ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenDiabetologie 1/2019Diabetes und Wechseljahre: Den Umbruch meistern

Supplement: Perspektiven der Diabetologie

Diabetes und Wechseljahre: Den Umbruch meistern

Dtsch Arztebl 2019; 116(20): [26]; DOI: 10.3238/PersDia.2019.05.17.08

Schumm-Draeger, Petra-Maria

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Die hormonelle Umstellung in der Menopause hat ausgeprägte Auswirkungen auf die Kontrolle des Glukosestoffwechsels und auf die Manifestation von diabetesassoziierten Folgeerkrankungen. Diabetikerinnen benötigen in dieser Lebensphase individuelle Beratung.

Foto: KatarzynaBialasiewicz-iStockphoto
Foto: KatarzynaBialasiewicz-iStockphoto

Circa 7,5 Millionen Menschen in Deutschland haben einen Diabetes mellitus (Typ-1-Diabetes circa 5 %; Typ-2-Diabetes circa 95 %, Angaben der International Diabetes Federation IDF 2017). Darüber hinaus ist für den Typ-2-Diabetes mit einer Dunkelziffer von mindestens 2 Millionen Menschen auszugehen. Während Männer etwas häufiger an Typ-2-Diabetes erkranken mit einem Altersgipfel zwischen 80 und 85 Jahren (Männer 34 %, Frauen 32 %), haben Frauen in der Regel bis zum Eintritt der Menopause einen gewissen Schutz, da sie bis zu diesem Zeitpunkt weniger eine viszerale Adipositas entwickeln.

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Allerdings ist mit zunehmender Prävalenz der Adipositas (in Deutschland haben 70 % der Männer und 50 % der Frauen deutliches Übergewicht) auch bei Frauen im jüngeren prämenopausalen Alter immer häufiger eine viszerale Adipositas vorhanden, mit entsprechend höherer Risikokonstellation für die Entwicklung von Insulinresistenz und Typ-2-Diabetes.

In diesem Zusammenhang erscheint Folgendes von großer Bedeutung: Wie verschiedene Analysen und Studiendaten belegen, haben Frauen mit manifestem Typ-2-Diabetes und einer beziehungsweise mehreren Krankheitsmanifestationen eines metabolischen Syndroms (wie z. B. Adipositas, arterielle Hypertonie oder Fettstoffwechselstörungen) ein deutlich erhöhtes, vor allem kardiovaskuläres Risikoprofil. Im Vergleich zu Frauen ohne Diabetes besteht ein 3-fach erhöhtes Sterberisiko (Männer mit Typ-2-Diabetes haben ein 2,3-fach erhöhtes Sterberisiko im Vergleich zu nicht diabetischen Männern). Dies gilt für Frauen mit manifestem Typ-2-Diabetes vor sowie in und nach der menopausalen Umstellung.

In Kenntnis der stetig steigenden Diabetesprävalenz in Deutschland sowie der eindeutig höheren Gesamtrisikokonstellation für Frauen mit Diabetes mellitus ist es umso wichtiger, eine frühzeitige Diagnose sowie eine effektive und risikoorientierte individualisierte Diabetestherapie gerade bei Frauen zum Einsatz zu bringen, unter Nutzung moderner antidiabetischer Medikation (16).

Herausforderung der menopausalen Umstellung bei Frauen mit Diabetes

Deutlich mehr als für Nichtdiabetespatientinnen ist für Frauen mit Diabetes das Klimakterium eine Phase des massiven Umbruchs: Eine ausgeprägtere Neigung zur Gewichtszunahme, vor allem Vermehrung des viszeralen Fettes, kombiniert mit hormonellen Schwankungen, macht eine stabile, normnahe Blutzuckereinstellung äußerst schwierig. Die als Folge der absinkenden Östrogenwerte vor allem kardiovaskuläre Risikokonstellation wird durch diesen Umstand jedoch ungünstig gesteigert, und es macht eine ganz besondere und individuelle Beratung der betroffenen Frauen mit Diabetes mellitus in dieser Lebensphase notwendig.

Häufig setzt die menopausale Umstellung bei Frauen früher ein, da wahrscheinlich durch diabetesassoziierte vaskuläre Veränderungen ein beschleunigter Alterungsprozess der Ovarien eintritt, was sowohl für Frauen mit Typ-1- als auch Typ-2-Diabetes beschrieben ist.

