ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenDiabetologie 1/2019Ernährungstherapie bei Diabetes: Neue Evidenzen beflügeln die Remissionstherapie

Supplement: Perspektiven der Diabetologie

Ernährungstherapie bei Diabetes: Neue Evidenzen beflügeln die Remissionstherapie

Dtsch Arztebl 2019; 116(20): [20]; DOI: 10.3238/PersDia.2019.05.17.07

Riedl, Matthias

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Erfolge aus der Ernährungsmedizin können die Diabetestherapie enorm befruchten. Was das für die Struktur in einer Diabetesschwerpunktpraxis bedeutet und wie Diabetiker davon profitieren.

Zahlreiche Studien, wie zuletzt die Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) (1) aus 2017, räumen mit einem alten Vorurteil auf, Diabetesremissionen oder -heilungen seien eine Seltenheit. In der DiRECT wurden 298 Patienten über 3–5 Monate entweder beim Hausarzt oder in einem intensiven Abnehmprogramm betreut. Das Ergebnis: Beim intensiven Abnehmprogramm erreichten 46 % versus 4 % eine Diabetesremission. Beim Blick auf die Details fiel auf, dass es insbesondere auf die Höhe der Gewichtsreduktion ankommt.

Anzeige

Bei einer Gewichtsreduktion unter 7 kg lag die Wahrscheinlichkeit bei mageren 7 %, während bei über 15 kg Verlust eine Remissionswahrscheinlichkeit von 86 % gemessen wurde. Schon Roy Taylor von der Universität Newscastle konnte mit einer kleinen Studie 2013 (2) zeigen, dass sich die Organverfettung der Bauchspeicheldrüse und die Insulinantwort durch eine radikale Ernährungsintervention in 2 Monaten vollkommen normalisiert hatte.

Diabetesremission als primäres Therapieziel

In die gleiche Richtung weisen die Ergebnisse der weltweit ersten Diabetespräventionsstudie der Da-Qing-Studie (3) mit Start im Jahr 1986. Eingeschlossen waren 577 Erwachsene mit einer gestörten Nüchternglukose. Nach 6 Jahren konnten die chinesischen Wissenschaftler feststellen, dass das Diabetesrisiko in der Diätgruppe um 31 %, in der Bewegungsgruppe um 46 % und in der kombinierten Behandlungsgruppe um 42 % gegenüber der Kontrollgruppe reduziert war. Die Conclusio aus diesen und anderen Studien ist klar: Diabetes ist nicht länger eine Einbahnstraße und sollte so früh wie möglich mit lebensstilverändernden Maßnahmen behandelt werden.

Demgegenüber steht, dass das Disease-Management-Programm (DMP) mit Schulungsmaßnahmen nur Patienten offensteht, die manifest am Diabetes erkrankt sind. Allerdings spielt die Gewichtsoptimierung in der deutschen Diabetestherapie noch keine große Rolle. Im DMP wird zwar das Gewicht abgefragt, es existieren jedoch keine Ziele, dieses zu senken, und es gilt auch nicht als Qualitätsmerkmal einer gelungenen Diabetestherapie.

Auch in den Diabetesschulungen beschränkt sich die Ernährungstherapie außer in den MEDIAS-Schulungen auf die BE-Berechnung. Von einer rechtzeitigen Etikettierung eines Prädiabetes ganz zu schweigen. In diesem Stadium wäre die Remission beziehungsweise die Vermeidung eines Diabetes – möglicherweise lebenslang – am effektivsten. Doch Patienten mit metabolischem Syndrom erhalten nach den DMP-Regularien weder Aufnahme noch Schulungsangebote.

Dabei ist der Zeitpunkt der Ernährungstherapie für den Erfolg neben der maximal erreichten Gewichtsreduktion der entscheidende Erfolgsfaktor. In der „Incidence of remission in adults with typ 2 Diabetes: the diabetes aging study“ (4) wurde nachgewiesen, dass die Remissionswahrscheinlichkeit mit der Diabetesdauer korreliert: Im Vergleich zu bariatrischen Operationen, die eine Remissionswahrscheinlichkeit bis 60 % aufweisen (5), erreichten in den Auswertungen der Daten der amerikanischen Versicherung Kaiser Permanente Northern California (4) mit 122 761 Menschen normalerweise nur 0,4 % eine Remission bei einer Diabetesdauer von über 2 Jahren. Bestand der Diabetes jedoch kürzer und war ohne Medikation, ergab sich eine Rate von immerhin 12 %.

