ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenDiabetologie 1/2019Diabetes und periphere Durchblutungsstörungen: Gefäßchirurgen als Partner

Supplement: Perspektiven der Diabetologie

Diabetes und periphere Durchblutungsstörungen: Gefäßchirurgen als Partner

Dtsch Arztebl 2019; 116(20): [30]; DOI: 10.3238/PersDia.2019.05.17.09

Grunert, Dustin

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Bypassoperationen und katheterbasierte minimalinvasive Verfahren können als Hybrideingriffe überaus effektiv kombiniert werden, um Amputationen zu vermeiden.

Foto: Your Photo Today
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Jährlich entstehen circa 200 000 neue diabetische Fußulzera, aus denen sich häufig chronische Wunden entwickeln. Trotz intensiver Bemühungen vieler Fachgesellschaften und medizinischer Disziplinen um Prävention, frühzeitige Diagnostik und stadiengerechte Wundbehandlung werden jährlich circa 20 000 Majoramputationen (Ober- und Unterschenkel) bei Diabetikern in Deutschland durchgeführt. Durch eine konsequente Präventionsstrategie und rechtzeitige Therapie beim Gefäßspezialisten könnten viele Ulzera (Grafik 1 und 2) vermieden und die Gefahr von erneuten Wunden verringert werden.

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Ulcus cruris
Ulcus cruris
Grafik 1
Ulcus cruris
Einteilung der Hauptursachen des Ulcus cruris
Einteilung der Hauptursachen des Ulcus cruris
Grafik 2
Einteilung der Hauptursachen des Ulcus cruris

Auch wären viele Amputationen vermeidbar, wenn rechtzeitig an eine Verbesserung der arteriellen Durchblutung gedacht würde. Jedes Jahr verlieren Diabetespatienten infolge der Stoffwechselstörung mehr als 40 000 Füße und Beine. Durch die konsequente Prävention von Ulzera und die rechtzeitige Therapie von Gefäßverschlüssen ließen sich nach Einschätzung der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) bis zu 80 % dieser Amputationen vermeiden.

Die Prävalenz von Fußulzera bei Diabetikern beträgt in Deutschland circa 3 %, die jährliche Häufigkeit/Inzidenz 2–6 %. Das Risiko, eine Gangrän zu entwickeln, ist beim Diabetiker 20- bis 50-mal höher als beim nichtdiabetischen Patienten. Jeder vierte Diabetiker bekommt im Laufe seines Lebens ein diabetisches Fußsyndrom. In Deutschland entstehen jährlich circa 200 000 solcher Fußläsionen, die meist in eine chronische Wunde übergehen. Fußulzera führen zu ungefähr 20 % der Krankenhauseinweisungen und circa 50 % aller Krankenhaustage von Diabetikern.

Das diabetische Fußsyndrom ist die mit Abstand häufigste Amputationsursache. „Mit über 40 000 Amputationen pro Jahr liegt Deutschland hier seit vielen Jahren leider europaweit im oberen Bereich“, kritisierte Prof. Dr. med. Dittmar Böckler, Präsident der DGG. Man beobachtete in den letzten Jahren zwar eine Abnahme der Majoramputationen, aber die Gesamtzahl der Amputationen ist gleich geblieben (Quelle: Statistisches Bundesamt). Entwarnende Berichte, die von wesentlich geringeren Amputationszahlen bei Diabetikern berichten, sind kritisch zu hinterfragen.

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) ist neben dem Diabetes im fortgeschrittenen Stadium eine Gefäßerkrankung mit erhöhter Amputationswahrscheinlichkeit. Die Prävalenz der PAVK steigt bei über 65-Jährigen bis auf 20 % an. Nur jeder vierte Patient mit einer PAVK entwickelt eine Symptomatik.

Jeder Verlust einer Extremität hat negative Auswirkungen nicht nur auf die Lebensqualität, sondern auch auf die Lebenserwartung. So überlebt nach einer Majoramputation nur ein Viertel der Diabetespatienten 5 Jahre; bei der Minoramputation unterhalb des Knöchels sind es 80 %. „Die Vermeidung von Amputationen ist daher oberstes Gebot in der Therapie“, so Böckler.

Um Amputationen zu vermeiden, sei es entscheidend, rechtzeitig die arterielle Durchblutung des betroffenen Beines zu verbessern. „Dafür stehen Bypassoperationen und katheterbasierte minimalinvasive Verfahren zur Verfügung, die beide in Hybrideingriffen überaus effektiv kombiniert werden können“, erläuterte der Direktor der Klinik für Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie am Universitätsklinikum Heidelberg.

Welches Verfahren am Ende infrage kommt, muss individuell für jeden Patienten anhand seines Risikoprofils von einem interdisziplinären Behandlungsteam entschieden werden. In einem solchen Team sollten Gefäßchirurgen vertreten sein, aber auch Angiologen, Radiologen, Hausarzt oder Diabetologe, Orthopäden sowie nichtärztliche Assistenzberufe wie Podologen, Fachpflege für Wundbehandlung, orthopädische Schuhmachermeister bis hin zu Schmerztherapeuten und Psychologen.

Umgehungskreisläufe sowie die stoffwechselbasierte Adaptation des Muskels auf die Minderdurchblutung dienen der Kompensation. Im Stadium der kritischen Extremitätenischämie zeigt sich nur bei 25 % ein Jahr nach der Primärbehandlung eine Befundverbesserung. Die Rate der Majoramputationen (Amputationen proximal des Sprunggelenks) liegt in diesem Zeitraum auch nach Revaskularisation zwischen 5–10 %.

Insgesamt beträgt die Mortalität der PAVK 5, 10 und 15 Jahre nach Diagnosestellung 30 %, 50 % und 70 %. Die Ursache hierfür ist in 80 % der Fälle auf die kardiovaskuläre Morbidität, das heißt Herzinfarkt und Schlaganfall, zurückzuführen.

Fazit

  • Das Risiko von Amputationen kann vermieden beziehungsweise verringert werden.
  • Die Gefäßchirurgie ist innerhalb der multidiszi-plinären Versorgungs- und Behandlungsstruktur von Patienten mit Diabetes und peripheren Durchblutungsstörungen der Beine ein kompetenter und essenzieller Partner und Ansprechpartner.
  • Die Gefäßchirurgie sollte heutzutage fester Bestandteil der Behandlung von Diabetikern und Patienten mit peripheren Durchblutungsstörungen sein.

DOI: 10.3238/PersDia.2019.05.17.09

Dustin Grunert

Quelle: Pressekonferenz anlässlich des 136. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 29. März 2019 in München

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Grafik 1
Ulcus cruris
Einteilung der Hauptursachen des Ulcus cruris
Einteilung der Hauptursachen des Ulcus cruris
Grafik 2
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