Dabei hat die hormonelle Umstellung in der Menopause ausgeprägte Auswirkungen auf die Kontrolle des Glukosestoffwechsels und nicht zuletzt auf die Manifestation von diabetesassoziierten Folgeerkrankungen. Dies liegt darin begründet, dass erhöhte Östrogenspiegel die Insulinempfindlichkeit verbessern, hingegen höhere Gelbkörperhormon-/Progesteronspiegel die Insulinresistenz verstärken. Somit führen sowohl Abfall als auch zeitweise sprunghafte Anstiege der weiblichen Hormone (insbesondere der Östrogene) zu Schwankungen der Insulinempfindlichkeit, die sich als Hypo- oder Hyperglykämie manifestieren.

Menopausale Beschwerden mit Hitzewallungen, Schlafstörungen und weiteren, die gesamte Kondition beeinträchtigenden Folgen stellen zudem eine Stresssituation dar, die über eine vermehrte Ausschüttung der Stresshormone die Insulinresistenz und damit hohe Blutzuckerwerte begünstigt.

Diese Auswirkungen der menopausalen Umstellung sind bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes zwar ähnlich, allerdings bei einer intensivierten Insulintherapie oder kontinuierlichen Insulininfusion mit Insulinpumpentherapie bei Frauen mit Typ-1-Diabetes deutlich stärker in ihrer Ausprägung mit Blick auf Blutzuckerschwankungen. Das Risiko für zu niedrige beziehungsweise zu hohe Blutzuckerwerte ist erheblich größer, und es ist notwendig, deutlich mehr engmaschige Blutzuckerselbstkontrollen beziehungsweise kontinuierliche Blutzuckermessung durchzuführen, um die Insulintherapie sorgfältig an die aktuelle Situation der menopausalen Umstellung mit den entsprechenden Hormonschwankungen anpassen zu können.

Da die menopausale Umstellung zwischen 3 und 10 Jahren andauern kann, handelt es sich in jedem Fall um einen relevant langen Zeitraum. Eine sehr disziplinierte engmaschige Kontrolle der Blutzuckerwerte ist bei Frauen sowohl mit Typ-1- als auch Typ-2-Diabetes notwendig, mit dem Ziel einer normnahen, guten Blutzuckereinstellung gerade in dieser Lebensphase. Nur so kann akuten sowie mittel- und langfristigen Komplikationen und diabetesassoziierten Folgeerkrankungen, vor allem kardiovaskulären Komplikationen, vorgebeugt beziehungsweise entgegengetreten werden.

Dabei ändern sich die Behandlungsziele des Diabetes nicht, die weiterhin individuell definiert sowohl vor, während als auch nach der Menopause in der Regel eine möglichst normnahe Blutzuckereinstellung mit den entsprechenden Blutzuckerprofilen und normnahen HbA1c-Werten (zumindest unter 7 % HbA1c) erreichen sollten. Eine Lockerung der Therapieziele in der menopausalen Umstellung ist nicht angezeigt.

Durchaus problematisch ist es, dass in der Phase der menopausalen Umstellung häufig eine Gewichtszunahme gerade bei Frauen mit Diabetes mellitus zu verzeichnen ist. Dabei ist zu bedenken, dass mit zunehmendem Lebensalter, ab 40–45 Jahre und mehr, durchaus eine geringere Kalorienzufuhr bei gleichzeitig regelmäßiger körperlicher Aktivität notwendig ist, um das Körpergewicht nicht steigen zu lassen. Dies ist nicht nur von der Umstellung der weiblichen Hormone in der Menopause abhängig, sondern korreliert direkt mit dem Lebensalter. Der Kalorienbedarf wird mit steigendem Lebensalter geringer, etwa ab dem 40. Lebensjahr beginnend. Wird diesem Umstand keine Beachtung geschenkt, kommt es bei allen Frauen, auch ohne Diabetes, zum Gewichtsanstieg, insbesondere wenn eine körperliche Aktivität zusätzlich fehlt und ungesunde, zu kalorienreiche Ernährung bevorzugt wird. Eine individuelle Ernährungsanalyse bei Frauen mit Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 ist im Rahmen der Diabetesschulung von großer Bedeutung, um individuell und abhängig vom jeweiligen Tages- und Arbeitsablauf eine optimale Beratung zu garantieren, die eine relevante Gewichtskontrolle bei optimaler Kontrolle der Blutzuckerwerte möglich macht.