Die besten Aussichten auf eine Diabetesheilung hatten demnach Patienten ohne Medikation, mit niedrigem HbA1c im Basisjahr, kurzer Krankheitsdauer, einer effektiven Senkung des Gewichts, ältere Menschen, Afroamerikaner und Angehörige höherer sozialer Schichten. Wohlgemerkt: Dies sind Krankenkassendaten ohne gezieltes Interventionsprogramm.

Individuelle Ernährungstherapie rückt an die erste Stelle

Dieses Wissen findet hierzulande noch zu wenig Anwendung. Gleichzeitig ist Deutschland ein „Insulin-Land“. Im Vergleich zum Nachbarn Österreich ist der Insulinverbrauch pro Kopf doppelt so hoch. In einer noch nicht veröffentlichten Auswertung einer deutschen Krankenkasse waren über 30 % der Typ-2-Diabetiker sogar primär auf Insulin eingestellt worden – also ohne vorherige orale Medikation!

Um Risikopersonen für einen Diabetes Typ 2 eine Option auf ein „downstaging“, also auf eine Remission oder das Absetzen des Insulins, anbieten zu können, hat das medicum Hamburg im Jahr 2000 neben seiner Diabetesschwerpunktpraxis eine Schwerpunktpraxis Ernährungsmedizin gegründet. Allen Typ-2-Diabetikern steht seither neben der klassischen Diabetesbehandlung in der Diabetesabteilung eine Remissionsbehandlung zur Auswahl.

Wer sich dafür entscheidet, erhält eine ausführliche Ernährungsanalyse als Basis für die weiteren Maßnahmen. Diese beinhaltet unter anderem eine mengenmäßige Auswertung aller Nahrungsbestandteile vom Eiweiß bis zu den Spurenelementen mittels der Software Optidiet. Diese Analyse zeigt Schwachstellen und Imbalancen in der Ernährung ebenso wie Motivationen und Häufigkeit der Nahrungsaufnahme. Immerhin ist das „Snacking“ eines der wichtigsten Ursachen von Übergewicht und belastet durch kohlenhydrathaltige Zwischenmahlzeiten die Bauchspeicheldrüse zusätzlich. Die Ergebnisse dieser Auswertung zeigen die Ursachen für Übergewicht und andere ernährungsbedingte Erkrankungen und lassen ein individuelles Vorgehen zu.

Erst Analyse, dann Coaching: Daran schließt sich ein mehrstündiges individuelles Coaching über einen Zeitraum von Wochen an. In dieser Zeit probiert der Patient die vorgeschlagenen Neuerungen. Dabei ist der Schlüssel zum Erfolg, nur die wichtigsten Ernährungsfehler durch neue Verhaltensweisen zu ersetzen, um den Patienten nicht zu überfordern. Es entsteht ein persönlicher Ernährungplan nach den Vorlieben und Gewohnheiten des Patienten.

Das medicum Hamburg geht nach dem 20:80-Prinzip (6) vor. Maximal 20 % der Ernährungsgewohnheiten dürfen angetastet werden, rund 80 % sollen erhalten bleiben. Dadurch haben die Patienten den Eindruck, dass sich eigentlich nur wenig in ihrer Ernährung verändert hat – im Gegensatz zu den weitverbreiteten erfolglosen Diäten. Diese verlangen dem Patienten zu viele radikale Änderungen ab, fördern das Scheitern und den Jo-Jo-Effekt.

Gleichzeitig berichtet die Mehrheit der so behandelten Diabetiker, dass sie sich neben der Gewichtsreduktion auch fitter fühlen – sowohl geistig als auch körperlich. Die Innovation in der Ernährungstherapie liegt also in der Kombination von Analyse der individuellen Fehler und der Art des „change managements“, das sich auf wenige, aber wichtige Maßnahmen beschränkt. Im Schnitt verlieren die Patienten auf diese Weise 5 kg in den ersten beiden Monaten.

