebote medizinischer Auskünfte am Telefon sowie Behandlungs- und Beratungsangebote in Internetforen. Erlaubt ist hingegen die Fernberatung bei der Verhütung von oder Vorbeugung gegen Krankheiten.

Die Fragen und Antworten werden von der BÄK fortlaufend ergänzt und aktualisiert. Abrufbar ist außerdem eine Checkliste unter anderem zu rechtlichen Rahmenbedingungen und technischen Aspekten für Ärztinnen und Ärzte, die diesen Dienst für ihre Patienten anbieten wollen. Heike E. Krüger-Brand

Hinweise und Erläuterungen der Bundes­ärzte­kammer
http://daebl.de/FH97

3 Fragen an . . .

Dr. med. Josef Mischo, Vorsitzender des Berufsordnungsausschusses sowie der Arbeitsgruppe „Fernbehandlung“ der Bundes­ärzte­kammer

Was besagt die Formulierung in der MBO-Ä, dass die ausschließliche Fernbehandlung „im Einzelfall“ erlaubt ist?

Alle beruflichen Rechte und Pflichten gelten auch im Rahmen einer ausschließlichen Fernbehandlung. Ärztinnen und Ärzte müssen stets prüfen, ob der jeweilige Fall dafür infrage kommt. Eine Bewertung im Einzelfall ist für jeden Schritt der Beratung oder Behandlung erforderlich. Es gibt zum Beispiel Fälle, bei denen zwar die Diagnosestellung ausschließlich aus der Ferne erfolgen kann, die notwendige Therapie aber einen unmittelbaren Arzt-Patienten-Kontakt erfordert. 

Was sollten Ärzte beachten, die ihren Patienten die Behandlung aus der Ferne anbieten wollen?

Sie sollten sich gut informieren. Relevant ist nicht nur, bei welcher Indikation eine Fernbehandlung infrage kommt und bei welchen Patienten. Zu beachten sind auch rechtliche Aspekte, technische Anforderungen und Fragen der Qualitätssicherung. Wir haben diese und viele weitere Punkte in unseren FAQs sowie in unseren Hinweisen und Erläuterungen ausgearbeitet. Dort findet sich auch eine Checkliste mit vielen praktischen Informationen. 

Welches sind mögliche Risiken und wo liegen die Chancen für Ärzte?

Ärzten bietet die ausschließliche Fernbehandlung interessante Möglichkeiten der Berufsausübung. Patienten mit bestimmten Bagatellerkrankungen erhalten schneller und unkomplizierter Hilfe. Ich bin überzeugt, dass sich die Behandlung aus der Ferne als eine von vielen Formen ärztlicher Versorgung etablieren wird. Aber natürlich bleibt wie bei allen medizinischen Eingriffen immer ein Restrisiko, zum Beispiel aufgrund eines technisch verursachten Daten- oder Informationsverlustes im Zuge der Behandlung. Deshalb müssen Patienten über Besonderheiten und mögliche Risiken der ausschließlichen Fernbehandlung im Hinblick auf den konkreten Einzelfall informiert werden. Nur dann können sie sich bewusst dafür oder dagegen entscheiden.

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