Zudem ist zu beachten, dass eine „Über-Insulinisierung“ immer vermieden wird bei Frauen mit Typ-1-Diabetes und im Fall einer Insulintherapie auch bei Frauen mit Typ-2-Diabetes. Die ausgeprägten Blutzuckerschwankungen in der menopausalen Umstellung erhöhen die Gefahr für eine zu hohe Tagesdosis an Insulin und damit für eine nachfolgende unverhältnismäßig ausgeprägte Gewichtszunahme.

Nach der menopausalen Umstellung steigt das kardiovaskuläre Risiko auch bei Frauen ohne Diabetes deutlich an, wie die steigende Herzinfarktrate ausweist. Wie bereits einleitend dargestellt, haben Frauen mit manifestem Diabetes ohnehin eine erhöhte, vor allem kardiovaskuläre Risikokonstellation, vor allem wenn zusätzliche kardiovaskuläre Risikofaktoren bestehen. Mit der hormonellen Umstellung in der Menopause geht der natürliche Schutz vor kardiovaskulären Komplikationen, insbesondere Myokardinfarkten, verloren. Diese Problematik wird durch Manifestation von Übergewicht beziehungsweise Adipositas verstärkt, die in der menopausalen Umstellung als bauchbetonte viszerale Adipositas für das kardiovaskuläre Risikoprofil besonders ungünstig ist. Somit ist eine gute Kontrolle des Körpergewichts bei gleichzeitig optimaler Blutzuckereinstellung insbesondere in und nach der menopausalen Umstellung bei Frauen mit Diabetes mellitus von größter Bedeutung.

Die häufig gestellte Frage, ob Frauen mit Diabetes mellitus eine Hormonersatztherapie in der Menopause erhalten sollten, kann nur individuell beantwortet werden.

In enger Absprache mit der betreuenden gynäkologischen Expertin oder dem Experten muss in Abhängigkeit von dem jeweiligen Risikoprofil der betroffenen Patientin und der Ausprägung ihrer menopausalen Beschwerden entschieden werden, ob und wenn ja, welche Hormonersatztherapie jeweils geeignet ist. Immer sollte mit der niedrigstmöglichen, aber noch menopausale Beschwerden beseitigenden, effektiven Dosis der Hormonersatztherapie gearbeitet werden (wie z. B. transdermale Produkte der Östrogensubstitution in Form von Gel oder Pflaster), kombiniert mit niedrig dosierter Progesterongabe. Wurde der Uterus im Rahmen einer Hysterektomie entfernt, kann eine reine Östrogensubstitutionstherapie transdermal erfolgen (7).

Bei Kontraindikationen der Hormonersatztherapie ist in der Regel zumindest eine lokale Anwendung östrogenhaltiger Salben im Genitalbereich zur Vermeidung trockener Schleimhäute und zur Prävention von Infektionen empfehlenswert.

Das kardiovaskuläre Risikoprofil wird durch eine adäquate Hormonersatztherapie weder erhöht noch nachweislich reduziert. Entscheidend ist die optimale Kontrolle sowohl der Blutzuckereinstellung als auch aller weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren bei möglichst optimaler Gewichtsentwicklung. Die Hormonersatztherapie begünstigt eine bessere Blutzuckerstabilisierung.

Prävention der Typ-2-Entwicklung in der Menopause

Bei Frauen mit einer erhöhten genetisch bedingten Risikokonstellation für die Manifestation eines Typ-2-Diabetes, die bei Eintritt der menopausalen Umstellung bisher noch keinen manifesten Diabetes aufweisen, ist es von besonderer Bedeutung, eine Diabetesmanifestation in der Menopause soweit als möglich zu reduzieren. Dazu zählen selbstverständlich die gesunde Lebensführung mit Blick auf Ernährung und Bewegung sowie der Erhalt eines normalen Körpergewichts. Darüber hinaus ist offensichtlich eine angepasste Hormonersatztherapie dazu geeignet, das Risiko für eine Diabetesmanifestation deutlich zu vermindern (8). Darüber hinaus zeigt die Datenlage, dass je später der Eintritt in die menopausale Umstellung geschieht, desto geringer das Risiko für eine Diabetesmanifestation ist (9). In die Beratung und Therapieführung von Frauen in der Menopause mit einer genetischen Disposition für Typ-2-Diabetes sollten diese Informationen miteinbezogen werden, insbesondere der Hinweis auf die gesunde Lebensführung als auch der eher großzügige Einsatz einer Hormonersatztherapie, wenn ansonsten keine Kontraindikationen dafür bestehen.