Artgerechte Ernährung: gutes Fett und Gemüse

Wenig beachtet, haben zahlreiche Studien der letzten Jahre auch endlich Klarheit über eine artgerechte Ernährung gebracht, die Übergewicht vermeidet und Krankheiten verhindert – eine der wichtigsten Gründe, warum die Ernährungstherapie erfolgreich sein kann. Hervorzuheben ist die PREDIMED-Studie (7), die zu den wenigen Interventionsstudien zur Ernährungstherapie gehört. Hierbei wurden 7 447 Patienten mit Typ-2-Diabetes und 3 oder mehr kardiovaskulären Risikofaktoren 3 Gruppen randomisiert zugeordnet (1:1:1). Bereits nach 4,8 Jahren waren bei den Patienten mit fettreicher Ernährung (entweder 30 g Nüsse pro Tag oder 1 l Olivenöl pro Woche) im Vergleich zu fettarmer Ernährung deutlich weniger Myokardinfarkte, Schlaganfälle oder Todesfälle aufgrund eines kardiovaskulären Ereignisses aufgetreten. Auch das Diabetesrisiko konnte bei der fettreichen Ernährung über den Studienzeitraum um 40 % reduziert werden.

Fazit: Gesunde Fette machen demnach weder adipös noch krank. Im Gegenteil: Fett als Geschmacksträger verzögert die Magenentleerung, trägt zur anhaltenden Sättigung bei und verhindert Snacking.

In die gleiche Richtung weisen auch die Ergebnisse einer Studienübersicht des Dife-Instituts in Potsdam (8): 4 937 Teilnehmern aus 56 Ernährungsstudien mit 9 verschiedenen Kostformen (u. a. Low Fat, Paläo, High-Protein, Low Carb und Mittelmeerdiät) brachten klar einen Sieger hervor: Die mediterrane Ernährung reduzierte die HbA1c-Werte mit 0,47–0,82 % am effektivsten.

Pflanzliches Eiweiß ist gesünder

Neben der Freigabe gesunden Fettes rückt auch die richtige Art und Menge des Eiweißes in den Fokus der modernen Ernährungstherapie: Während ein hoher Konsum tierischen Proteins mit hoher kardiovaskulärer Mortalität assoziiert ist, ist pflanzliches Eiweiß invers assoziiert mit kardiovaskulärer Mortalität und Gesamtmortalität. Dieser Effekt ist unter jenen, die mindestens einen Risikofaktor aufweisen – wie Diabetiker – besonders ausgeprägt. Der Austausch von prozessiertem rotem Fleisch durch pflanzliche Proteine verstärkte den Rückgang der Mortalität noch (9).

Damit rückt der Gemüsekonsum zusammen mit Nüssen und Pilzen in den Vordergrund der Er­näh­rungs­emp­feh­lung­en. In Deutschland dominieren jedoch die Kohlenhydrate in Form von Kartoffeln und Brot. Nach der nationalen Verzehrstudie konsumieren Männer gut 100 g am Tag, Frauen sogar das Doppelte. Dabei ist es offensichtlich, dass bei Diabetes als Kohlenhydratstoffwechselstörung gerade Kohlenhydrate das System überfordern.

Die richtige Eiweißdosierung macht die Wirkung

Nach Vorlieben und Geschmack des Patienten werden im medicum Hamburg in erster Linie die Gemüsemenge und die Eiweißdosierung justiert. Die empfohlene Proteinaufnahme von 1,2 g/kg Körpergewicht sollte auf 2–3 Mahlzeiten verteilt werden. Diese Empfehlung wird hierzulande nicht erreicht. Männer essen zu häufig zu viel Eiweiß auf einmal. Dabei bietet Eiweiß gleich mehrere Vorteile: Es führt zu einer geringeren Auslenkung des Blutzuckers und spart damit das gewichtssteigernde Insulin und entlastet die Bauchspeicheldrüse. Gleichzeitig wird der Durst gesteigert, um den aufgenommenen Stickstoff besser ausscheiden zu können. Auch das sättigt. Außerdem enthält Eiweiß weniger Kalorien als Fett und verbraucht bei seiner Verstoffwechselung mehr Energie.

Der große Pluspunkt des Eiweißes ist jedoch die starke Sättigung. Denn um eine Kalorienrestriktion erfolgreich durchhalten zu können, muss jeglicher Hunger vermieden werden.