Fazit

  • Mit einer möglichst gesunden Lebensführung unter Erhaltung eines normalen Körpergewichts (gesunde Ernährung, regelmäßige körperliche Aktivität, Ausgleichssport, Entspannungsübungen wie Yoga, autogenes Training usw.) können menopausale Beschwerden reduziert beziehungsweise die Stresssituationen durch die menopausale Umstellung gerade auch für Frauen mit Diabetes mellitus stabilisiert werden.
  • Eine sehr gute Blutzuckerkontrolle ist neben der Kontrolle aller weiteren Risikofaktoren entscheidend für das akute wie langfristige Outcome.
  • Nicht zuletzt stellt eine gute glykämische Kontrolle auch die beste Vorbeugung gegenüber akuten urogenitalen Infektionen dar und erhält die Harnkontinenz.
  • Bei Frauen mit bereits manifester Diabetes-mellitus-Typ-2-Erkrankung in der Menopause sollten vorzugsweise innovative antidiabetische Medikamente eingesetzt werden, die ohne Hypoglykämierisiko eine Gewichtszunahme vermeiden helfen beziehungsweise eine Gewichtsreduktion unterstützen können, bei gleichzeitig optimaler Lebensführung (über Metformin hinaus inkretinbasierte Therapieformen und SGLT2-Inhibitoren). Dies schlägt der Konsensus-Report der Amerikanischen und Europäischen Diabetesgesellschaft von 2018 für die optimale Therapieführung des Diabetes mellitus Typ 2 vor, und dies gilt in besonderem Maße für Frauen mit Diabetes mellitus Typ 2 in der Lebensphase der Menopause.
  • Von besonderer Bedeutung ist eine grundsätzlich positive Einstellung gegenüber der neuen Lebenssituation mit menopausaler Umstellung, die keine Erkrankung ist, sondern eine normale Entwicklung, wie es auch Pubertät und Schwangerschaft sind. Bei positiver Grundhaltung und mit den genannten allgemeinen sowie diabetesspezifischen Maßnahmen ist die Phase der Menopause und Postmenopause gerade auch für Frauen mit Diabetes besser beziehungsweise sehr gut zu bewältigen.

DOI: 10.3238/PersDia.2019.05.17.08

Prof. Dr. med. Petra-Maria Schumm-Draeger

Fachärztin für Innere Medizin, Endokrinologie, Diabetologie

Ärztliche Direktorin München Medizin GmbH

Interessenkonflikt: Die Autorin erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2019

1.
Deutsche Diabetes Gesellschaft: Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2019. https://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellungnahmen/Gesundheitspolitik/20181114gesundheitsbericht_2019.pdf (last accessed on 2 May 2019).
2.
European Association for the Study of Diabetes. https://www.easd.org
3.
American Diabetes Association. www.diabetes.org
4.
Robert Koch-Institut. https://www.rki.de
5.
Deutsche Diabetes Gesellschaft: Evidenzbasierte Leitlinien. https://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/leitlinien/evidenzbasierte-leitlinien.html (last accessed on 2 May 2019).
6.
Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al.: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2018; 61 (12): 2461–98 CrossRef MEDLINE
7.
Slopien R, Wender-Ozegowska E, Rogowicz-Frontczak A, et al.: Menopause and diabetes: EMAS clinical guide. Maturitas 2018; 117: 6–10 CrossRef MEDLINE
8.
Mauvais-Jarvis F, Manson JE, Stevenson JC, Fonseca VA: Menopausal Hormone Therapy and Type 2 Diabetes Prevention: Evidence, Mechanisms, and Clinical Implications. Endocr Rev 2017; 38 (3): 173–88 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.
Guo C, Li Q, Tian G, et al.: Association of age at menopause and type 2 diabetes: A systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Prim Care Diabetes 2019. Doi: 10.1016/j.pcd.2019.02.001 CrossRef MEDLINE
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