Sättigungsfaktor Nummer 2 ist eine ausreichend große Gemüseaufnahme, die durch Magenfüllung satt macht. Da Proteine nur in der Muskulatur gespeichert werden, führt eine eiweißarme Ernährung nach wenigen Tagen zum Muskelabbau. Zur Sättigung sollte jede Mahlzeit etwas Eiweiß und idealerweise zur Magenfüllung auch Gemüse enthalten, um Hungerattacken zu vermeiden. Somit wird die optimale Versorgung des Körpers mit Eiweiß nicht nur zu einem Garanten der Muskelerhaltung, sondern sie führt auch zur Eindämmung des Hungers – gerade bei einer Kalorienrestriktion.

Nur wer sich viel bewegt und intensiv Sport treibt, braucht auch zusätzliche Kohlenhydrate. Immerhin enthält Gemüse ausreichend davon. Kurz: Der Teller sollte zur Hälfte mit Gemüse gefüllt sein und 20–30 g Eiweiß beinhalten. Wenn dann noch Appetit besteht, dürfen zusätzliche Sättigungsbeilagen wie Kartoffeln, Reis oder Nudeln verzehrt werden. Es geht also nicht um Low Carb oder Low Fat, die sich in Studien immer wieder Kopf-an-Kopf-Rennen bieten, sondern um die bedarfsgerechte Versorgung des Körpers – je nach Lebensweise.

Studienleiter Christopher Gardner von der Dietfits-Study (10), in der Low Carb und Low Fat mit einem Unentschieden verglichen wurden, zog folgendes Fazit: „In beiden Armen hörten wir von den Probanden, die das meiste Gewicht verloren hatten, dass wir ihnen geholfen hatten, ihre Beziehung zum Essen zu verändern, und dass sie jetzt mehr darüber nachdenken, was sie essen.“

Und genau das muss ein Ernährungscoaching liefern – zusammen mit neuen Zubereitungsformen und Ideen zu neuem Verhalten. Begrenzte Umprogrammierung beim Essen ist nötig und möglich, wenn es vom Patienten als erstrebenswert, sinnvoll und durchführbar erkannt wird. Der „mere-exposure-effect“ führt dann dazu, dass nach Monaten neue Verhaltensweisen ins feste Repertoire übernommen werden: Wir essen das gern, was wir essen. Dieser Effekt ist ein ernährungspsychologisches System zur Anpassung an den jeweiligen Lebensraum.

Prinzipiell sollten nur die Bereiche durch Nahrungsalternativen verändert werden, die den größten Effekt versprechen. Das allerdings nur, wenn der Patient einer Veränderung zustimmt. Sonst verpuffen alle Maßnahmen mit einem erneuten Gewichtsanstieg.

Diabetesmedikation nach Effekt auf Gewicht auswählen

Medikamentös bekommen die Heilungs- oder Downgrading-Versuche beim Diabetes Typ 2 ebenfalls Rückenwind: Gewichtsneutrale Antidiabetika wie Gliptine können mit gewichtssenkenden Präparaten wie Metformin, Gliflozinen und Inkretinmimetika kombiniert werden.

Das Inkretinmimetikum Liraglutid wurde auch zur Adipositastherapie zugelassen. Es kann helfen, pro Jahr fast 8 kg an Gewicht zu verlieren. Damit kann die Ernährungsumstellung auch medikamentös flankiert werden.

Für insulinpflichtige Diabetiker standen die Chancen noch nie so gut, auf das Spritzen zu verzichten. Bei gleichzeitigem Einsatz einer gezielten Ernährungstherapie zur Gewichtsreduktion wird Insulin dann immer häufiger überflüssig. „Einmal Insulin, immer Insulin“ gilt damit nicht mehr.

Viele Patienten mit einer intensivierten Insulintherapie werden es bereits als erleichternd empfinden, wenn nur noch ein Basalinsulin notwendig ist. Die Blutzuckersenkung am Tag kann dann mit Gliptin, Glifloxin und Glutiden erzielt werden. Ihr Einsatz spart im Gegensatz zum gewichtssteigerndem Bolusinsulin viele Kilos.

Mittlerweile nehmen auch Typ-1-Diabetiker dieses Behandlungsangebot war – zur Gewichtsreduktion oder mit dem Ziel der Glättung des Blutzuckerverlaufs.

Interdisziplinarität: Schlüssel zum Erfolg komplexer Erkrankungen

Nach und nach wurde das Behandlungsangebot im medicum Hamburg um zahlreiche angrenzende Fachbereiche erweitert – wie Parodontologie, Kardiologie, Augenheilkunde, Hausarztmedizin, Geriatrie und zuletzt die Psychotherapie. In Zusammenarbeit mit 5 Psychologen können Essstörungen behandelt werden oder Trainings zum achtsamen Essen angeboten werden. Hier geht es auch um die Motivationserforschung: Warum wird gegessen? Emotionale Gründe können dem Patienten deutlich gemacht und Verhaltenssüchte umprogrammiert werden.

Die interdisziplinäre Betreuung aus einer Hand ist enorm wichtig, da gewichtssteigernde Medikationen wie Betablocker, Insulin, Psychopharmaka, Sulfonylharnstoffe unbedingt vermieden werden müssen, um den Erfolg nicht zu gefährden.

Ein Screening für Adipositasursachen oder Begleiterkrankungen wie Schlafapnoe, hormonelle Störungen, Parodontitis gehört auch zum Programm. Schwierige Fälle werden in Teamkonferenzen mit den beteiligten Fachgruppen erörtert, um alternative Lösungsansätze zu beraten. Mittlerweile wurden rund 70 verschiedene Indikationen für eine ernährungstherapeutische Intervention entwickelt. Daneben gehört auch die Vorbereitung und Nachsorge von bariatrischen Operationen zum Angebot ebenso wie das vom Bund Deutscher Ernährungsmediziner (BDEM) entwickelte interdisziplinäre Gruppenschulungsprogramm Doc Weight – bei schwer Übergewichtigen mit sportpädagogischer, ernährungsmedizinischer und psychologischer Betreuung. Dauer: 1 Jahr.

Mittlerweile gibt es in Deutschland eine Zertifizierung für Schwerpunktpraxen Ernährungsmedizin durch den BDEM. Bundesweit gibt es schon 80 solcher Schwerpunktpraxen, die zunehmend von den Krankenkassen akzeptiert werden. Regional gibt es schon Einzelvereinbarungen. Die Erkenntnis, dass rund 80 % der Erkrankungen und 40 % der Tumoren verhaltensbedingt sind, führt zu einem Umdenken der Kostenträger und der Ärzteschaft, die auf dem Ärztetag 2018 den Weg für einen Ernährungsmediziner, der in der WBO verankert werden soll, freigemacht hat.

Doch noch fehlt im System die notwendige Honorierung. Schlechte Aussichten also für die Diabetesheilung? Immerhin kann einem Patienten mit frisch manifestiertem Diabetes berechtigte Hoffnung auf eine finanzielle Unterstützung seiner Remission gemacht werden. Die notwendige Ernährungsanalyse und Therapie muss zu einem erheblichen Anteil selbst bezahlt werden.

Das Coaching muss über eine zertifizierte Oecotrophologin oder Diätassistentin bei den Kassen beantragt werden – als präventive Maßnahme über den § 20 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V); bei chronischen Leiden – wie Fettstoffwechselstörung oder Diabetes – ist es § 43 SGB V. Der Zuschuss ist unterschiedlich und liegt zwischen 0 und 100 %.

Weder wird eine eventuelle Formuladiät von den Krankenkassen übernommen noch die in Leitlinien geforderte ärztliche Betreuung dafür. Die ernährungsmedizinische Kompetenz muss als IGEL extra bezahlt werden, wenn sie nicht im Rahmen der Diabetesbehandlung erfolgt.

Fazit

  • Die interdisziplinäre Betreuung durch angrenzende Fachbereiche der Diabetologie vermindert im medicum Hamburg den Aufwand der Patienten und verbessert die Betreuung.
  • Besonders im Bereich der Ernährungstherapie bedeuten die neuen Evidenzen einen Paradigmenwechsel und eine wesentlich effektivere Therapie – insbesondere im Hinblick auf eine Diabetesremission und das Vermeiden der in Deutschland immer noch dominanten gewichtssteigernden Insulintherapie.
  • Vorraussetzung für die erfolgreiche Ernährungstherapie ist die strikte Invidualität und die Zusammenarbeit mit Ernährungsmedizinern, Ernährungstherapeuten und Psychologen.
  • Die Remissionstherapie sollte jedem Typ-2-Diabetiker angeboten werden.
  • Die Konzeption des medicum Hamburg könnte als Blaupause für die Weiterentwicklung der deutschen Diabetesschwerpunktpraxen dienen.

DOI: 10.3238/PersDia.2019.05.17.07

Dr. med. Matthias Riedl

medicum Hamburg, Zentrum für Diabetologie,

Ernährungsmedizin und angrenzende Fachbereiche.

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2019

1.
Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al.: Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018; 391 (10120): 541–51 CrossRef
2.
Taylor R: Type 2 diabetes: etiology and reversibility. Diabetes Care 2013; 36 (4): 1047–55 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Pan XR, Li GW, Hu YH, et al.: Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20 (4): 537–44 CrossRef MEDLINE
4.
Karter AJ, Nundy S, Parker MM, Moffet HH, Huang ES: Incidence of remission in adults with type 2 diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care 2014; 37 (12): 3188–95 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Arterburn D, Bogart A, Coleman KJ, et al.: Comparative effectiveness of bariatric surgery vs. nonsurgical treatment of type 2 diabetes among severely obese adults. Obes Res Clin Pract 2013; 7 (4): e258–68 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.
Riedl M: Abnehmen nach dem 20:80-Prinzip. München: GU-Verlag 2017.
7.
Estruch R, Martínez-González MA, Corella D, et al.: Effect of a high-fat Mediterranean diet on bodyweight and waist circumference: a prespecified secondary outcomes analysis of the PREDIMED randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4 (8): 666–76 CrossRef
8.
Schwingshackl L, Chaimani A, Hoffmann G, Schwedhelm C, Boeing H: A network meta-analysis on the comparative efficacy of different dietary approaches on glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Eur J Epidemiol 2018; 33 (2): 157–70 CrossRef MEDLINEPubMed Central
9.
Song M, Fung TT, Hu FB, Willett WC, Longo VD, Chan AT, Giovannucci EL: Association of Animal and Plant Protein Intake With All-Cause and Cause-Specific Mortality. JAMA Intern Med 2016; 176 (10): 1453–63 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.
Gardner CD, Trepanowski JF, Del Gobbo LC, et al.: Effect of Low-Fat vs Low-Carbohydrate Diet on 12-Month Weight Loss in Overweight Adults and the Association With Genotype Pattern or Insulin Secretion: The DIETFITS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018; 319 (7): 667–79 CrossRef MEDLINE PubMed Central
1.Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al.: Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018; 391 (10120): 541–51 CrossRef
2.Taylor R: Type 2 diabetes: etiology and reversibility. Diabetes Care 2013; 36 (4): 1047–55 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Pan XR, Li GW, Hu YH, et al.: Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20 (4): 537–44 CrossRef MEDLINE
4.Karter AJ, Nundy S, Parker MM, Moffet HH, Huang ES: Incidence of remission in adults with type 2 diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care 2014; 37 (12): 3188–95 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.Arterburn D, Bogart A, Coleman KJ, et al.: Comparative effectiveness of bariatric surgery vs. nonsurgical treatment of type 2 diabetes among severely obese adults. Obes Res Clin Pract 2013; 7 (4): e258–68 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.Riedl M: Abnehmen nach dem 20:80-Prinzip. München: GU-Verlag 2017.
7.Estruch R, Martínez-González MA, Corella D, et al.: Effect of a high-fat Mediterranean diet on bodyweight and waist circumference: a prespecified secondary outcomes analysis of the PREDIMED randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4 (8): 666–76 CrossRef
8.Schwingshackl L, Chaimani A, Hoffmann G, Schwedhelm C, Boeing H: A network meta-analysis on the comparative efficacy of different dietary approaches on glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Eur J Epidemiol 2018; 33 (2): 157–70 CrossRef MEDLINEPubMed Central
9.Song M, Fung TT, Hu FB, Willett WC, Longo VD, Chan AT, Giovannucci EL: Association of Animal and Plant Protein Intake With All-Cause and Cause-Specific Mortality. JAMA Intern Med 2016; 176 (10): 1453–63 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.Gardner CD, Trepanowski JF, Del Gobbo LC, et al.: Effect of Low-Fat vs Low-Carbohydrate Diet on 12-Month Weight Loss in Overweight Adults and the Association With Genotype Pattern or Insulin Secretion: The DIETFITS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018; 319 (7): 667–79 CrossRef MEDLINE PubMed Central

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema